重症胰腺炎ppt课件

重症胰腺炎的护理 1 目录 2 胰是人体第二大消化腺 位于胃的后方分为胰头 胰体和胰尾胰腺的组织可产生胰液为外分泌功能 胰腺内的胰岛细胞可产生胰岛素 胰高血糖素等物质属内分泌功能 胰腺 3 定义 胰腺炎 AP 是指多种病因引起的胰酶激活 继以胰腺局部炎性反应为主要特征 伴或不伴有其他器官功能改变的疾病病程呈自限性 20 30 病死率5 10 中国急性胰腺炎诊治指南 2013年 上海 4 病因 胆道疾病高血脂症三酰甘油 11 3mmol L酗酒和暴饮暴食手术创伤内分泌与代谢障碍感染药物和毒物特发性 5 病理分型 间质水肿型胰腺炎 interstitialedematouspancreatitis 弥漫性或局限性胰腺肿大 CT表现为胰腺实质均匀强化 但胰周脂肪间隙模糊 可伴有胰周积液坏死型胰腺炎 necrotizingpancreatitis 伴有胰腺实质和 或 胰周组织坏死 起病1周后的增强CT更有价值 6 分级 轻症AP MAP 具备AP的临床表现和生物化学改变 不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症 通常一到两周内恢复病死率极低 中度重症AP MSAP 具备AP的临床表现和生物化学改变 伴有一过性器官功能衰竭 48小时内可自行恢复 或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭 重症AP SAP 具备AP的临床表现和生物化学改变 须伴有持续性的器官功能衰竭 持续48小时以上 不能自行恢复的呼吸心血管或肾脏功能衰竭可累及一个或多个脏器 病死率为36 50 7 病程分期 早期 急性期 发病至2周 此期以SIRS和器官功能衰竭为主要表现 第一个死亡高峰 中期 演进期 发病2 4周 以胰周液体积聚或坏死性液体积聚为主要表现 后期 感染期 发病4周以后 胰腺及胰周坏死组织合并感染 全身细菌感染 深部真菌感染等 继而可引起感染性出血 消化道瘘等并发症 第二个死亡高峰 8 SAP的死亡率 1 2 3 WEEKS 死亡率 4 早期 晚期 SAP SIRS MODS 胰腺坏死 脓毒症 SIRS MODS 进行性全身炎症反应 胰腺坏死 没有感染 胰腺坏死相关性感染 或严重感染 9 诊断 临床上符合以下3项特征中的2项 即可诊断为AP 与AP符合的腹痛 急性 突发 持续 剧烈的上腹部疼痛 常向背部放射 血清淀粉酶和 或 脂肪酶活性至少 3倍正常上限值 增强CT MRl或腹部超声呈AP影像学改变 10 诊断 二 SAP严重度的评分指标 APACHE一 8分 Ranson评分 3 CRP 150mg L 发病后48小时 BalthazarCT分级 D级以上 11 Ranson评分 目前国际上较为通用的指标之一 对急性胰腺炎严重程度的评价具有一定的特异性 缺点是需48h后才能建立 受治疗因素影响不能重复应用 敏感度94 准确度80 12 CT分级 Balthazar CTSI CT分级评分 坏死评分 0 10分 13 影像学检查 腹部X线平片可见肠麻痹或麻痹性肠梗阻征象 腹部B超与CT显像可见胰腺弥漫增大 其轮廓与周围边界模糊不清 坏死区呈低回声或低密度图像 对并发胰腺脓肿或假性囊肿的诊断有帮助 14 急性坏死性胰腺炎 CT增强扫描见胰腺区密度不均匀 并见高密度的出血灶和低密度的坏死区 15 实验室检查 血 尿淀粉酶测定是诊断SAP的主要指标之一 血钙降低 血钙低于2 0mmol L 常预示病情严重 血糖升高 在长期禁食情况下 血糖 11 0mmol L 表示胰腺广泛坏死 预后不良 动脉血气分析 动态的动脉血气分析是SAP治疗过程中判断病情变化的重要指标之一 16 休克 腹痛 黄疸 腹胀 恶心呕吐 发热 17 体征 腹膜刺激征 腹水Grey Turner征 Gullen征腹部触及包块 脓肿或假囊肿黄疸 早期 阻塞 中晚期 肝衰竭手足搐搦 低钙血症 18 体征 Grey Turner征 肋侧腹部皮肤呈灰紫色斑Cullen征 脐周皮肤青紫 19 并发症 全身性并发症SIRS 脓毒症 sepsis 多器官功能障碍综合征 multipleorgandysfunctionsyndrome MDOS 多器官功能衰竭 multipleorganfailure MOF 腹腔间隔室综合征 abdominalcompartmentsyndrome ACS 胰性脑病 20 局部并发症 1 急性胰周液体积聚 acuteperipancreaticfluidcollection APFC 早期 表现为胰周或胰腺远隔间隙液体积聚 并缺乏完整包膜 可以单发或多发 2 急性坏死物积聚 acutenecroticcollection ANC 病程早期 表现为混合有液体和坏死组织的积聚 坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死 3 包裹性坏死 walled offnecrosis WON 是一种包含胰腺和 或 胰周坏死组织且具有界限清晰炎性包膜的囊实性结构 多发生于AP起病4周后 4 胰腺假性囊肿 pancreaticpseudocyst 有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚 起病4周后假性囊肿的包膜逐渐形成 21 治疗 多学科诊治 MDT 定期组织内 外科和ICU等学科会诊讨论 力争提高救治成功率急性期以对抗炎症反应为主的基础治疗 适时采取多学科干预中国医师协会胰腺病学专业委员会 中国急性胰腺炎多学科诊治共识意见 中华胰腺病杂志 2015 15 4 220 230 22 治疗 内科治疗原则减少胰腺胰液分泌防止胰腺连续发生自我消化防治各种并发症的出现 23 治疗 禁食及胃肠减压 静脉输液 补充血容量 维持水电解质和酸碱平衡 腹痛剧烈者可给予哌替啶 抗感染 抑酸治疗 常静脉给H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂抗休克及纠正水 电解质平衡紊乱 营养支持 减少胰液分泌 抑制胰酶活性 24 治疗 解痉镇痛液体复苏抑制胰腺外分泌抑制胰酶活性预防感染营养支持内镜治疗手术治疗中药治疗 25 重症胰腺炎 1 2 3 对症治疗 防休克 抑制分泌 胃肠减压 营养支持等 中药治疗 如复方清胰汤等有一定作用 手术治疗 大部分重症胰腺炎需要手术 治疗要点 26 常见护理诊断 问题 体液不足 自理缺陷 气体交换受损 焦虑 恐惧 呼吸道清理低效或无效 睡眠型态紊乱 营养失调 低于机体需要量 皮肤完整性受损 体温过高 知识缺乏 舒适改变 疼痛 恶心 腹胀 引流管牵拉 潜在并发症 Shock MSOF 出血 感染 胃肠瘘 27 护理 28 护理重点 引流是否有效 实验室指标 腹压 体温 脉搏 血压 尿量 腹部体征 29 护理 疼痛护理禁食 胃肠减压适当体位止痛药 哌替啶 禁用吗啡生大黄灌肠 芒硝外敷指导病人采取减轻疼痛的方法 如松弛疗法 皮肤针刺疗法等 30 置管的护理 十字方针 护理要点 安全 通畅 固定 观察 记录 31 营养治疗 MSAP及SAP先PN 待胃肠动力能耐受 及早 发病48小时 实施EN高脂血症者减少脂肪类物质的补充观察腹痛 肠麻痹 腹部压痛等症状和体征是否加重 32 EN护理 置管深度85cm床头抬高30 45 使用营养泵速度由慢到快 30 90ml h量逐渐增加 500 1500ml 日使用加热泵 保持在38 42 脉冲式冲管鼻肠管双重固定西瓜霜含片 33 心理护理 恐惧和焦虑关心体贴病人安静舒适的环境运用交流技巧操作时动作轻柔 34 并发症的观察及护理 休克 MSOF multiplesystemorganfailure 腹腔内出血 Intraabdominalbleeding 胃瘘 gastricfistula 肠瘘 intestinalfistula 胆瘘 biliaryfistula 胰外漏 pancreaticoutleakage 应激性溃疡 stressulcer 胰腺 腹腔脓肿或假性胰腺囊肿 腹腔室隔综合征 35 疾病知识指导 饮食护理 用药与随访 预防复发 避免举重物和过度劳累 避免情绪激动 健康指导 高蛋白 高维生素 富含纤维素的清淡饮食 限制脂的摄入 戒烟酒 坚持服药或注射治疗 定期门诊随访 症状加重立即就诊 36 谢谢 37