新型农村合作医疗省级平台建设方案商务白皮书

尚洋新型农村合作医疗省级平台建设方案商务白皮书 北京尚洋信德信息技术股份有限公司 第 1 页 / 共 35 页 品质是生命 - 目 录 总体方案 . 2 新型农村合作医疗概述 . 2 业务流程 . 5 功能介绍 . 5 系统特点 . 10 相关案例 . 13 陕西省新型农村合作医疗省级 平台 . 13 山西省长治市医疗保险费用稽核系统 . 15 河北省承德市医疗保险信息系统 . 20 吉林省白城市医疗（含工伤生育）保险信息系 统 . 22 广东省社会保障信息系统（政务信息平台）数据中心 . 23 中国人民保险公司（ 国数据集中平台系统 . 25 公司介绍 . 28 尚洋新型农村合作医疗省级平台建设方案商务白皮书 北京尚洋信德信息技术股份有限公司 第 2 页 / 共 35 页 品质是生命 - 总总 体体 方方 案案 随着我国经济水平的不断提高和发展， 解决广大人民群众的医疗保障问题 越来越受到党和政府的高度重视 。 从 1998 年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，之后又 相继 启动了新型农村合作医疗 保险 制度 和城镇居民基本医疗保险制度 。 至此 “ 广覆盖、多层次、保基本、可持续 ” 的 全民医疗 社会 保障 体系 已经初步建立。 全民医保 是一个复杂工程，涉及到劳动与社会保障部门、卫生部门、财政部门、银行机构、医疗机构、药店、 商业保险公司 等多方主体， 同时 加强保险基金监管 ，保证基金安全 ，合理控制医疗费用，提高管理能力和服务 水平等问题也是这项“惠民工程”贯彻执行的关键。 尚洋作为新农合、医疗保险领域专业的软件服务商，提供了新型农村合作医疗省级监控管理系统、市级业务监管系统、区县（乡镇）业务应用系统、定点医疗机构垫付直报系统等系列产品以及完善的整体解决方案。 新型农村合作医疗 概述 一、新型农村合作医疗发展现状 2002 年 10 月，党中央、国务院颁布关于进一步加强农村卫生工作的决定，提出了建立新型农村合作医疗制度。在吉林、浙江、湖北和云南四个省进行试点，并陆续在全国开展试点工作 。从 2003 年到 2007 年，国务院连续四次召开全国新型农村合作医疗（试点）工作会议 ， 积极推进新农合制度健康发展 。 据统计，截至 2007 年 6 月 30 日，全国开展新农合的县（市、区）达到 2429 个，占全国总县（市、区）的 参加合作医疗人口 ，占全国农业人口的 。 截至 2007 年 6 月 30 日，全国合作医疗基金本年度已筹集到位 元，其中，中央财政补助资金到位 元（中央财政上半年实际下拨 元），地方财政补助资金到位 民个人缴费 相关部门为救助对象参合缴费 其它渠道 元。 2007 年上半年全国合作医疗基金支出总额为 元。其中，用于住院补偿 元（占基金支出总额的 ；以统筹基金形式进行门诊补偿 元（占基金支出总额的 ，以家庭账户形式进行门诊补偿 元（占基金支出总额的 ；其他补偿 元（占基金支出总额的 ；体检支出 元（。从受益情况看， 2007 年上半年全国累计受益 人次。其中 ，人次，门诊补偿 人次，其它补偿 人次，体检 人次。 尚洋新型农村合作医疗省级平台建设方案商务白皮书 北京尚洋信德信息技术股份有限公司 第 3 页 / 共 35 页 品质是生命 - 2009 年 卫生部办公厅 发布 了 关于做好新型农村合作医疗管理能力建设项目有关工作的通知 ，其 中明确指出了“ 实施新农合管理能力建设项目的主要目的是通过中央公共卫生专项资金支持，进一步加强新农合管理能力和信息化建设，提高新农合管理经办队伍的政策水平和管理、服务能力，促进新农合的持续健康发展，确保农民得到更多实惠。 ”通知中明确了加强新农合管理能力和信息建设项目的“项目工作目标”、“项目范围”、“项 目 实施内容和经费安排 ”、“ 项目执行时间 ”等相关要求。 二、新型农村合作医疗目前存在的问题 第一 、基金的管理、安全问题。如何有效的规范基金的核算和管理，规范基金封闭运行制度，健全基金支出的内部控制；如何有效的健全基金监督检查制度，从而保障基金的安全运行。 第二 、医疗服务和医药费用的监管问题。定点医疗机构如何建立健全疾病检查、治疗、用药等方面的规范制度；各级卫生行政部门如何有效开展对定点医疗机构及其服务行为的外部监管，及完善定点医疗机构的准入和退出机制；如何有效监管收费行为，控制医药费用 。 第三、统筹补偿方案合 理制定问题。补偿方案主要包括起付 线 、封顶线、补偿比例和补偿范围等内容。各级行政主管部门如何有效地获取开展合作医疗的县（市、区）人口结构、收入消费水平等社会经济基础数据并对数据进行统计分析与决策，从而按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则制订补偿方案，达到既能提高参合农民受益水平。又能够有效合理的使用基金。 第四、融入整个公共卫生系统网络体系中的问题。目前 在城乡一体化发展趋势日趋明显， 二元结构逐渐向一元化结构转变 ， 资源日益统筹整合的背景下，新型农村合作医疗必然要与公共卫生体系中的疾病预防控制、医疗救治、卫生执 法监督等相关系统网络互通、数据共享，而我们要考虑到如何避免资源浪费，重复建设。 第五、信息化建设的标准、规范问题。信息化管理作为新型农村合作医疗工作的必要手段已经被各级行政管理部门广泛重视 ， 但是如何能够行之有效的利用这一工具更好的为我们服务 ， 这就需要我们在规范、业务模式、流程、技术等相关工作上做出相应的努力。 三、新型农村合作医疗 有待 完善 的几个方面 首先在基金的管理安全及统筹补偿方案的合理制定问题上 ， 应该 严把定点医疗机构的收费关，严防因超标收费、搭车收费、分解收费等原因加重参合农民负担；严把审核关，本着公平 、公正、公开的原则，严格按照审核程序和报销比例，通过网上审核和现场审核相结合的方式进行审核，对费用达到封顶线标准的以及存在问题的实行审核室会审制度和请示报告制度；严把公示关，对于医药费用达到 起付 线 以上的要在 具体范围内 进行公示，便于群众监督；严把大病随访关， 核查患者身份 ， 对于大病患者及时进行随访，确定是否真正住院 ，冒名住院 ；严把督查关，定期或不定期对定点医疗机构新型农村合作医疗各项工作进行督查，发现问题及时纠正，做到奖罚分明。 同时要随时掌握当地社会经济状况，地方病、传染 尚洋新型农村合作医疗省级平台建设方案商务白皮书 北京尚洋信德信息技术股份有限公司 第 4 页 / 共 35 页 品质是生命 - 病、突发公共卫生事件等相关卫生资源信息， 并能够及时做出统计分析与决策，从而灵活的制定统筹补偿方案，保障基金的合理有效使用。 其次在 医疗服务和医药费用的监管问题 上， 要作好医疗质量和费用的监控管理， 除了做好传统的 解决四大目录的管理难题（ 药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录、住院疾病目录 ） ，同时 必须 要 建立科学医疗质量和费用的控制标准。在这点上我们可 以借鉴国际上的一些先进管理经验， 以病例结算方式代替 传统的 项目结算方式。应用病例分型费用稽核方法，通过对既往大量医疗质量和费用数据的统计分析，建立起按地区、按不同等级的医院的病例分型质量费用控制标准， 同时也能够 满足 管理 部门和定点医疗机构 之间 信息共享，双向监控，共同受益的需要。既能使定点医疗机构提高对病例病种质量和费用的管理水平，实现对科室、医生、病种病例的自我监控管理；又能使 管理 部门 及 时准确地了解和掌握医疗费用消耗和结构，科学分析并确定病种医疗费用的合理标准。还能实现自动提取超标病例，作为分析和监控的对象，提高医疗费用监控管理效率。通过参考数据库的指标体系，可增加医院及病例之间医疗质量费用的可比性 ，解决跨地区转诊的费用控制问题 。通过调节参考指标值，引导医院自觉规范医疗行为。建立病种病例分型医疗费用参考数据库，用标 准数据引导医院自觉规范医疗行为，从而促进定点医疗机构自觉规范医疗行为，主动认真履行服务协议，配合 管理部门 控制医疗费用，使 管理部门 对基金的管理和对定点医疗机构的指导监督更具有科学性、合理性及前瞻性。 随 着 新型农村合作 医疗保险制 度 的发展，参保人员越来越多，医保部门对医疗费用监控管理的工作量越来越大。对每个病人的医疗费用的审核控制耗费的人力物力相当可观。如果全面实行病例分型费用稽核 方法 ， 也 将 会 大大提高 管理部门 对费用监控管理的效率。 第三在公共卫生系统网络体系的建设及信息化实施的标准和规范问题上，国家也相继出台了 卫 生部关于新型农村合作医疗信息系统建设的指导意见 和 新型农村合作医疗信息系统基本规范（ 2008 年修订版 ） 等 一些指导意见和管理规范。各地不仅要在政策上，同时在软硬件的投入上也应该加大力度，建立标准统一、数据共享、综合办公、信息服务、安全可靠的公共卫生信息服务系统。在 信息化 建设上， 根据国家 “ 统一平台、网络互联、信息共享、数据挖掘 ” 的设计原则制定统一的系统开发规范与标准，并进行统一规划。 四、省级平台建设符合新型农村合作医疗的未来发展趋势 从国 际上的相关先进管理模式和 经验来看， 实行基本医疗保障基金的全社会统筹是 必然选择。在这种大趋势下。谋划新型农村合作医疗的社会医疗保险的转型 。 逐步实现农村居民新型农村合作医疗与城镇职工医疗保险 、城镇居民医疗保险 体制 的 接轨和融合 。 在此基础上进一步实现地区性统筹乃至全国统筹 。 同时正确引导商业保险公司的进入，改善医疗服务水平，实现由治疗到预防的全民健康保障， 这是新型农村合作医疗制度发展 的必然 趋势。 在现阶段各地区构建覆盖全省卫生系统的信息网络支撑平台， 建设 新型农村合作医疗省级平台 应用系统，建立相关的信息资源数据库，为 实现地区性统筹乃至全国统筹 的工作做好准备，是 关键 的必要的 。 尚洋新型农村合作医疗省级平台建设方案商务白皮书 北京尚洋信德信息技术股份有限公司 第 5 页 / 共 35 页 品质是生命 - 业务 流程 新型农村合作医疗业务覆盖了县、乡、村三级，具体业务流程如下： 参 合 农 民以 户 为 单 位乡 所 镇 财 管缴纳结算材料送审乡 镇 农 合 基金 临 时 账 户收缴暂存中 央 、 省 、市 、 县 财 政指 定 国 有 商 业银 行 农 合 医 疗基 金 专 户配 套 拨 付汇 划县 财 政 局 农合 专 户通知付款县 农 合 管理 中 心县 定 点 医疗 机 构参 合 患 者直接报销直 接 拨 付申请拨付功能介绍 尚洋 新型农村合作医疗省级平台 ，主要包括标准规范体系、 省（市）级监管与辅助决策系统 、 省级平台维护系统、 新农合业务管理系统 、关联与增值应用系统等几大部分，体系结构如图所示： 尚洋新型农村合作医疗省级平台建设方案商务白皮书 北京尚洋信德信息技术股份有限公司 第 6 页 / 共 35 页 品质是生命 - 省级平台维护系统省（市）级监管与辅助决策系统 新农合业务管理系统补偿管理基金管理变更管理证卡管理参合管理查询统计权限管理标准规范体系数据元规范代码规范数据集中规范数据整合规范数据共享规范数据交换规范数据维护规范数据中心业务规范技术规范运行管理规范基金监管疾病信息监测 统计分析报表参合情况统计 补偿情况统计关联与增值应用系统业务协同 公共服务联合监管 宏观决策 信息门户联网办公系统维护参数管理升级公告软件下载 常见问题系统维护 操作指南在线帮助门诊垫付直报定点医院垫付直报系统住院垫付直报系统维护新型农村合作医疗省级平台 体系结构 一 、标准规范体系 尚洋省级平台系统遵循 卫生部关于新型农村合作医疗信息系统建设的指导意见 和 新型农村合作医疗信息系 统基本规范（试行） 进行开发的 ，后又根据新型农村合作医疗信息系统基本规范（ 2008 年修订版）进行了调整，目前所有系统已经符合国家新型农村合作医疗信息系统总体规划及标准规范 。 标准规范体系是 新型农村合作医疗省级平台 建设和运转的基础，是各 公共卫生 系统接入 新型农村合作医疗省级平台 所必须遵循的标准规范和要求，在标准规范体系的建设中，应依照标准先行、急用先上的原则，标准规范应具有良好的扩展性，并随着实际应用进行升级更新以适应新的需求。同时，标准规范体系必须符合、兼容国家电子政务标准和相关行业标准等。主要包括： 数据标准； 业务标准； 技术标准； 管理标准。 二 、 省（市）监管与辅助决策系统 尚洋新型农村合作医疗省级平台建设方案商务白皮书 北京尚洋信德信息技术股份有限公司 第 7 页 / 共 35 页 品质是生命 - 新农合 省（市）监管与辅助 决策系统是借助现代信息技术，通过统计、调查以及数据挖掘等手段，构 造 新农合采集体系，对原始信息经过汇总、调查以及数据挖掘等手段，重新构造新农合信息采集体系，对原始信息经过汇总、整理、交换和分析等加工处理，形成宏观决策数据库，并建立新农合基金监测系统和决策支持系统，为政策的制定和调整提供支持，对政策执行情况进行监测。 省（市）监管与辅助决策系统主要 包括： 参合情况统计 经济状况统计 参合情况分析 补偿情况统计 住院费用统计 门诊费用统计 单病种费用排行 基金监管 统筹基金超限预警 统筹基金节余预警 资金使用情况环比分析 疾病信息监测 单病种发病期分析 慢性病病种分析 疾病人次统计 统计分析报表 卫农合医 卫农合医 卫农合医 尚洋新型农村合作医疗省级平台建设方案商务白皮书 北京尚洋信德信息技术股份有限公司 第 8 页 / 共 35 页 品质是生命 - 三 、 省级平台 维护系统 省级平台 维护系统 负责对 省级公用数据 、 接口标准 、 程序 发布、维护等工作 。主要包括： 系统维护 行政区划设置 权限管理 备份管理 操作指南 升级公告 软件下载 接口标准 在线帮助 常见问题 四 、 县级新农合业务 管理系统 县级新农合业务管理系统 主要完成业务的采集、缴费、补偿、基金管理以及统计报表等功能 ，覆盖了县、乡镇、村三级功能。 主要包括： 参合管理 参合登记 参合审核 参合信息审核 证卡管理 证卡办理 证卡挂失 证卡解挂 变更管理 家庭信息变更 个人本地转移 家庭本地转移 尚洋新型农村合作医疗省级平台建设方案商务白皮书 北京尚洋信德信息技术股份有限公司 第 9 页 / 共 35 页 品质是生命 - 基金管理 参合农民缴费 农民缴费上解 资助登记管理 资助分配 各级补助登记 补偿管理 医疗费用审核 医疗费用年结 慢性病申请 二次补偿 权限管理 乡镇维护 操作员维护 菜单维护 查询统计 参合人员查询 住院补 偿费用查询 卫农合医 卫农合医 五、 定点医院垫付直报系统 定点医院垫付直报系统参合人员在定点医疗机构就诊所发生的门诊和住院医疗费用进行实时垫付直报，主要包括以下功能 ： 门诊管理 门诊 结算 门诊 结算 查询 尚洋新型农村合作医疗省级平台建设方案商务白皮书 北京尚洋信德信息技术股份有限公司 第 10 页 / 共 35 页 品质是生命 - 住院管理 住院登记 住院登记作废 住院结算 住院 退结算 数据传输 六、关联与增值应用系统 关联与增值应用系统是基于 新型农村合作医疗省级平台 建立的直接面向 相关领域 最终用户的各种应用系统。主要包括： 跨部门、跨地区的业务协同，联网办公，联合监管应用； 面向社会公众的门户网站、电话咨 询服务中心、自助查询服务终端等的公共服务应用； 面向政府宏观管理和决策支持应用等。 系统特点 一、安全高效的数据交换 新型农村合作医疗省级平台 基于服务实现数据交换，必须支持数据采集、数据汇总、数据分发、数据更新通知、数据转发、数据转换。支持实时、定时、按需的数据交换方式。支持多种数据源，提供身份验证、用户授权、传输加密、数据完整性、数据可信性、数据有效性的支持。支持数据分段传输、数据压缩 /解压缩、数据缓存等。 二、增量数据采集 根据各类业务数据的特点，设定必要、有效的数据采集点，在数据采集点捕获业务数据的变化。该处理方式可以在保证各种分析应用需求的前提下，尽量减少不必要的数据传输，提高数据集中的效率。此外，采用这种捕获机制不需要在大量的数据表上建立触发器，从而保证了对业务系统运行性能的影响能够降到最小。主要通过以下几种增量采集方式：触发器、时间戳提取、接口表转换、记录快照比对。 三、共享数据访问 尚洋新型农村合作医疗省级平台建设方案商务白皮书 北京尚洋信德信息技术股份有限公司 第 11 页 / 共 35 页 品质是生命 - 政府共享数据是一个公共的资源，可以供多个业务系统同时使用。对公共数据的访问必须经过用户的验证授权访问。从技术上，共享数据服务的安全通过两个层次实现：数据库管理系统和数据服务平台。 在数据库系统的权限控制方面，首先 要进行存取权限的分类和划分，赋于不同用户不同的权限；其次是要依据 “最小特权原则 ”划分对象的权限。 在安全审计方面，通过用户审计和系统审计的方式监视各用户对数据库施加的动作，并利用这些信息用户可以进行审计分析。 数据服务平台通过的统一接口的数据共享服务对外共享数据，在服务一级采取安全措施进行数据访问存取控制。 此外，还需要从 新型农村合作医疗省级平台 运作的流程、规程制度等方面确保共享数据不被用于非法途径。 四、可靠数据传输 基于消息中间件构造可靠的数据传输通道。正常情况下数据传输程序由操作系统工具定时启动，无需 人工干预，也可通过手工启动程序。如果传输成功，提交事务并进行传输日志记载，如果传输失败，进行错误告警。数据提取程序将一种业务类型所造成的数据变化作为一个事务，从而保证数据集中的一致性、完整性。 五、安全性 由于 各级 业务部门间交换的数据文件含许多敏感信息，所以对数据交换过程中的安全要求就十分严格。 新型农村合作医疗省级平台 必须提供安全机制保证数据交换信息的完整性、数据交换信息的机密性。 新型农村合作医疗省级平台 必须能有效的与电子政务安全认证平台结合，通过电子政务安全认证平台，能够保护交换信息内容免遭拦截或非法修 改。 六、负载平衡 随着 新型农村合作医疗 建设的推进，需要数据交换的部门会越来越多， 新型农村合作医疗省级平台 需要对负载平衡的支持，在分布式的体系结构上可以添加主机的方式提高整体计算能力，进行面向服务的适应性负载平衡。 七、数据质量 保证数据完整、有效是数据中心进行数据共享、交换和进一步数据分析的必要前提， 新型农村合作医疗省级平台 必须提供有效的数据质量保证机制： 尚洋新型农村合作医疗省级平台建设方案商务白皮书 北京尚洋信德信息技术股份有限公司 第 12 页 / 共 35 页 品质是生命 - 非法数据过滤：由于各业务部门的业务数据存在一些不规范数据和垃圾数据，根据具体情况，系统提供数据过滤功能。 业务数据比对：提供业务数据比对工具，定期对已 汇总集中的业务数据与各业务部门源数据进行比对，有效保证集中数据的真实性和有效性。 非标准数据检查：自动检查业务数据合法性，对于不符合标准化要求的业务数据，将传输状态设置为作废，不做传输。同时为业务部门提供数据清理的依据。 八、可维护与可管理性 新型农村合作医疗省级平台 是一个长时间、大范围应用，使用过程中会发生各种各样的异常 (如数据结构发生变化、网络出现故障等 )，保证系统的可维护性和可管理性非常重要： 中间件传输数据：有效利用通信中间件的管理功能。如事务管理、日志管理、网络调度与通讯失败的自动恢复等。 基于 传输监控：集中地监视和管理数据集中系统的运行，动态地修改系统配置。 完整的数据服务日志：在数据传输过程中发生网络中断或在数据更新过程中出现异常情况时，系统能够准确记录数据发送、接收、更新的中断时间、中断原因、中断时状态 ,以便进行断点恢复。通过数据服务日志可以记录、跟踪数据交换的细节。日志可以用于对系统的运行状态进行监控，亦可以用于对系统的运行情况进行审计、故障处理、系统开发调试、交易跟踪。 尚洋新型农村合作医疗省级平台建设方案商务白皮书 北京尚洋信德信息技术股份有限公司 第 13 页 / 共 35 页 品质是生命 - 相相 关关 案案 例例 陕西省新型农村合作医疗省级平台 一、 项目简介 陕西省新农合制度 覆盖全省 11 个设区市（含杨凌示范区）、 104 个有农业人口的县（市、区）、 1580 个乡镇的 2700 多万农民。省、市、县、乡四级新农合定点医疗机构约 2300 家。随着国家新农合制度和增资机制的不断完善，新农合信息化建设应动态地不断改进完善。如：今年开始试点实行门诊统筹等，届时全省 26000 多村级卫生室将考虑实施计算机管理等。 原有 的 新 农合信息化建设尚处于基础建设阶段， 各县（市、区） 农合业务系统独立运行 ，各县（市、区）之间没有数据交换和应用交互，省厅到县（市、区）尚未建立网络连接。同时各县（市、区）所使用的新型农村合作医疗管理应用软件 没有统一的标准和 规范，技术上、功能上都存在一定的差异 。 陕西省新型农村合作医疗省级平台建设正是基于新农合业务发展和信息化发展的需要应运而生，通过省级平台的建设， 建立数据业务交互模式， 促进农合业务和信息化更好更快的发展 。 二、 系统概述 为提高新农合的科学管理水平，保障和促进新农合制度持续健康发展，确保农民参合信息的准确性、及时性、安全性，达到卫生部提倡 “省级建立信息平台，县级建立业务操作网络，市级通过省级平台建立辖区虚拟信息管理网络的方式建立省以下新农合信息系统。建设初期业务网络至少要覆盖到乡镇经办机构和同级的定点医疗机构，并 随着业务的发展和管理的需要进行适当扩展” 的目标。结合 陕西 省的实际情况， 陕西新型农村合作医疗省级平台主要包括以下功能： 尚洋新型农村合作医疗省级平台建设方案商务白皮书 北京尚洋信德信息技术股份有限公司 第 14 页 / 共 35 页 品质是生命 - 三、 客户效益 通过新型农村合作医疗省级平台建设 ，在各级新农合管理部门、经办机构、定点医疗机构以及其他相关部门间建立计算机网络联接，全省实行统一规划与信息标准，使用统一的应用软件，实现新农合网上审核结算、实时监控和信息汇总，实现新农合业务管理的数字化、信息化和科学化，提高新农合工作效率和服务水平 ，并取得了以下效益： 1 建立全省统一的新农 合信息服务网络，建立覆盖全省的新农合业务网络和覆盖全省参合农民的资源数据库，统一业务经办系统，实现内部信息共享。 2 建立规范的新农合业务管理体系。利用信息技术，整合和优化业务处理模式，实现新农合登记、缴费、审核、支付等前台业务的计算机处理和规范化管理，实现业务处理过程的电子化和自动化。 3 建立完善的社会服务体系。充分利用现代信息技术方式，以满足新农合服务对象的实际需要为宗旨，提供多种形式，全方位的信息查询和政策咨询，增进社会化服务的广度和深度，构筑方便实用、技术可靠、多层次、多样化的社会化服务体系。 4 建立科学的宏观管理体系。通过建立决策支持数据库，为科学定制和调整各项政策提供支持。通过信息系统为新农合基金运行监管提供全面和及时的支持，以降低基金运行风险，保障基金安全运行。 5 以新农合基金管理为主线，探索农村卫生信息化建设思路，以达到为广大农民提供优质医疗保健服务的目的。 尚洋新型农村合作医疗省级平台建设方案商务白皮书 北京尚洋信德信息技术股份有限公司 第 15 页 / 共 35 页 品质是生命 - 山西省长治市 医疗保险费用稽核系统 一、项目简介 降低医疗费用、保证医疗质量，是医疗卫生部门、医疗保险部门和病人的共同需求。 当前，城镇职工基本医疗保障制度、医疗卫生体制、药品生产流通体制三项改革，是关系我国经济社会全局和人民群众切 身利益的大事。随着改革的不断深入，逐步开始涉及到诸多复杂、深刻的利益调整。尤其是医疗保险制度的实施，已成为非常敏感的社会热点问题，它直接牵动了医保机构、医疗单位、医药行业、企事业单位和参保人员等多方利益。如何更新观念、完善政策、构建新的利益格局，是医疗保障制度改革面临的新问题，也是三项改革同时推进必须协调、解决好的重要课题。病例分型医疗费用管理就是在这样的环境下提出的，它能够在维护医、患、保三方利益的前提下，积极配合医疗保障制度改革，并且在医疗费用调控管理中发挥更好地作用。 正是基于上述考虑，山西省长治市劳 动局决定 以病例结算方式代替项目结算方式 ，实施医疗保险费用稽核系统。 二、系统概述 （ 一 ） 、系统总体结构 病例分型医疗保险费用稽核系统（ 业务层上可分为医疗机构数据采集（前端）、医疗保险管理（后端）相对独立的两部分。数据源产生前端：可以生成标准病例数据并进行病例综合分析；数据源接收端：可以接收从前端传送来的数据，经分型运算产生分型结果；直接从病案首页中提取病例分型及其分析所需要的数据，完成必要的数据格式统一和有关代码的转换；后端以前端产生的数据为基础，运用医保部门病例分型费用标准库进行出院病例医疗 费用核查、统计分析和综合预测。医疗保险费用稽核系统（ 体结构如图所示。 尚洋新型农村合作医疗省级平台建设方案商务白皮书 北京尚洋信德信息技术股份有限公司 第 16 页 / 共 35 页 品质是生命 - 数据导入病例分型 病例明细查询分析输出报表标准值标准产生上传与接收医院应用 1医院应用 2医院应用 （ 二 ） 、系统功能介绍 病例分型医疗保险费用稽核系统（ 的功能结构如图所示。 病例数据导入病例分型查询综合分析评价报表设置管理数据维护系统病例分型标准数据库生成调节查询质量费用综合项目超限原因费用结构统计预测高级选项自定义同期对比逻辑判断医疗保险费用稽核系统功能结构 尚洋新型农村合作医疗省级平台建设方案商务白皮书 北京尚洋信德信息技术股份有限公司 第 17 页 / 共 35 页 品质是生命 - 系统主要 功能 特性 如下： 1、参考值查询 查询系统生成的参考值数据。系统根据往年的病例数据，对与每个病例根据四种分型分别生成参考值。参考值的内容包括住院日、医疗 费、药品费、检查费、治疗费等项目，每个项目都有上限值、参考值和下限值。 2、病例数据查询 病例数据查询模块主要用于用户在各自职权范围内查询病例的诊断、手术、费用等信息，并列出其中的超限病例和未达标病例。 3、实时查询 对病人的诊疗费用信息和病情进行查询和监控，主要包括如下内容：查询病人的基本信息、诊断信息、手术记录、费用情况；显示病例的转型历史；查询病人的住院日和费用超限与否，对于超限项目填写超限原因；根据住院日预测费用各项是否将会超限；查询病人的近期医嘱明细；根据疾病提供相关的诊疗指南以供医生参考。 4、 超限原因分析 对超限病例按医生、科室和超限原因分别进行统计，并根据比例进行排名，由此可以分析出超限发生的原因，以利于改进医疗方式和提高医疗质量。 5、病例质量分析 统计某一段时间范围、符合特定条件的出院病例数据，得出相应的质量分析指标数据，对于这些指标的分析，可以帮助管理者了解医院的医疗质量情况。统计结果用表格和图形两种方式表示出来。主要的项目有优良率、质量均值、综合值、治愈率、好转率等。 6、超限病例分析 用来统计分析出院病例的超限情况，超限的项目有五种：住院日、医疗费、药品费、检查费、治疗费；统计项目有 超限病例数、超限人占 %、超限日数、超限金额、超上限率等。 7、费用结构分析 统计出某一段时间范围内、符合一定条件的出院病例数据的费用发生情况，着重于反映各种费用的结构比例关系。主要分为粗结构和细结构两部分，粗结构的项目包括人均医疗费、日均医疗费、人均药费、日均药费、药费占 %、人均检查费、日均检查费、检查费占 %、人均治疗费、日均治疗费、治疗费占 %等；细机构主要是各明细项目的金额和人均等。费用结构分析模块可以使用户了解所有病例分型的费用结构情况。 尚洋新型农村合作医疗省级平台建设方案商务白皮书 北京尚洋信德信息技术股份有限公司 第 18 页 / 共 35 页 品质是生命 - 8、医保费用分析 统计出某一段时间范围内、符合一定条件的出院病例 数据的医保费用的发生情况，主要体现了各种医保项目的费用明细。主要包括：统筹支付、贵重药品、特殊检查、特殊治疗、个人支付等项目。医保费用分析模块主要是汇总出医保费用的发生情况。 9、费用统计预测 统计以往某一段时间范围内、符合一定条件的出院病例数据，对统计出的数据进行调整分析，从而预测出下来年下一时间段的费用发生情况。它主要包括：住院日、医疗费、人均医疗费、日均医疗费、药品费、人均药品费、日均药品费、检查费、人均检查费、日均检查费、治疗费、人均治疗费、日均治疗费等。 费用统计预测主要是根据上年度同期数据，预测 本年度有关费用，做在前馈管理。 10、成本效益分析 按照设定条件统计出各项费用的发生金额，并按照用户设定的毛利率计算出成本、毛利、人均成本、人均毛利。从而对医院或科室的经济效益进行评价和分析。 11、同期对比分析 设定统计项目、条件和多个比较日期，统计出各期质量费用分析数据。通过对各时期数据的比较，可以了解医疗费用增长、质量指标变化等信息。 12、质量费用综合分析 它是对某一病例数据集从不同角度进行统计，根据统计结果进行综合分析并得出一定的规律。该数据集可以是按照设定条件统计出来的，也可以是在统计报表中单击 “分析 ”按纽传递过来的。 13、报表设置 它是用于设定自定义报表、修改原有报表（一般不予修改）、维护报表项目等功能。用户可以根据自已的需要设置报表，从而达到近一步管理分析的目的。 14、自定义报表 对用户在报表设置中新增的自定义报表进行统计分析。作为一个扩展性的功能，自定义报表可以帮助您创建除系统报表外的符合您管理需要的报表。 三、客户效益 尚洋新型农村合作医疗省级平台建设方案商务白皮书 北京尚洋信德信息技术股份有限公司 第 19 页 / 共 35 页 品质是生命 - 医疗保险费用稽核系统（ 是对医疗费用和质量实现科学管理和监控的先进方法和手段，以在病例分型领域研究多年的专家的研究成果为科学依据，能实现了对医疗费用和质量的 科学化、标准化的监控管理的计算机信息系统。 总体上，医疗保险费用稽核系统能够通过对医疗费用标准“杠杆”的调节，有效兼顾“医、患、保”三方的利益，使医疗保险费用达成“合理支付”的平衡点。 医疗保险参保人医疗机构合理支付管理互动标准制衡费用稽核医保政策数据引导制衡动力医疗保险费用稽核系统的总体效益 医疗保险费用稽核系统体现的效益如下： （ 一 ） 、病例分型医疗保险费用稽核系统的双向适用性 病例分型医疗保险费用稽核系统的设计，也是立足医疗保险和医疗机构信息共享、共同受益、双向监督，促进双方互相信任，形成共同受益的利益共同体，更好的为病 人服务。既能使定点医疗机构提高对病例病种质量和费用的管理水平，实现对科室、医生、病种病例的自我监控管理；又能使医保部门即时准确地了解和掌握医疗费用消耗和结构，科学分析并确定病种医疗费用的合理标准。还能实现自动提取超标病例，作为分析和监控的对象，提高医疗费用监控管理效率。 （ 二 ） 、运用病例分型医疗保险费用稽核系统建立费用控制标准 使用该系统，通过对住院病例按病情的科学分型，建立全部病种的病例分型医疗质量和各项费用标准，实现同类医院同病种同型病例质量费用监控。通过对既往大量医疗费用和质量数据的统计分析，可以建立 起适合医院使用的，按不同等级的医院的病例分型费用控制标准，这样的标准才具有科学性和适用性。 尚洋新型农村合作医疗省级平台建设方案商务白皮书 北京尚洋信德信息技术股份有限公司 第 20 页 / 共 35 页 品质是生命 - 制定科学的费用控制标准，还应该考虑按宏观政策，物价（药价）的变化，生活医疗水平的提高等因素的影响，对标准进行调控。 （ 三 ） 、病例分型医疗保险费用稽核系统的实时监控 病例分型医疗保险费用稽核系统，既可以作病人出院后的事后监控，也可在病人住院时实时控制。事后监控作为一种审核控制手段是必要的，但最好的手段是在病人住院期间的实时监控。 通过使用该系统，可动态实时监控医疗行为，控制不合理医疗消费，使医院和医保部门建立起目标一致 、利益相关、互相信任的利益共同体，可避免事后监控的造成的失控，更好的引导医疗行为，加强质量管理，为病人提供优质高效、低耗的医疗服务。 （ 四 ） 、病例分型医疗保险费用稽核系统对提高医保管理效率的作用 随着社会医疗保险制的发展，参保人员越来越多，医院和医保部门对医疗费用监控管理的工作量越来越大。对每个病人的医疗费用的审核控制耗费的人力物力相当可观。如果全面实行病例分型医疗保险费用稽核，将大大提高医保对费用监控管理的效率。 实施病例分医疗保险型费用稽核后，费用和质量控制已经在病人住院时完成，医院和医保部门一般只需抽 查或对超标病例进行审查。而超标病人仅占住院病人的 20左右，提高管理的效率是不言而喻的。 综上所述，病例分型医疗保险费用稽核系统，是科学规范医疗行为，控制医疗费用的科学方法，是医疗质量管理的发展方向，并将促进医疗保险和医疗机构事业健康发展。 河北省承德市医疗保险信息系统 一、项目简介 由尚洋公司承接的承德市医疗保险信息系统继 2001 年年初开通以来，在承德市劳动局及医保中心有关领导、业务专家的共同努力下，相继开通了近百家定点医疗机构和零售药店，实现了参保人员 “一卡在手，看病无优 ”的医疗保险就医服务。 系统设 计思想新颖，实现方法先进，应用功能完备，达到了国内领先水平。系统坚持标准性原则，符合国家、劳动保障部、河北省、承德市有关标准和指标体系；系统坚持一切以用户体验为本，界面友好，操作简便，所有的操作更直观、科学，关键业务相互制约。在项目实施的过程管理和售后服务中，更严格遵循 量标准，始终贯彻 “服务即产品，品质即生命 ”的理念。系统开通以来，运行效果良好，得到了各方面的好评，被誉为 “河北省医疗保险信息化建设样板工程 ”。 尚洋新型农村合作医疗省级平台建设方案商务白皮书 北京尚洋信德信息技术股份有限公司 第 21 页 / 共 35 页 品质是生命 - 二、系统概述 承德市医疗保险信息系统包含了医疗保险中心端业务系统和医疗保险医院药店 端结算系统；并通过插件式的医疗保险配套业务模块实现基本医疗保险以外的补充医疗保险、大病医疗统筹、离休公费医疗、困难企业医保、灵活就业人员医保、慢性病医保、特殊疾病医保等多层次医疗保险业务功能。另外，还建成了 “承德医疗保险电话查询系统 ”、 “承德医疗保险触摸屏查询系统 ”和 “承德市医疗保险信息发布查询网站系统 ”，从而为广大社会保障对象提供社会化的公共服务。 承德市医疗保险信息系统的功能结构如图所示： 指标代码服务对象机构管理安全管理价表管理门诊收费医疗报销综合查询住院收费数据传输社保参数待遇管理统计报表统计报表信息采集系统电话查询社区服务触摸屏查询信息发布查询网站大屏幕发布承德市医疗保险信息系统功能结构 三、客户效益 尚洋医 疗保险信息系统在承德医保的再次成功应用，标志着河北省和承德市医保管理水平的进一步提高。承德市医疗保险信息系统的全面开通规范了医保业务，提高了工作效率，同时为承德市广大社会保障对象提供了多样、高效、优质的社会化服务。 尚洋新型农村合作医疗省级平台建设方案商务白皮书 北京尚洋信德信息技术股份有限公司 第 22 页 / 共 35 页 品质是生命 - 吉林 省 白城 市医疗 （含工伤生育） 保险信息系统 一、项目简介 由尚洋 公司承接的 白城 市医疗 （含工伤生育） 保险信息系统继 2004 年开通以来，在 白城 市劳动 保障 局及医保中心有关领导、业务专家的共同努力下，相继开通了 几十家 定点医疗机构和零售药店，实现了参保人员 “一卡在手，看病无优 ”的医疗保险 、工伤保险、 生育保险的 就医服务。 二、系统概述 白城 市医疗保险信息系统 是覆盖医疗保险、工伤保险、生育保险的“大医疗保险”信息系统，划分为 中心端业务系统和医院药店端结算系统；并通过插件式的医疗保险配套业务模块实现基本医疗保险以外的 补充医疗保险、大病医疗统筹、 困难企业医保、灵活就业人员医保、 城镇居民医疗保险等 多层次医疗保险业务功能。 指标代码服务对象机构管理安全管理价表管理门诊收费医疗报销综合查询住院收费数据传输社保参数待遇管理统计报表统计报表信息采集系统医疗保险工伤保险 生育保险白城 市医疗 （含工伤生育） 保险信息系统功能结构 三、客户效益 尚洋新型农村合作医疗省级平台建设方案商务白皮书 北京尚洋信德信息技术股份有限公司 第 23 页 / 共 35 页 品质是生命 - 尚洋医疗 （含工伤生育） 保险信息系统 在 白城市 的再次成功应用，标志着 白城市 医保管理水平的进一步提高。 白城 市医疗 （含工伤生育） 保险信息系统的全面开 通规范了 医疗保险、工伤保险、生育保险 业务，提高了工作效率，同时为 白城 市广大社会保障对象提供了多样、高效、优质的社会化服务。 广东省社会保障信息系统（政务信息平台）数据中心 一、项目简介 由于广东省社会保障信息系统是一个跨部门的、复杂的系统，社会保障业务之间有着千丝万缕、错综复杂的关系，这种关系最直接的体现就是数据的相关性。如何有效的管理这些相关的数据并尽可能的发掘数据的价值，将是广东省社会保障数据管理的一个重要的任务。 广东省社会保障信 息系统数据中心建设项目就是要构建一个安全而开放的社会保障数据的共享和交换平台，横向连接劳动、社会保险、民政三大核心业务部门以及卫生、公安、工商、地税、财政、质监、金融、药监、审计等多个相关业务部门，纵向连接省市系统，使数据信息能在社会保障信息系统核心业务部门和相关业务部门范围内高度安全地共享和交换，并且面向全省提供社会保障数据备份和安全管理；同时，也将形成广东省电子政务数据中心的雏形。 二、系统概述 数据中心是社会保障信息系统中的最重要的公共系统之一，与网络中心、公共服务中心、社会保障卡管理中心和安全认证中 心并列为社会保障信息系统五大中心。数据中心是社会保障信息系统的 “邮局 ”和 “仓库 ”，是实现数据交换和数据共享的关键基础平台，在社会保障信息系统中占有非常重要的地位。 广东省社会保障信息系统数据中心体系结构如图所示： 尚洋新型农村合作医疗省级平台建设方案商务白皮书 北京尚洋信德信息技术股份有限公司 第 24 页 / 共 35 页 品质是生命 - 数据交换数据传输数据共享运行管理安全控制劳动卫生公安工商地税财政质监金融药监审计相关业务系统 心社保政 数据中心系统采用 用架构，以及 息队列等技术进行设计开发，分为中心端系统（ 客户端系统（ 部分，主要包括 数据传输、传输安全、数据交换、数据共享、运行管理、数据接口、日志服务器和监控等八个子系统。 数据共享子系统运行管理子系统数据交换子系统日志服务器日志服务器数据接口子系统传输安全子系统 传输安全子系统数据传输子系统 数据传输子系统监控子系统监控子系统中心端系统 客户端系统数据中心系统功能结构 尚洋新型农村合作医疗省级平台建设方案商务白皮书 北京尚洋信德信息技术股份有限公司 第 25 页 / 共 35 页 品质是生命 - 按照社会保障信息系统总体设计，构筑省级和地市级数据中心，是广东省两级数据中心体系的建设目标。 基于全省两级数据中心体系，通过各级数据中心，实现省本级或市本级的不同部门之间的横向数据交换与共享；通过两级数据中心的互联互通，实现省、市两级之间的纵向数据交换与共享。 三、客户效益 广东省通过社会保障信息系统数据中心提供的数据服务，实现了在社 会保障领域内的信息交换、资源共享与业务协同。 1有利于社会保障体系的建立，提高社会保障覆盖率，扩大服务范围。 2有利于加强政府的管理，防止企业利用信息不通等漏洞。 3加强对职能部门的审计，防止腐败。 4社会保障对象能更方便地了解社会保障业务，有利于建立服务型政府，提高社会稳定性。 5通过资源整合，有利于提高信息化的效益，为广东省电子政务建设作出贡献。 中国人民保险公司（ 国数据集中平台系统 一、项目简介 中国人民保险公司与尚洋公司合作，于 2002 年 8 月中旬，成功实现了全国 400 多个地市 级分公司到省级分公司财产险数据集中全国推广工作， 9 月底顺利完成全国 36 个省级分公司的财产险数据到总公司的集中工作。于 2003 年 11 月底，已实现全国的财产险、车险、船货险、客户关系系统、收付费系统和财务系统等业务数据的全国集中。 中国人民保险公司把数据集中项目作为信息化建设中最重要的基础工作之一。数据集中平台在中国人民保险公司全国推广实施，各级领导给予了大力的关注和支持。目前，系统运行稳定，效率完全可以满足工作要求，达到了预期效果。 尚洋数据集中平台项目组编写了数据集中平台使用手册，为中国人民保险公司编写了 据集中平台实施指南。全国推广实施前，组织了现场培训，以提高客户自身的日常维护能力。在推广期间全力投入，派专人在总公司进行现场技术支持。 尚洋新型农村合作医疗省级平台建设方案商务白皮书 北京尚洋信德信息技术股份有限公司 第 26 页 / 共 35 页