重症肌无力及周期性麻痹ppt课件

神经肌肉接头和肌肉疾病 温州医科大学附属第一医院神经病学系 1 一 目的与要求 一 掌握重症肌无力的临床表现 分型 诊断和危象的处理 二 熟悉重症肌无力的鉴别诊断 辅助检查和治疗原则 三 了解重症肌无力的病因和发病机制 二 教学内容 一 重点讲解重症肌无力的临床表现 Osserman分型 重症肌无力的诊断 临床表现 疲劳试验 药物试验 实验室检查和鉴别诊断 主要讲解Lambert Eaton综合征 重症肌无力的治疗原则 药物治疗 胸腺切除和危象的处理 肌无力危象 胆碱能危象 反拗危象 二 一般介绍重症肌无力的病因 发病机制和病理 2 神经 肌肉接头 NMJ 疾病 突触前膜 肉毒杆菌中毒高镁血症氨基糖甙类癌性类重症肌无力突触间隙AChE 有机磷中毒突触后膜 重症肌无力美洲箭毒 3 重症肌无力myastheniagravis MG 定义 重症肌无力是累及NMJ突触后膜上AchR的 主要由AchR Ab介导 细胞免疫依赖性 补体参与的自身免疫性疾病 临床特征 部分或全身骨骼肌易疲劳 波动性无力晨轻暮重 4 病因及发病机制自身免疫AChRAb介导 AChR主动免疫家兔制成EAMG Lindstrom EAMG模型血清AChRAb 结合在突触后膜AChR上 AChR数目减少AChRAb被动转移 大鼠 猪 猴 小鼠 Marc Tzartos 80 90 MG血中有AChRAb 病情随AChRAb 而好转 AChRAb输回 则其病情复恶化 5 与胸腺有关 胸腺增生或胸腺瘤 胸腺肌样细胞AchR的构型改变 遗传因素 与HLA的某些位点关联 病因及发病机制 6 7 病理 胸腺 70 成人型胸腺增生 淋巴滤泡增生 生发中心增多 20 胸腺瘤NMJ 最显著 突触后膜皱褶变浅或减少 AchR密度减少 免疫复合物存在 突触间隙增宽肌肉 肌纤维变化不明显 非特异性改变 肌纤维小灶坏死 淋巴溢 晚期肌萎缩 8 临床表现流行病学 发病率 8 20 10万患病率 50 10万性别与年龄 数月 80岁 发病两个高峰 20 40岁 女性多见 40 60岁 男性多见 常合并胸腺瘤 14岁20 9 起病形式隐袭 病情波动 易疲劳 活动加重 休息减轻 眼肌受累 最常见首发症状 90 受累 眼睑下垂 复视 斜视 动眼不能 瞳孔不受累 面和咽部肌肉无力 苦笑面容 闭目 鼓腮 咀嚼无力延髓肌 吞咽困难鼻孔反流 鼻音重 构音不清 斜方肌 胸锁乳头肌 转颈 抬头 耸肩困难 肢体肌无力 上肢重 近端重 呼吸肌 咳嗽无力 呼吸困难 严重导致危象 临床表现 10 病态疲劳 活动后加重 休息后减轻 晨轻暮重 波动性变化肌无力的分布不符合某一神经或神经根支配一般无肌萎缩 感觉正常 腱反射无改变胆碱酯酶抑制剂 AChEI 有效 临床表现肌无力特征 11 感染 手术 妊娠和分娩 精神创伤 过度疲劳 用药不当氨基糖甙类 新霉素 多粘菌素 心得安奎宁 奎尼丁 吗啡 安定 苯巴比妥等 临床表现诱发或加重因素 12 临床表现 13 临床分型 成人型 Osserman分型 部位 治疗反应 预后 型 眼肌型 15 20 眼外肌IIA型 轻度全身型 30 眼面肌 四肢肌IIB型 中度全身型 25 眼面肌 四肢肌 咽喉肌III型 重症急进型 15 急性起病 半年内出现危象IV型 迟发重症型 10 型 IIA型 IIB型进展而来2年以上出现危象V型 肌萎缩型 罕见 半年内出现肌萎缩 14 诊断 临床特征结合各项试验和辅助检查 疲劳试验药理学试验 电生理及神经免疫学检查等 15 诊断Jolly试验 疲劳试验 16 诊断神经药理学 AChEI试验 腾喜隆10mg 1ml注射用水静注 新斯的明针0 5mg 1mg肌注 17 重复神经电刺激 RNES 低频 5HZ 和高频 10HZ以上 重复刺激 递减10 以上为阳性 MG低频刺激80 阳性单纤维肌电图 SFEMG 最敏感电生理手段 Jitter NMJ功能 MG Jitter明显增宽 Blocking 正常人不会出现阻滞 诊断电生理试验 18 AChRAb测定RIA 85 90 全身型MG者 50 60 眼肌型MG ELISA 48 滴度与临床症状不一致特异性99 诊断神经免疫学 19 诊断影像学 纵隔的 检查 20 鉴别诊断 21 鉴别诊断 眼肌型肌营养不良 起病隐袭病情无波动新斯的明试验阴性 22 鉴别诊断 多发性肌炎四肢近端对称性无力肌肉疼痛 压痛 无晨轻暮重血清肌酶活性增高肌电图呈肌原性损害肌活检 23 鉴别诊断 延髓麻痹其他神经系统体征症状无波动性疲劳试验 新斯的明试验阴性AchEI治疗无效 24 治疗原则 首选 胸腺摘除 次选 肾上腺皮质类固醇 三选 其它免疫抑制剂 25 治疗胸腺摘除 适应证 青春期后 60岁之前无手术禁忌的全身型MG 久治无效伴复视或伴胸腺瘤的眼肌型 趋向于一经诊断 不管分型 均手术治疗 作用机制 疗效及影响因素 病程短 病情轻 胸腺增生的年轻女病人疗效佳胸腺增生 胸腺萎缩 胸腺瘤半年波动较大 2 4年渐趋稳定 5年后约90 有效 疗效持久 26 治疗 AchEI 对症治疗 不宜长期用 导致NMJ AChR破坏适应症 胆碱能危象外所有MG患者作用机制 Ach降解减慢副作用 N样作用 M样作用常用药物 溴吡啶斯的明片30 60mgq4 6h15 30min起效 维持3 4h新斯的明针0 5 1mg 27 治疗肾上腺皮质类固醇 适应证 各种类型MG 作用机制 免疫抑制 抑制AChRAb合成 NMJ AChR破坏 易化作用 premb易释放ACh 兴奋易于传递 再生 使终板再生 AChR数目 关于早期使病情加重 48 1 17 平均1 9 d开始 持续1 20 平均4 2 d 28 治疗倾向于大剂量肾上腺皮质类固醇 短期内可达满意疗效 短期内可减用乃至停用AChEI 治疗简单化 若加重 多于治疗初始 警惕性高小剂量也有加重强的松60 80mg d口服 需小剂量长期维持大剂量甲基强的松龙冲击 500 1000 d 3 5d 仅用于已用气管插管或呼吸机者 29 硫唑嘌呤激素减量过程中复发 激素副作用大需减药或停药 单药使用初始剂量50mg d 每2 4w增加50mg 分2 3次口服每天 目标剂量2 3mg kg d监测血常规和肝功能环磷酰胺环孢素A骁悉他克莫司 治疗免疫抑制剂 30 大剂量静丙 急剧恶化 各种危象 围手术期0 4g kg d连续5天血浆交换 危象 难治性MG 围手术期每次交换量3 4L左右 3 5次为一疗程 治疗 31 危象的定义 指由于疾病的严重发展 药物应用不当 感染 分娩 手术等诸多因素所致的呼吸肌无力 麻痹而不能维持正常换气功能的危急状态 区分危象类型 肌无力危象 疾病发展 AChEI不足 突然停药胆碱能危象 AChEI过量 中毒表现反拗危象 感染 中毒 电解质紊乱 AChEI失效 治疗危象处理 32 呼吸支持 确保呼吸道通畅 气管插管 切开 辅助呼吸积极控制感染 选用有效 适当抗生素大剂量皮质类固醇 降低病死率 缩短危象期大剂量丙种球蛋白 可行血浆置换少用或不用AchEI药物严格气管切开和鼻饲护理 治疗危象处理 33 周期性瘫痪 一 目的与要求 一 掌握周期性瘫痪的临床表现 类型和治疗方法 二 了解周期性瘫痪的病因和发病机理 二 教学内容 一 重点讲解低血钾型周期性瘫痪的临床表现 反复发作 骨骼肌弛缓性麻痹 血清钾和心电图改变 及治疗方法 发作时补钾 平时避免诱发因素 对因治疗 二 一般介绍周期性瘫痪的病因和发病机理 34 周期性瘫痪Periodicparalysis 定义 周期性瘫痪是以反复发作的骨骼肌对称性 驰缓性瘫痪为特征的一组疾病 与钾的代谢异常有关 35 分类 原发性 根据发作时血钾的浓度低钾型占绝大多数 高钾型正常血钾型继发性 甲亢 醛固酮增多 代谢性疾病等原因致低钾 36 病因和发病机制为常染色体显性遗传性病我国以散发者居多 外显率低 钙离子通道病骨骼肌细胞膜内外钾离子浓度的波动有关 低钾型周期性麻痹 hypokalemicperiodicparalisis 37 年龄及性别 20 40岁男性多见常见诱因 饱餐 剧烈运动后 酗酒 寒冷用药 大量葡萄糖 胰岛素 激素等 起病形式 急性瘫痪特点 肢体下肢重于上肢 近端重于远端对称性 弛缓性 伴酸胀脑神经支配肌肉不受累严重可出现呼吸肌无力 尿便潴留心律紊乱 血压下降 临床表现 38 发作持续数小时至数日发作频率数周 月1次可每日或数年1次伴甲亢者频率高 持续时间短发作间歇期一切正常 临床表现 39 辅助检查 发作期血清钾 3 5mmol L 间歇期正常心电图呈低钾性改变肌电图 运动时限缩短 波幅低 完全瘫痪时运动单位电位消失 40 诊断 临床表现血钾降低 心电图表现补钾缓解散发性注意与继发性低钾鉴别 如甲亢 原醛 肾小管酸中毒 腹泻 排钾利尿剂等 41 治疗 急性发作 以口服补钾为主 10 氯化钾重症可同时静脉点滴补钾 10 KCl10 15mL 500mLNS 去除诱因 平时饮食应少量多餐 低钠饮食 避免饱餐 受冻 饮酒 精神刺激过度劳累间歇期治疗 发作频繁者补钾 可口服保钾利尿剂 安体舒通 对因治疗 42 思考题 1 重症肌无力的诊断依据是什么 2 简述重症肌无力的Osserman分型 3 重症肌无力危象有哪几种 处理原则是什么 4 简述低钾型周期性麻痹的临床表现和治疗 学习参考书 亚当斯维克多神经病学神经病学郭玉璞主编 43