病历书写规范PPT课件.ppt

住院病历书写规范及评价标准 医务部 侵权责任法的颁布实施对病历书写提出了更高的要求医疗事故鉴定 司法鉴定病历具备的法律效应亦进一步加强 住院病历质量评价标准 存在问题 病历中常见出现书写错误时 先涂改 后划二横线 原有的书写不清晰 修改后 修改人未签字 未注明修改时间 字迹不工整 潦草 辨认不容易 未按规定标注页码 常见错误 车祸致全身多处外伤1小时腰部外伤疼痛活动受限三小时右上腹胀痛阵发性发作十一小时外伤致左上腹疼痛27小时腰痛发作五小时肛周疼痛 红肿半月右中指外伤出血疼痛半小时余 常见错误 主诉不能导致第一诊断 主诉与现病史的描述 时间和内容 不相符 主诉用诊断名词 特殊情况外 一般项目填写不完整 举例 主诉 腹痛三天现病史 患者三天前高脂饮食后出现腹部钝痛 以左上腹为重 阵发性加剧 伴恶心 腹胀 排气少 无明显发热与恶寒 大便尚可 在XXX卫生院做B超诊断为 胆囊炎 给予抗炎 头孢噻肟钠 及对症治疗 效果不佳 并出现发热 腹痛加重 今来我院求治 门诊以 腹痛待查 收入院 病程中患者神志清楚 精神纳食较差 小便量可 色淡黄 常见问题 现病史未体现 五要素 尤其是关键的诊疗经过 再者是患者的一般状况未描述 现病史与主诉的描述不相符 主要体现在 病程时间不相符症状描述不相符两种或两种以上疾病同时发病 没有分段记录 规定 现病史必须围绕主诉进行描述 体现 五要素 现病史描述结束时 将一般状况提头书写 规定 围绕现病史描述体格检查 体格检查要系统 条理化除原有的要求写专科检查的科室外 医院的重点专科 肝病专科 心血管专科 脑病专科 骨伤科必须进行 专科检查 一项的书写 常见问题 与现病史和既往史有关的鉴别阴性体格检查遗漏 如 描述神志异常 却无瞳孔的检查情况描述有中风病史 却无四肢肌力的检查情况女性患者描述有下腹痛及附件炎的表现 却无妇科检查 体格检查内容过于简单 对阳性结果的描述不系统 不规范体检描述 皮肤 巩膜无黄染 浅表淋巴结肿大 HR87次 分 心肺未闻及异常 腹软 上腹部可见一包块 腹水征阳性 双下肢压陷性浮肿 各生理反射存在 病理反射未引出 正确描述 皮肤 巩膜无黄染 浅表淋巴结肿大 双肺呼吸音清晰 未闻干湿罗音 HR87次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻杂音 腹软 剑突下可见一包块 拳头大小 质地硬 无压痛 表面光滑无溃烂 活动度好 腹水征阳性 双下肢压陷性浮肿 各生理反射存在 病理反射未引出 常见问题 入院前对诊断有支持的特异性的辅助检查结果未书写 导致院前或入院后的诊断依据不充分 中西医诊断不规范 尤其是中医诊断及证侯分型不规范出院诊断与入院诊断不相符时 未进行补充和更正诊断 首次病程记录格式 首次病程记录记录时间 xx年xx月xx日xx时xx分患者基本信息及主诉病例特征 1 与本次疾病相关的既往病史2 现症状 3 体检 阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 4 辅检资料 中医辨病辩证依据 中医鉴别诊断 拟鉴别诊断思路西医诊断依据 西医鉴别诊断 拟鉴别诊断思路 诊断明确的可不用书写 中医诊断 西医诊断 诊疗计划 医师签名 案例 首次病程记录2010年2月15日16时20分患者xxx 男 62岁 因 阵发性心前区闷痛不适5年 加重4小时 于2010年2月15日16时20分门诊以 真心痛 收住院 病例特征 1 既往有高血压病史10年余 长期口服药物 具体不详 治疗 2 现症状 于4小时前晚饭后突然心前区剧烈疼痛 并向左肩部放射 伴呼吸困难 大汗淋漓 恶心呕吐 无发热 腹痛 腹泻 舌下含服消心痛 速效救心丸等药症状无缓解 3 体检 P96次 minR34次 minBP70 50mmHg 神清 端坐体位 面部大汗 口唇发绀 肝颈静脉回流征阳性 双肺呼吸运动增强 叩呈清音 并可闻及中 小水泡音及散在哮鸣音 心界稍向左扩大 心率100次 分 律不齐 心尖第一心音减弱 各瓣膜区未闻及杂音 腹平软 无压痛 舌暗红 苔薄白 脉代 4 辅检资料 心电图 急性广泛前壁心肌梗死 中医辨病辩证依据 患者以 心前区剧烈疼痛 并向左肩部放射 为主症 伴有大汗淋漓 口唇发绀 结合舌脉诸症诊断为 真心痛 患者因年老体虚 心气亏虚 行血无力 致心血瘀阻而发本病 心血瘀阻 心阳暴脱 故有大汗淋漓 舌质暗 脉代亦为血瘀之象 中医鉴别诊断 本病应与痹症相鉴别西医诊断依据 1 患者XXX 男 62岁 既往有长期高血压病史 2 阵发性心前区闷痛不适5年 于4小时前突然心前区剧烈疼痛 并向左肩部放射 伴呼吸困难 大汗淋漓 恶心呕吐 3 体检 R34次 minBP70 50mmHg 肝颈静脉回流征阳性 双肺可闻及中 小水泡音及散在哮鸣音 心界稍向左扩大 4 辅检资料 心电图 急性广泛前壁心肌梗死 西医鉴别诊断 目前还应与胆囊结石 急性胰腺炎 胃穿孔相鉴别 中医诊断 真心痛气虚血瘀西医诊断 1 急性前壁心肌梗塞 广泛性 2 急性左心功能不全3 心源性休克 诊疗计划 1 内科护理常规 特护 告病危 绝对卧床 低流量持续吸氧 心电监护 2 完善相关辅检 心肌酶谱 血生化 3 扩容 低分子右旋糖酐 营养心肌 能量合剂 4 密切观察患者生命体征 血压 脉搏 呼吸 心律 率 随症调整用药 医师签名 xxx 举例2 首次病程记录2010年10月3日10时30分患者王志军 男 42岁 因 间断乏力5年 黄疸一周 于2010年10月3日10时30分由门诊以 黄疸 收入院 病例特征1 患者有慢性乙型肝炎5年 未作系统诊治 2 此次以黄疸为主要症状 伴纳差 腹胀 恶心 乏力 3 体格检查 T36 5P72次 分R18次 分BP120 75mmHg精神差 皮肤巩膜黄染 颈胸部可见2枚蜘蛛痣 腹软 肝脾肋下未触及 腹水征阴性 4 辅助检查 肝功能 TBIL171umoL LALT485U L HBsAg阳性中医辨病依据 中医鉴别诊断 西医诊断依据 1 患者有慢性乙型肝炎病史5年 2 以黄疸为主症 伴随明显消化道症状 3 皮肤巩膜黄染 可见蜘蛛痣4 肝功能严重异常 西医鉴别诊断 应该排除甲型 戊型 丙型等肝炎病毒的重叠感染中医诊断 西医诊断 诊疗计划 举例3 病例特征 1 患者因车祸发病1小时2 左膝关节疼痛剧烈 伴随大汗3 查体 TPRBP表情痛苦 左下肢强迫于伸直位 左关节可见皮肤挫伤 肿胀变形 压痛明显 4 X片提示 常见问题 病程记录完成不及时 造成较多的医疗隐患 上级医师查房的次数不够 格式不规范 规定 病程记录按一般文件格式进行记录 即段落首行按 两个字符 收缩 格式 记录时间某某上级 技术职务 医师查房记录 上级医师签名医师签名 副主任医师查房举例 2008年3月12日XXX副主任医师查房纪录需补充的是患者XXX有家族性乙肝病史 其本人以前未进行规范的抗病毒治疗 脾脏轻度肿大 结合其他资料 目前的诊断为 中医 黄疸阳黄 湿热并重 副主任医师查房举例 西医诊断 慢性病毒性肝炎乙型重度诊断依据 1 患者为青年男性患者 既往有乙肝病史2 患者以黄疸进行加重半月入院 伴有明显的消化道症状 查体身目高度黄染 颈部可见散在蜘蛛痣 肝浊音界缩小 脾脏肿大 副主任医师查房举例 3 辅助检查 肝功能总胆红素105umol L ALT1325U L HsBAg阳性鉴别诊断 1 阻塞性黄疸 其胆红素可明显升高 但消化道症状轻微 辅助检查未发现胆道阻塞现象 ALT升高不明显 可排除 2 淤胆性肝炎 其胆红素可明显升高 但消化道症状轻微 ALT升高不明显 但AKP应明显升高 可排除 副主任医师查房举例 需进一步排除的是 是否有合并感染甲肝 戊肝的可能 检查甲肝抗体及戊肝抗体加以排除 要严密注意病情向重症肝炎发展 中医以清热利湿解毒为法 方以甘露消毒丹化裁 西医进一步加大支持治疗 注重改善肝脏微循环 可加用静点肝素 上级医师 XXX医师 XXX 常见问题 对症状 体征等病情变化缺乏分析 对治疗效果缺乏分析 新开医嘱 停用医嘱的依据在病程中无反映 治法 方药变化没随时记录并作出分析中成药没有辩证使用 辅助检查的结果无记录和分析 要求 所有的辅助检查结果都必须在病程中记载 漏掉一项结果扣1分 对异常的结果必须进行原因分析 对一项异常结果未进行分析的扣2分 入院异常的检查结果 出院前应复查 没有进行复查又无特殊原因的 扣3分 有更正 补充诊断时 必须在诊断的当天病程记录中详细地说明原因并列出诊断依据 未进行说明的扣3分 未列出诊断依据的扣3分 普通沟通书的填写要求 宜都市中医院医患沟通书与 患者或委托代理人 沟通记录时间地点参加人员 患者目前基本的病情为 目前的诊断为 可能发生的病情变化及医疗风险 拟行诊疗方案 其它注意事项 患者的要求沟通医师签名沟通患者 或委托代理人 签名 规定 管床医生或病历书写者为主治医生或副主任医生时 病程记录按普通格式书写 签名时写明 副主任医师XXX 即可 例如 张三为主治医师 2008年7月2日患者发热明显好转 精神饮食可 无咳嗽与气喘 主治医师 张三 疑难病例讨论记录的要求 1 疑难病例讨论记录 应由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持 主要是对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录 其 讨论意见 栏简明扼要记录参加讨论人员的具体意见以及主持人小结意见 讨论记录由经治医师书写 主持人审阅并签名 2 疑难病例一般是指入院1周至10天未能确诊的患者 疑难病例讨论是科内及时组织的各级医师参加的讨论 也可邀请科外或者外院的有关专科医师参加 在参加人员姓名及专业技术职务栏要注明医疗机构名称 3 疑难病例讨论内容包括病情分析 诊断意见 进一步检查意见 治疗方案 疗效分析以及预后的评估 4 我院疑难病例讨论记录一律另页书写 疑难病例讨论记录 在第一页居中书写 举例 患者王志军 男 42岁讨论时间 2010年11月4日10时记录时间 2010年11月4日13时主持人 杨达平副主任医师参加人员 李智勇副主任医师刘丰平主治医师 讨论意见 病情分析 患者以黄疸半年入院 伴随皮肤瘙痒 诊断 黄疸原因待查原发性硬化性胆管炎 胆管癌 胰头癌 胆管结石 进一步检查意见 鉴于患者目前的辅助检查为发现梗阻原因 需进一步做一下检查ERCP以明确梗阻部位和原因检查胆管癌 胰头癌相关指标 目前的治疗方案 鉴于诊断尚未明确 目前的治疗以对症治疗为主 主要是缓解其皮肤瘙痒 可使用导泻剂如乳果糖 大黄等 降低肠道胆汁吸收 待诊断明确后再制定相关方案 预后评估 目前考虑为胆管结石的可能性较低 其他三种疾病均预后差 应该与患者或家属进行沟通 疑难病例讨论记录的要求 抢救记录的格式 抢救记录记录时间年月日时分参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等病情变化开始时间及情况 抢救时间及措施医师签名 抢救记录的要求 1 抢救记录 应由经治医师及时记录 如来不及记录时应在抢救结束后6小时内据实补记 含其他专业或其他医疗机构参加抢救 其记录应将参加抢救的医疗机构名称或职称加以注明 记录时间 抢救时间均应具体到分钟并注明抢救起 止时间 如是补记记录应记录抢救时间和补记时间 2 抢救记录内容重点记录其病情发作情况 演变 抢救治疗措施 效果 相关检查结果 主持抢救的医师等 3 书写 抢救记录 应在第一行居中注明 抢救记录 一项 抢救记录的要求 四要素 反映生命体征的变化 反映主要体征的变化 反映出主要药物的使用 反映出抢救的思路或考虑 包含对病情的简要分析 会诊记录 姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院病历号 病情及治疗情况 申请会诊理由和目的 会诊科室 申请科室 申请医师签名 申请时间 年 月 日 时 分会诊意见及建议 会诊医院 会诊科室 会诊医师签名 会诊时间年月日时分 会诊记录要求 1 会诊记录应分别为会诊记录申请单与会诊记录 会诊申请单上部分由申请会诊科室医生书写 下部分由会诊科室医生书 2 书写会诊意见内容应包括会诊医师对病史的补充 会诊体检 对病情的分析 应有较明确的诊疗意见 3 多专业学科同时会诊时 其会诊记录按疑难病例讨论记录格式书写 4 会诊记录单应另页书写 申请会诊科室医师应对会诊意见及执行情况记录在病程记录中 并在病程录中日期后面注明 会诊记录 5 会诊结束后经治医师及时向患者或近亲属告知其病情和新的诊疗意见 6 会诊时间要求 急会诊可电话通知 10分钟到位 平会诊48小时到会 点名会诊不超过72小时到位 术前讨论记录 姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院病历 讨论时间年月日时分主持人姓名 参加人员姓名及专业技术职务 讨论意见 主持人小结意见 包括 术前准备情况 手术指征 手术方案 可能出现的意外及防范措施 主持人签名 记录医师签名 年月日时分 术前小结 术前小结是经管医师对小手术术前患者病情所作的总结小手术缺术前小结单项否决 丙级病历 急诊抢救手术来不及术前小结或术前讨论的应有 急诊抢救手术记录 记录术前术中抢救情况急诊抢救手术缺 急诊抢救手术记录 单项否决 丙级病历 术前讨论 1 中大型手术或者是因患者病情较重或手术难度较大的 要进行术前讨论并有记录 2 要在上级医师主持下 对拟实施手术方式 术中可能出现的风险 不良后果和应对措施进行讨论 3 讨论意见现要求书写具体各人的意见及主持人小结意见 包括 术前准备情况 手术指征 手术方案 可能出现的意外及防范措施 4 术前讨论要求另页书写 于术前完成 进行术前讨论的 不再书写术前小结 4 在急诊抢救手术前因病情危急而未行术前讨论的病例 在手术抢救完后及时在病程记录中补记术前 术中的抢救情况 在记录时间后 注明是 急诊手术抢救记录 5 择期中等以上手术缺术前讨论记录单项否决 丙级病历 要求 凡住院手术者均要求有手术记录 病历容易出现的错误 在病历中反映出医生的医疗水平和医院的总体医疗水平 如医疗原则 基本的医疗思路 容易出现的错误是 1 病历中的体现的治疗原则是错误的 如禁食的患者只补充液体1000ml 急性心肌梗塞没有告病重 没有对心肌酶谱和心电图及进行动态的监测 外科出现外伤出血时还在使用血塞通等扩管药等等 病历容易出现的错误 2 病情出现加重或重大变化时 在病程中没有加以分析和及时调整治疗方法 3 重要的辅助检查结果异常或出现变化时 在病程中没有分析原因 4 诊断依据不充分或不准确 5 鉴别诊断的目的性和水平不高 6 所制定的治疗方案的依据不充分 要求 努力学习 掌握牢固的基础医学知识 熟练掌握本科疾病的诊断与鉴别诊断依据 书写病历的态度应该认真 仔细 一丝不苟 决不能敷衍塞责 病历应该及时完成 及时履行各项义务 各科主任 质控员要求 认真检查和审核科室医生的病历 及时发现问题并认真解决 对不合符要求的病历坚决整改和重写 对每一份病历对照标准进行严格评分 相关医疗文书 授权委托书 姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院病历号 入院时间 年月日时分初步诊断 本人现授权委托代理本人签署本次在医院住院期间的相关知情同意书等全部必要医疗文书 自签名之日生效1 代理人 姓名 与本人的关系 联系方式 手机2 代理人 姓名 与本人的关系 联系方式 手机电话 代理权限 1 全权委托2 部分委托全权委托包括 代理本人执行知情 同意 选择 放弃或拒绝的权利 签署所有知情同意书 部分委托 代理本人执行权利 签署相应部分知情同意书 注明具体内容 患者签名 被授权人 委托代理人 签名 年月日 授权委托书的填写要求 1 患者基本情况由经治医师填写 2 授权委托书系基于对患者基本的知情同意权而制定 其目的在于保护患者的合法权益 避免导致患者不必要的心理 生理负担 同时也保护医师免陷入不必要的医疗纠纷之中 3 授权委托书适用于患者本人不能或者不愿意亲自签署知情同意书的情况 以及因保护性医疗措施而尚不宜与具有完全民事行为能力的患者本人谈话及签署知情同意书的情况 授权委托书的填写要求 4 保护性医疗措施的标准由医疗机构根据实际情况制定 并结合患者本人的心理 生理承受能力予以判断 5 授权委托书格式系根据 中华人民共和国民法通则 有关条款制定 因生命权 健康权为患者的基本民事权利 故患者授权委托书均应为特别授权 6 委托书要求由委托人 患者或监护人 亲笔签名 如属文盲者以右拇指按压指印 被委托人签名 可为1人或2人以上 并注明二者的关系 为保证委托代理人签署知情同意书的合法性 经治医师应该亲自在场见证患者或监护人签署授权委托书 7 被委托人如为2人 其中任何人单独或共同签署知情同意书 均视为有效 非患者签名的应签属授权委托书 无授权委托书扣10分 乙级病历 宜都市中医院治疗方案知情同意书姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院病历号 目前诊断 相关治疗方案 1 2 3 医师推荐治疗方案 医师签名 年月日时分患者或代理人选择治疗方案 医师已向我交代了以上治疗方案的优缺点 我决定选择第方案 即 患者 代理人 签名 患者近亲属签名 与患者的关系 宜都市中医院特殊检查 治疗 知情同意书 特殊检查 治疗 名称 根据患者目前的病情 需进行 检查 治疗 本医师已针对患者病情 向患者说明该检查 治疗 的必要性及优缺点 由于病情的关系及个体差异 在现有医学科学技术的条件下 施行该检查 治疗 可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果 本医师已充分向患者 患者近亲属 代理人 交代并说明 一旦发生所述情况 可能加重原有病情 出现新的病变 损害 甚至危及生命 医务人员将按医疗原则予以尽力抢救 但仍可能产生不良后果 是否同意检查 治疗 请书面表明意愿并签字 医师签名 年月日时分 本人系患者 代理人 患者 因患疾病 需行上述检查 治疗 医师已告知实施此检查 治疗 的必要性以及可能发生的医疗风险和不良后果 对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容我已充分理解 且愿意承担相应的风险和后果 同意接受此检查 治疗 并授权医师对检查 治疗 中切除标本或组织进行合理的医学处理 因系本人意愿 目前及以后不再对上述问题提出异议 患者 代理人 签名 患者近亲属签名 与患者的关系 年月日时分本人系患者 代理人 患者 因患疾病 需行上述检查 治疗 医师已告知实施此检查 治疗 的必要性 可能发生的医疗风险和不良后果 以及拒绝检查 治疗 的医疗风险 对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容 我已充分理解 且明确知道接受检查 治疗 和拒绝检查 治疗 应承担的风险 决定拒绝接受该检查 治疗 由此导致的风险和不良后果由本人承担 因系本人意愿 目前及以后对此不提出异议 患者 代理人 签名 患者近亲属签名 与患者的关系 年月日时分 特殊检查 治疗 不良后果及医疗风险告知内容 特殊检查 治疗 前准备 特殊检查 治疗 中及特殊检查 治疗 后可能出现的并发症及不良后果 告知 的基本内容列举如下 1 特殊检查 治疗 前后转运途中 特殊检查 治疗 中可能出现隐性疾患突发 甚至呼吸心跳骤停 2 由于特殊检查 治疗 前后转运途中 特殊检查 治疗 中的环境条件限制 在原有病情加重或出现隐性疾患突发 甚至呼吸心跳骤停时 将会影响抢救措施的实施 3 检查中无法查出病因或出血部位 治疗效果不满意甚至无效 4 麻醉意外 麻醉药过敏 呼吸心跳骤停等 5 出血 血肿形成 6 感染 瘢痕形成 7 可能无法实施检查 治疗 或治疗后复发 需进一步治疗 8 血胸 气胸 9 神经损伤 10 栓塞 谜走神经反射性心脏抑制 11 因解剖变异或特殊检查 治疗 路径的原因 可能无法避免地损伤周围及附近组织器官 12 因治疗药物的不良反应 引起组织器管的损害 13 各专科特殊检查 治疗 特有的并发症及不良后果等 14 其它无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险 手术知情同意书 姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院病历号 术前诊断 拟行手术名称 患者因患疾病 需行手术治疗 本医师针对患者病情 告知了目前可行的治疗方案 且说明了优 缺点 经向患方充分告知 医患达成一致 选择上述治疗方案 由于病情的关系及个体差异 依据现有医学科学技术的条件 施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险 本医师已充分向患者 患者近亲属 代理人 交代并说明 一旦发生所述情况 可能加重原有病情 出现新的病变 损害 甚至危及生命 医务人员将按医疗原则予以尽力抢救 但仍可能产生不良后果 是否同意手术 请书面表明意愿并签字 手术医师签名 年月日时分 本人系患者 代理人 患者 因患疾病 在贵院治疗 经医师向我说明各种治疗方案的优 缺点后 我选择手术治疗 对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容 我已充分理解 且愿意承担上述风险 同意医师实施上述手术方案 同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益 调整手术方案 并授权委托医师对已切除的器官 组织进行合理的处理 因系本人意愿 目前及以后不再对上述问题提出异议 患者 代理人 签名 患者近亲属签名 与患者的关系 年月日时分 本人系患者 代理人 患者 因患疾病 需治疗 经医师向我交代各种治疗方案的优 缺点后 我已充分理解以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容 并充分理解拒绝手术的风险 仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果 因系本人意愿 目前及以后对此不提出异议 患者 代理人 签名 患者近亲属签名 与患者的关系 年月日时分 手术不良后果及医疗风险告知内容 手术前准备 手术中及手术后可能出现的并发症及不良后果包括但不限于下列条款列举的内容 1 手术中 手术后可能发生隐性疾患突发 2 可能发生大出血 3 因解剖变异 严重粘连 可能无法避免地损伤周围及附近组织器官 4 可能无法手术切除 或切除后复发 需进一步治疗 5 手术中可能使用特殊医疗用品 如化疗泵 吻合器械等 6 手术中可能使用特殊治疗 如射频治疗 冷冻治疗等 7 手术后可能发生再出血 局部 全身感染 吻合口漏等 8 因以上原因等可能需要再次手术 9 各专科手术特有的并发症及不良后果等 10 其它无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险 麻醉知情同意书 姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院病历号 术前诊断 患者因患疾病 拟行手术治疗 根据患者病情 拟在麻醉方式下行手术治疗 麻醉医师将严格遵守医疗原则 按麻醉操作规范认真进行操作 但是 在现有医学科技水平条件下 仍可能出现某些无法预料或不可防范的不良后果 本麻醉医师已针对患者病情 结合既往病史 药物反应等情况 提出了适合患者的麻醉方案 且向患者 代理人 充分说明了选择该麻醉方式的理由及优 缺点 并说明了在病情出现变化和手术需要的基础上需要调整麻醉方案 同时将有可能出现的风险充分向患者 代理人 交代 一旦发生上述情况 可能加重原有病情 出现新的病变 损害 甚至危及患者生命 医务人员将按医疗原则予以尽力抢救 但仍可能出现不良后果 是否同意实施此麻醉方案 请书面表明意愿并签字 麻醉医师签名 年月日时分 本人系患者 代理人 患者 因患疾病 拟接受手术治疗 经麻醉医师向我交代选择上述麻醉方式的理由和优 缺点以及可能出现的风险后 对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容我已充分理解 且愿意承担上述麻醉风险 同意并委托麻醉医师实施以上麻醉方案 并授权麻醉医师在基于病情和手术需要的基础上调整麻醉方案 因系本人意愿 目前及以后不再对上述问题提出异议 患者 代理人 签名 患者近亲属签名 与患者的关系 年月日时分本人系患者 代理人 患者 因患疾病 拟行手术治疗 经麻醉医师向我交代选择上述麻醉方式的理由和优 缺点以及可能出现的风险后 我已充分理解以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容 并充分理解拒绝麻醉将导致停止手术并引发相应的风险 我仍然决定拒绝接受上述麻醉方案 因系本人意愿 目前及以后对此不提出异议 患者 代理人 签名 患者近亲属签名 与患者的关系 年月日时分 麻醉不良后果及医疗风险告知内容麻醉前准备 麻醉中及麻醉后可能出现的并发症及不良后果包括但不限于下列条款列举的内容 1 麻醉意外 麻醉药过敏 呼吸心跳骤停等 2 出血 血种形成 3 组织损伤 如神经组织损伤等 4 感染 5 各种不同麻醉方式所特有的并发症及不良后果等 6 神经阻滞麻醉并发症 局麻药中毒 血胸 气胸 神经损伤 误入椎管内等 7 椎管内麻醉并发症硬膜穿破 致头痛等 全脊髓麻醉 神经根损伤 硬膜外血肿 颅神经症状 脓肿 导管折断 栓塞甚至截瘫等 8 全身麻醉并发症 因困难气管插管而致呼吸道损伤 唇 牙齿 咽喉 气管等 喉痉挛 支气管痉挛 误吸 吸入性肺炎 呼吸抑制 肺不张 肺栓塞 张力性气胸 脑血管意外 痉挛 血栓形成 破裂 循环衰竭 呼吸衰竭 恶性高热 苏醒延迟 术后声嘶 环杓关节脱位等 9 动静脉穿刺并发症 出血 血肿形成 栓塞 血栓 气栓 肢体缺血坏死 血胸 气胸 心包填塞 心律失常 循环衰竭等 10 其它无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险 知情同意书的填写说明 1 临床常用知情同意书包括 治疗方案知情同意书 特殊检查 治疗 同意书 输血知情同意书 手术知情同意书和麻醉知情同意书等 2 上述知情同意书基本格式与内容主要包括 关于医师已明确履行告知义务 包括提供可行的检查 治疗方案及利弊 交代风险及原因等 的说明 医疗措施可能出现并发症和不良后果及医疗风险 患方意愿的表达 包括表明自愿选择特定的检查 治疗方案并承担相应风险以及对医师某些特殊医疗行为的授权 或者自愿选择拒绝 放弃检查 治疗等 医患双方签名及注明各自签名时间 说明 3 常规谈话方式 如系 病历书写基本规范 明确规定的谈话签字人 可直接与责任人谈话 在如实介绍病情 说明拟选检查 治疗方案利弊的前提下 由患方选定检查 治疗方案 并就该方案详细向患方说明可能的利益之处及不良后果 应如实解答患者的疑问 最终由患方决定是否接受特殊的检查 治疗方案并承担相应的风险 医患双方签名并注明时间 4 特殊情况下谈话方式 如系由于保护性医疗措施 尚不宜直接与患者谈话的 应按 病历书写基本规范 确定的顺序选择谈话对象 若患者为完全民事行为能力者 应要求谈话对象获得患者的书面特别授权委托书 说明 5 选择近亲属的顺序如下 患者为无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人 依次为 配偶 父母 成年子女 其他近亲属以及关系密切的其他亲属 朋友愿意承担监护责任的人 后者需经精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会 村民委员会同意 患者为未成年人 其父母是法定代理人 其父母已经死亡或者没有监护能力的 依次为下列人员中有监护能力的人 祖父母 外祖父母 兄 姐 关系密切的其他亲属 朋友愿意承担监护责任的人 后者需经该未成年人住所地的居民委员会 村民委员会同意 说明 6 治疗方案知情同意书 不要求与每位患者谈话 只是针对需要选择的病例 如可手术又可保守治疗的单病种 或有两种以上的治疗方案可供患者选择 7 凡进行输全血 成分血 特殊成分及血液制品治疗 都必须由经治医师或值班医师履行告知义务 严格按照输血治疗同意书的基本内容进行告知谈话 填写 包括输血前检查项目结果 及签字 患者一次住院期间 需多次输血者可只告知签署一份输血治疗同意书 若患者首次拒绝输血后 因病情出现新的变化 医师认为有必要采取输血治疗时 应再次进行知情谈话 8 住院病人进行 病理穿刺 或请他科进行 气管切开 胃镜 等检查或治疗时 进行知情谈话 签署知情同意书及书写操作记录 应由操作医师完成 并归入病历 宜都市中医院关于完善辅助检查的规定及考核办法 各病区 为提高医疗质量和保障医疗安全 有效防范医疗风险 在2005年下发的 宜都市中医院关于完善辅助检查的规定及考核办法 基础上 就辅助检查的要求进一步完善 作出如下规定 规定 1 所有科室在使用血液制品前 包括成分血 血浆等 必须检查ALT 丙肝肮体 抗HCV 乙肝三系 艾滋病抗体 抗HIV 梅毒抗体 2 所有手术病人 包括外科手术 妇科手术 血管介入手术 肛肠科手术 手术前必须完善三大常规检查 APTT PT 肝功能 血液生化 心电图 EKG 抗HCV 乙肝三系 抗HIV 梅毒抗体 3 内科病人 包括儿科 入院后必查三大常规 肝功能 血生化 心电图 EKG 规定 4 孕产妇 性病患者等高危人群应建议检查抗HCV 乙肝三系 抗HIV及梅毒抗体 5 疑似或确诊各种肿瘤患者 在基础检查之上 必须常规检查胸片 肝胆脾B超 6 入院时检查结果异常的项目 出院前必须进行复查 注意点 目前在我院还不能检测抗HIV 须送外院检查 其余项目均可开展 若遇患者坚决拒查一项检查 应在病程记录中说明该项检查的意义 拒绝检查的后果 并要患者签字 同时在临时医嘱中必须开列出检验单 并粘贴在辅助检查结果粘贴单上 该粘贴单上也必须具有 拒查 患者签字 字样 该项规定对我院病历质量和医疗安全的提高有着重大意义 望广大医务人员理解并支持 严格执行这一规定 医护部将把该规定作为病历与医疗安全考核的重点内容 其考核办法是 考核方法 在使用血液制品或手术前 没有检查抗HCV 乙肝三系 抗HIV 梅毒抗体者 扣10分 缺少一项者扣5分 其他规定检查的项目缺少一项者扣2分 当患者拒查对其治疗或生命安全有重大影响的辅助检查时 应与其进行书面沟通 未完成者扣5分 医嘱规范 医嘱单上姓名 性别 年龄 科别 病室 床位号 住院号及日期等项目均应由管床医师填写完整 正确 医嘱由经治医师签全名 无处方权的医师 包括实习医生和试用期医师 开医嘱时 由带教医师审查后签名于斜线前面 如带教医师签名 实习医生签名 医嘱可用中文 英文 拉丁文书写 但不能在一行或一组医嘱中混用不同文字 药名需写通用名 不能写商品名称或化学分子式 药名和操作名称不得任意简化 医嘱应用钢笔书写 字迹清楚 准确无误 严禁涂改 每项医嘱应当只包含一个内容 并注明下达时间 具体到分钟 对完全未执行的临时医嘱 可以使用红笔 取消 医嘱 取消 时 应当在原医嘱上面或后面用红色墨水标注 取消 字样并签全名 注明取消的时间 如执行护士已签名 护士也应用红色墨水在相应格内签全名 凡取消已开具完整的医嘱 应在病程记录中记录原因 医嘱开出后已执行一次及以上的 不得使用 取消 应按停止医嘱处置 口头医嘱 一般情况下 医师不得下达口头医嘱 因抢救急危患者需要下达口头医嘱时 护士应当复述一遍再执行 抢救结束后 医师应当即刻据实补记医嘱 临时医嘱包括临时医嘱时间 临时医嘱内容 医师签名 执行时间 执行护士签名等 临时医嘱是医生根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱 包括出院带药 临时医嘱只限执行一次 包括内服药 对不便分装的瓶 盒制剂只能开给一瓶 一盒并注明用法 注射剂 术前用药 特殊治疗 检查和皮试等 长期医嘱内容包括医嘱起始日期和时间 长期医嘱内容 停止日期和时间 医师签名 护士签名 长期医嘱不分页书写 如果有较多输液 可以将辅助性液体开具在临时医嘱上 未执行长期遗嘱现不再写 取消 而是在开具医嘱时间停用 重整医嘱 重整医嘱 在长期医嘱单上 医嘱栏 下的第一格居中处使用蓝黑 碳素 墨水 首先加写 重整医嘱 四个字 并在四个字下加划单红线 重整医嘱的时间栏按照重整的时间据实书写 并在同行的医师栏由重整医生签名 对继续执行的医嘱照抄原医嘱时间 新变更和开具的医嘱书写实际日期和时间 医师栏均由重整医嘱医师签名 原医嘱单上的医嘱在重整医嘱生效后自动废止 变更或者是停用的医嘱不再书写不再停止书写日期时间和签名 术后医嘱 转科医嘱等同重整医嘱处置书写 改变以往用红笔 打双红线或蓝线的书写习惯 一律不再采用红笔 双红 蓝线 不同处在于时间和医师签名均在下一行开始书写 不需另页书写 一项医嘱如占数行 不能使其分写在两页上 应视情况将上一页剩下几行放弃 并以蓝黑 碳素 墨水在日期栏 医嘱栏和签名栏分划斜线 表示废用 在下一页填写医嘱 说明 1 每项内容开头不空格 各行对齐 2 两种以上药物组成一项医嘱时 每种药物写一行 如Inj5 Glucose500ml InjDexamethason10mg Inj10 Potchloride15mlSig ivdrip40gtt mQd 3 上述药物若停用其中一种时 要全部停止此组医嘱 再开新医嘱 4 应注明药物的剂量 剂型及给药途径及日用药频次 5 药物分组书写时 应按照每组实际液体包装量或者低于包装量的实际液体使用量进行分组书写 由执行者据实记录时间 时间应按上 下午分别表示凌晨0点 中午12点之前用Am表示 下午12点到凌晨0点前用Pm表示 中午12时以12N表示 午夜12时以12MN表示 医嘱不允许修改 出现文字书写错误时 用红色笔取消签字日期 出院带药时 注明总量 单剂 用法 一次临时执行完成的开临时医嘱 一次以上的开长期医嘱 不能分装的水剂 膏剂 专供特殊病人使用的整盒或整瓶药品在临时医嘱上记帐 用法在长期医嘱上注明 长期医嘱上 药物只开总量 不开分量医嘱其它开具的要求同处方的书写要求 长期医嘱不能转页书写 处方的书写 一律要求中文书写 没有中文名称的 可以用英文和拉丁文书写 病人入院后 需要开具中药时 首先必须在长期医嘱上开具中医治法 使用方法 每日用药次数 同时在临时医嘱上开具出医嘱 标明中药处方数 中药几剂 当中医治法发生明显变化时 必须在长期医嘱上重新开具中医治法 使用方法 每日用药次数 宜都市中医医院长期医嘱单姓名赵某病室201床号1住院号60000 宜都市中医院临时治疗单姓名赵某病室201床号1住院号60000第1页 中药开具规范 中药具体处方写在病程记录上 在写中药处方前 必须先进行辨证 再确定治法 然后确定方剂 写以 方化裁 最后写明开具药物的服用天数 例如 证属邪热犯肺 气失宣肃 治以清热宣肺 方以麻杏石甘汤化裁 方用 麻黄10g杏仁10g石膏50g甘草8g竹叶15g知母12g10月15 17日 每张病程记录上 只要是开具中药 就必须看见一次完整的中药处方 宜都市中医医院长期医嘱单姓名赵某病室201床号1住院号60000 常见错误 宜都市中医院临时治疗单姓名赵某病室201床号1住院号60000第1页 构建和谐医患关系是避免医患争议的基础 充分告知是避免医患争议的有效手段 依法行医是促进医疗安全的根本保障 合格病历是应对医患争议的王牌 病历的书写要求如此之多 如何把握 如何检查 如何改进呢 首先要认识到病历书写的重要性 其次科主任或质控员必须对病历书写要求了如指掌 尤其是对关键环节敏感 建立科内病历书写质量监督 考评和改进机制 如病历质量月点评制度 科主任或质控员对病历监管的态度是最重要的 如何检查病历呢 请按如下顺序 1 首先看诊断与鉴别诊断 依据是否充分 2 看辅助检查与主症描述 是否漏诊与误诊 3 在看诊疗计划和医嘱 治疗方案是否准确 4 看主诉与现病史 描述是否到位 5 看体格检查 描述是否清晰和完整 6 把握关键环节 如疑难 抢救 会诊 术前 沟通等制度是否执行 记录是否准确和完整 7 对医嘱与病程记录的一致性 看病情变化是否在病历中得到准确的反映 8 上级医师的查房意见记录是否准确并执行 9 医疗安全的相关制度文件是否完整 如手术安全核查 输血 沟通 签字 知情同意书等10 医嘱 病程 封面 各种讨论记录的格式是否规范 11 总体的病历质量评价 记录存在的不足 总结后分析原因 制定规章加以改进 谢谢大家 谢谢