肿瘤医院基地胸部讲课ppt课件

食管癌 1 全世界每年约有30万人死于食管癌我国是世界上食管癌的高发国家90 以上为鳞癌死亡率居世界之首 23 53 10万 山西 男64 10万 女36 21 10万 我国六大食管癌高发区 河南林县 太行山区 苏北地区 大别山区 川北地区 潮汕地区 2 表11987 1992年食管癌粗发病率 1 10万万 性别林县磁县南澳县男135 49150 60132 19女101 12101 7869 20 美国食管癌1996的新发约为12300例1987年的年龄调整发病率为3 9 10万 年龄调整死亡率为3 4 10万ParkerSL TongT BoldenS etal Cancerstatitic 1996 46 5 上海市2000年食管癌的发病率 9 4 10万肿瘤 200323 6 532 食管癌发病率的差异 3 食管癌的分段 4 自食管入口 体表标志是环状软骨下缘 至胸骨上缘平面为颈段 其下为胸段 胸段分为上 中 下三段 自胸骨柄上缘至气管分叉 隆突 平面为上段气管分叉至贲门口 食管贲门交界处 平面的中点为中段 以下为下段 跨段问题以我国原用的原则进行 即以病变的中点在何段为标准 如病变恰在分界线上 归入上面一段 5 淋巴引流区分布的定义 锁骨上区 左锁骨上LN 右锁骨上LN上胸段区 右上气管旁LN 左上气管旁LN 后纵膈LN 右下气管旁LN 左下气管旁LN 主动脉旁LN 前纵膈LN中胸段区 隆突下LN 中段食管旁LN 右气管支气管LN 左气管支气管LN下胸段区 下段食管旁LN 肺韧带旁LN 膈肌旁LN上胃区 贲门旁LN 胃左旁LN 肝总动脉旁LN 6 病理类型 鳞状细胞癌 约占95 腺癌 0 8 8 2 可发生在正常的食管腺体或异位的胃粘膜 常发生转移 恶性程度高 可分为单纯性腺癌 腺鳞癌 囊性腺样癌和粘液表皮样癌 囊性腺样癌 亦称圆柱瘤 腺样基底细胞癌或筛状癌 少见 食管未分化癌 罕见 恶性程度高 分大细胞癌和小细胞癌 癌肉瘤 是一种上皮和间叶组织都发生恶性的肿瘤 很少见 7 食管癌部位分布 国内 中段最多 占52 7 下段占33 2 上段为14 1 日本 4874例食管癌颈段为5 4 上胸段为9 9 中胸段为57 0 下胸段为22 5 腹段为5 2 Postlethwait和Sealy综合文献报道14181例食管癌中段为51 5 上段为15 3 下段为33 2 8 食管癌的生物学行为 局部侵犯 占32 36 最常见的部位为气管和支气管淋巴结转移 术后病理的淋巴结转移率为45 75 尸检的淋巴结转移率为43 75 血行转移 在确诊时5 6 已经发生远处转移远处转移38 远处淋巴结转移率为17 5 器官转移率为20 5 远处转移的好发部位 肺和肝脏 9 颈部胸部纵隔腹腔淋巴结转移胸上段31 7 21 2 12 1 胸中段21 9 30 5 15 6 胸下段9 75 12 7 34 5 淋巴结转移尤其是淋巴结转移区域数是胸段食管癌预后的主要因素 胸段食管癌表现出上下 双向性 转移和 跳跃性 转移的特点 安丰山 等 癌症 2003 22 9 974一977 食管癌的淋巴结转移 10 第7版食管癌国际分期标准 T分级Tx原发肿瘤不能确定T0无原发肿瘤证据Tis高度不典型增生 腺癌无法确定原位癌 T1a肿瘤侵及黏膜固有层T1b肿瘤侵及黏膜下层T2肿瘤侵及固有肌层T3肿瘤侵及纤维膜T4a肿瘤侵及胸膜 心包 膈肌T4b肿瘤侵及其他邻近器官N分级 Nx区域淋巴结无法确定N0无区域淋巴结转移N1a1 2个区域淋巴结转移N1b3 5个区域淋巴结转移N26 9个区域淋巴结转移N3 10个区域淋巴结转移 AJCC建议清扫淋巴结总数不少于12个 并应记录清扫的区域淋巴结总数M分级 Mx远处转移无法确定M0无远处转移M1有远处转移 锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结 而为远处转移 11 注 H分级 癌细胞类型 H1鳞癌H2腺癌G分级 细胞分化程度 G1高分化癌G2中分化癌G3低分化癌G4未分化癌 12 13 1 T分期中的作用T1和T2期肿瘤食管壁的厚度约5 15mm T3期肿瘤 15mm T4期肿瘤可见病变侵犯邻近器官和组织 CT扫描对Tis T1 T2期肿瘤难以区分 对T3期诊断也不可靠 最准确的是排除T4期肿瘤 2 N分期中的作用一般认为 如果胸腔淋巴结 10mm 锁骨下淋巴结 6mm 腹腔淋巴结 8mm就是病理性肿大 CT扫描对N分期的敏感性75 100 而特异性仅43 75 3 M分期中的作用常规CT对 20mm的肝结节的敏感性可达70 80 增强CT扫描对肝转移的检出率可达94 100 小于10mm的结节难以诊断的 确定肝结节的性质多依靠超声和磁共振 增强CT对肾上腺占位敏感 但不是特异的 有时需要MRI 经皮细针穿刺 腹腔镜等方法确定 CT对肺内结节病灶敏感 但在决定治疗方法前应得到病理诊断 尽管技术上有很大改进 但CT诊断食管癌远处转移的敏感性仅37 66 CT在食管癌分期中的作用 14 1 EUS在食管癌T分期中的作用用高频超声探头EUS 食管壁可显示5层 第1层为高回声带 相当于浅粘膜的界面回声 第2层为低回声带 相当于深粘膜层 第3层为高回声带 相当于粘膜下层 第4层为低回声带 是固有肌层 第5层为高回声带 相当于浆膜层或外膜及界面 肿瘤侵犯前3层为T1期 前4层为T2期 5层均侵犯为T3期 肿瘤与邻近结构间无间隙为T4期 约89 的食管癌病例通过EUS能准确地估计肿瘤侵犯的深度 在确定食管癌侵犯深度方面的敏感性为100 EUS也存在一些缺点 特别是对存在食管炎性改变的病例Beseth等用EUS研究了26例新辅助化疗的食管癌病人的术前分期 并与术后病理结果对照 发现EUS对肿瘤的预测准确性为27 另69 判断肿瘤穿透深度过深 4 过浅 对淋巴结的诊断准确性为58 对N0和N1的诊断准确性为80 对化疗后的病人术前EUS的诊断准确性明显降低 EUS在食管癌分期中的作用 1 15 EUS在食管癌分期中的作用 2 2 EUS在食管癌N分期中的作用淋巴结大于3mm探测准确率为62 大于5mm其准确率为85 一般讲 如果淋巴结 10mm 圆形 低回声 非均质 边界锐利 则转移的可能性大 而直径小 卵形 高回声 均质 边界不清的则倾向于良性 EUS在确定淋巴结转移方面的敏感性为89 EUS引导下细针穿刺 EUS FNA 抽吸标本作病理检查 可进一步提高诊断水平 诊断的敏感性和特异性分别为97 和100 16 MRI在食管癌分期中的作用MRI在食管癌分期中的作用与CT扫描近似 但其优势是可通过冠状面和矢状面准确地测定肿瘤长度 在确定肿瘤外侵方面比CT扫描敏感 17 PET在术前分期中的作用PET对T分期和N分期无参考价值 但对确定食管癌有无远处转移有绝对的优势 用PET CT和骨扫描对91例食管癌病人进行术前分期 并将结果与微创手术病理活检对比 发现PET诊断远处转移的敏感性 特异性和准确性分别是69 0 93 4 和84 0 CT为46 1 73 8 和63 18 食管癌的放射治疗 根治性放疗 1 一般情况中等以上2 病变短于7cm 没有明显的肿瘤外侵 3 食管腔狭窄不严重 能吃半流 4 无持续性明显胸背痛 5 X片无明显的穿孔征象 大的溃疡龛影 明显的扭曲 尖刺 6 无声带麻痹 声音嘶哑 7 无锁骨上淋巴结转移8 无严重的合并症 心 肝 肺 肾等疾病 姑息性放疗 1 一般情况中等以上2 食管梗阻较严重 能进流质 3 持续性胸背疼痛4 病变长度大于7cm5 X片无穿孔6 有声音嘶哑或锁骨上淋巴结转移者 如局部不太晚也可考虑作姑息性放疗7 放射治疗后局部复发者一般不作二程放疗 但如果病人情况好 局部复发不晚者也可考虑作姑息放疗 19 禁忌征 1 恶液质2 管腔完全梗阻 滴水不入 3 食道穿孔 形成瘘 气管瘘或纵隔瘘 严重胸背痛 伴发热 心率快 白细胞高等 4 剧烈胸背痛 侵及主动脉 5 有远处转移 20 食管癌三维适形放射治疗 勾画靶区的标准GTV 以影像学 如食管造影片 和内窥镜 食管镜和 或腔内超声 可见的肿瘤长度 CT片 纵隔窗和肺窗 显示原发肿瘤的 左右前后 大小和CT片显示肿大淋巴结CTVPTV放疗剂量 95 PTV60 70Gy 30 35次 2Gy 次 21 正常组织剂量 肺平均剂量 13 5Gy 两肺V20 30 2 脊髓剂量 剂量 45Gy 6周3 心脏 平均剂量 30GyV40 50 22 食管癌非常规分割放疗超分割放疗加速超分割放疗连续加速超分割放疗同期小野加量加速超分割放疗分段加速超分割放疗后程加速超分割放疗全程加速超分割放疗 23 施学辉等首先 1988 1990 报告了食管癌LCAF结果85例 CF组 68 4Gy 7 8周LCAF组 41 4Gy 23fx 4 5周1 5Gy B I D 27Gy 18fx 总剂量68 4Gy5年生存率LCAF为34 CF组15 5年局部控制CF组21 LCAF组55 ShiXH etal RadiotherOncol 1999 51 1 21 6 非常规分割放疗 后程加速超分割 24 101例患者随机分为两组放射性食管炎IIIIIIAHF组18 4 30 6 8 2 LCAF组13 5 21 2 3 8 急性放射性食管炎IIIIIIIVCAHF6 1 32 7 46 9 14 3 LCAF26 9 32 7 7 7 1 9 p 0 001 生存率1年2年3年CAHF组79 6 51 6 37 6 LCAF组80 0 57 6 41 2 p 0 5757 局部控制率1年2年3年CAHF组88 7 83 9 55 9 LCAF组80 7 71 4 57 1 p 0 1251 剂量的分割大小不是影响预后的因子WangY etal IntJRadiatOncolBiolPhys 2002 54 1 131 6 非常规分割放疗 连续加速超分割 25 216例食管鳞癌病例随机分为2个组 常规分割组 CF 110例 总剂量60 70Gy 30 35 6 7周全程加速超分割组 WCAHF 106例 1 5Gy 次 2次 d总剂量51 60Gy 34 40分次 3 3 4 0周完成 生存率1年3年5年CF组45 5 20 0 13 6 WCAHF组69 8 40 6 33 0 放射治疗副反应和并发症2个组差异无显著性意义彭开桂 等 中华放射肿瘤学杂志 2001 10 77 79 非常规分割放疗 连续加速超分割 26 后程超分割组 后超组 和常规组 每组48例常规组总剂量64Gy 32次 44d 后超组放射治疗前2 3疗程同常规组 照射到40Gy后改为1 15 1 25Gy 次 总剂量达到68 70Gy 44 45d 1生存率3生存率5年生存率后超组81 1 41 1 26 8 常规组61 7 25 1 16 9 5年生存率无显著性差异蒋嘉德 等 中华放射肿瘤学杂志 2001 10 236 238 非常规分割放疗 后程超分割 27 食管癌的综合性治疗 术前放疗总体评价 1 能提高手术切除率2 提高了生存率3 不增加手术的死亡率和吻合口瘘的发生率 28 食管癌的综合性治疗 术前化疗和或化放疗总体评价 1 治疗副反应能耐受2 术前化放疗提高了患者的CR率3 术前化放疗能显著降低肿瘤临床分期4 术前化放疗未显著提高总体生存率5 术后并发症高低取决于放疗的剂量 29 食管癌的综合性治疗 术后放疗术后放疗的总体评价 1 选择性提高了部分患者生存率2 降低了局部复发率3 不增加吻合口的狭窄率等并发症 30 食管癌治疗的一些新观点 31 可手术切除食管癌 可以手术切除的食管癌病人 T1 T4 N0 1 NX或 A 有三种治疗选择 1 食管切除术 颈部侵犯的病人 即距离环咽肌 5cm行根治性同期放化疗 Tis T1a未侵犯粘膜下层可选择EMR 内镜下黏膜切除术 等微创切除术 2 术前同时进行放化疗 3 一定量的放化疗后观察或者选择补救手术最少要切除和评估15个淋巴结以进行淋巴结分期已行新辅助放化疗病例的淋巴结切取和评估数目尚属未知 32 R0切除或切缘没有癌细胞 淋巴结阴性的腺癌患者 T1 N0和T2 N0 注意随访 T3 N0的患者和高危因素的T2 N0患者 组织学分级低 年轻患者 有侵犯淋巴管和神经 推荐放化疗腺癌淋巴结阳性推荐放化疗鳞癌患者要随访 不考虑淋巴结情况R1切除和R2切除适行术后放化疗 33 化疗 转移或不能放疗的局部晚期病例可行如下化疗 ECF DCF 伊立替康 DDP 伊立替康 5 FU 奥沙利铂 5 FU 以紫杉类为基础的 34 其他 美国匹兹堡Shadyside医院采用四维CT 4DCT 分析食管在分次治疗内运动情况 并基于群体分析 提供了各段食管的最大运动边界 侧向 颈段 胸段和下胸 腹段分别为2 2mm 7 4mm和16mm 前后向 颈段 胸段和下胸 腹段分别为4 0mm 7 8mm和12mm 35 肺癌 36 临床诊断 胸片 CT示孤立性结节或肿块周围型表现为脑回状 分叶 细毛刺胸膜牵拉和小空泡征 并在短期内 2 3月 逐渐增大 临床无结核特征 段性肺炎短期内 2 3月 发展为肺叶不张或肺叶不张发展为全肺不张或在相应肺根出现肿块 上述肺部症状伴远处转移 邻近器官受侵或压迫症状者上腔静脉压迫 喉返神经麻痹臂丛神经 膈神经侵犯 37 二 恶性 鳞癌乳头状透明细胞小细胞基底细胞样 小细胞癌复合性小细胞癌 腺癌腺泡性乳头状细支气管肺泡癌实体腺癌伴粘液腺癌伴混合亚型变异型 大细胞癌 腺鳞癌 实体多形性癌 类癌 唾液腺型癌粘液表皮样癌腺样囊性癌 其它不能分类的癌 38 肺癌胸腔内淋巴结分区高位纵隔区淋巴结1区 最高位上纵隔 气管前2区 气管旁3区 气管前 后或后 前纵隔主动脉区淋巴结4区 气管与支气管交界处 包括奇静脉 5区 主动脉下6区 主动脉 升主动脉 旁 39 低位纵隔区淋巴结7区 隆突下8区 隆突下食道旁9区 肺下韧带旁肺门区淋巴结10区 肺门 主支气管支气管肺门淋巴结11区 肺叶间12区 叶支气管 上 中 下叶 13区 段支气管14区 段以下支气管 40 肺癌淋巴结分站 第一站 12 13 14区淋巴结 第二站 10 11区淋巴结 第三站 4 7区淋巴结 第四站 1 2 3 4 5 6 8 9区淋巴结 41 2009IASLC国际肺癌分期 第七版 42 2009IASLC肺癌分期 肿瘤原发灶 T T 最长径 具有这些特征的肿瘤如果 5cm分类为T2a FrankCetal Thenewlungcancerstagingsystem Chest 2009 136 260 271 43 2009IASLC肺癌分期 肿瘤原发灶 T T 不常见的中央气道浅表扩散分类为T1 FrankCetal Thenewlungcancerstagingsystem Chest 2009 136 260 271 44 2009IASLC肺癌分期 区域淋巴结 N N FrankCetal Thenewlungcancerstagingsystem Chest 2009 136 260 271 45 2009IASLC肺癌分期 远处转移 M M 排除细胞学阴性 非血性 漏出性以及临床判断癌症引起的胸腔积液 FrankCetal Thenewlungcancerstagingsystem Chest 2009 136 260 271 46 NSCLC的TNM与分期 FrankCetal Thenewlungcancerstagingsystem Chest 2009 136 260 271 47 NSCLC的治疗原则I期手术 术后化疗IbII期手术 术后推荐化疗术后放疗未定IIIa期术后化疗 放疗化疗 放疗化疗 手术 化疗 或加放疗 IIIb期化疗 放疗IV期化疗 支持治疗 对症放疗 48 SCLC的治疗原则I期化疗 放疗手术 II期化疗 放疗手术 IIIa期化疗 放疗有条件者手术 IIIb期 IV期化疗 支持治疗 对症放疗 49 肺癌的手术治疗 姑息性切除肉眼残存癌支气管残端 根除性切除根1 R1 原发癌 1站淋巴结根2 R2 原发癌 1 2站淋巴结根3 R3 原发癌 1 2 3站淋巴结根4 R4 原发癌 1 2 3 4站淋巴结 50 NSCLC的化学治疗 目的缩小肿瘤 改善症状 延长生命潜在致命毒性 治疗范围狭窄治疗III IV期NSCLC的标准方案 51 NSCLC的放射治疗 52 根治性放疗适应征 适应征 1 确诊肺癌可手术探查 但因某种原因不能手术者 2 探查术后 局部不能切除而又没有远处转移着者 3 病变局限于一侧肺有同侧肺门及 或同侧及 或对侧纵隔淋巴结转移 及 或同侧锁骨上淋巴结转移者 53 禁忌征 1 有远处转移者2 大量胸水3 明显的心脏侵犯4 喉返神经麻痹5 一般情况太差 难以耐受放疗 54 适形照射方法 固定放射治疗体位 患者取仰卧位 双手交叉置于头顶 以体膜固定 在体膜及体表标出相应参考点 保证患者与体膜相对固定 在模拟机下 参照激光灯标出体膜上摆位激光线 设置CT扫描参考点 等中心参考点 以治疗体位在模拟机下设置扫描参考点 3个点 决定1个平面 保证此3个点在同一CT层面上 并尽可能将参考点设置于皮下脂肪少 位移小的骨性标志处 扫描定位CT 在扫描参考点处放置金属标记 以治疗体位CT扫描 肿瘤部位行薄层扫描 三维治疗计划设计 将CT扫描图像通过网络传输至三维治疗计划系统 进行治疗计划设计 55 适形照射方法 计划设计 患者体表轮廓 重要组织器官和靶区的重建 GTV由放射诊断医师 放射治疗医师和物理师共同确认 一般上叶病灶 PTV2为CTV外放1cm 中下叶病灶 外放1 5 2cm 处方剂量在90 100 等剂量曲线之间 通过BEV和REV设计照射野 确定各野适形挡铅 并确定各野权重 肺作不均密度校正 适形放射治疗计划的优化 100 等剂量线在等中心处 90 等剂量线覆盖PTV2 PTV2内组织最高受量不超过处方剂量10 脊髓最大受量 45Gy 食管最大受量 60Gy 心脏最大受量 35Gy 适形放射治疗计划的实施与验证 通过3 DTPS的结果在治疗体位下在体表定出等中心点 并制作各野适形挡铅 在模拟机下验证各射野的正确性 56 最佳剂量与分割次数 目前无最佳剂量照射野大小 肿瘤敏感性 正常组织耐受直径 4cm 100Gy局控率50 80 80Gy10 Hayakawa60 69Gy 80Gy5年SR24 8 致死性气管狭窄率4 13 57 常规分割放射治疗RTOG73 01试验379例40Gy 50Gy 60Gy 40Gy分段照射60Gy常规照射 3年局控率24 5年生存率15 肿瘤达CR 3年生存率明显延长Perez IntJRadioOncolBiolPhys1986 12 539 58 非常规分割放射治疗RTOG超分割剂量提升I II期试验1 2Gy 次 Bid总剂量 60 0Gy 50Fx 64 8Gy 54Fx 69 6Gy 58Fx 74 4Gy 62Fx 79 2Gy 66Fx结果 69 6Gy 58Fx局控率 60 6Gy 50Fx和64 8Gy 54Fx69 6Gy 58Fx付反应60 6Gy 30FxCox JClinOncol1990 8 1543 59 放疗的预后因素 欧洲肺癌工作组 KPS 80病灶局限MST14 1个月病灶扩散WBC KPS 70MST3 3个月合理设计治疗试验 60 放疗在症状控制中的作用 80 胸腔症状 咯血 疼痛 上腔静脉压迫 缓解2 3咳嗽 呼吸困难改善23 肺不张 6 声带麻痹改善61 全部症状缓解 61 I期NSCLC单纯放疗 1 美国Duke大学156例1980 1995中位照射剂量64Gy生存期2年29 5年13 死亡原因肿瘤35 其它33 不明7 与肿瘤有关死因 局部复发42 远处转移38 Sibley IntJRadiatOncolBiolPhys1998 40 149 62 I期NSCLC单纯放疗 2 Komaki等M D Anderson 117例 1980 1999中位年龄70岁 44 87岁 中位剂量66Gy 40 83 9Gy 生存期2年46 4年18 2年生存率 鳞 腺4年生存率 T1 T2LungCancer2000 29 153 63 II期NSCLC单纯超分割放疗 1988 199367例II期NSCLC1 2Gy 次BiD69 6Gy 58次MS27个月5年SR25 预后因素 一般状况 体重减轻 肿瘤大小Jeremic LungCancer1999 23 135 64 放疗仍是III期不能手术NSCLC的标准治疗方法 65 NSCLC的三维立体定向放射治疗 5个实验报告407例I IIIb期肿瘤体积主要预后因素70cm3 100cm3可获得高剂量照射 200cm3疗效较差200cm3 250cm3应选用放疗 其它治疗照射剂量也是主要预后因素70cm3 100cm3 74Gy 84Gy疗效较好照射容积 全肺30 放射性肺炎明显升高Graham 66 脑转移的治疗 单个全颅30Gy 10次全部15Gy 5次 多个全颅39Gy 13次 总中位生存时间10个月 67 骨转移的治疗 30Gy 10次 5Gy 7次 7Gy 5次 10Gy 1次 68 放射治疗的合并症及晚期并发症 1 食管炎 急性放射性食管炎在3000cGy 15f 3w 即可发生 主要表现为下咽痛 可以对症治疗 放射治疗可继续进行 结束时可自行消失 合并化疗时加重 晚期反应很少见 如瘘 狭窄 溃疡 2 放射性肺损伤 急性放射性肺炎是放射治疗肺癌较多见且危害较大的并发症 实际上肺照射2000cGy后即可产生永久性损伤 照射3000 4000cGy 3 4w后 所照射的肺呈现急性渗出性炎症 肺组织纤维化发生于照射后6个月左右 逐渐加重 到一年内达到最严重程度 急性放射性肺炎的症状和体征与一般肺炎无特殊 如咳嗽 咯痰 发热 胸痛 气短等 诊断并不困难 一般在放疗结束后不久 有诱因 如上感等 有肺炎的症状体征 重要的是肺炎的范围与照射野的范围一致 没有照射的范围不会发生放射性肺炎 处理 主要用抗生素 激素 支气管扩张剂等治疗 必要时可与对症处理如吸氧等 肾上腺皮质激素用量要大 且要连用数周 3 心脏损伤 少见 多为心包炎 阿霉素可加重毒性 4 放射性脊髓病 不允许发生的严重晚期合并症 重要的是脊髓受量不超过耐受量 5 放射性臂丛炎 少见 6000cGy以上发生3 2 表现为臂丛神经损伤 6 肋骨骨折 常见于放射治疗后数年 表现为照射野内多根肋骨骨折 但一般无症状 无骨痂形成 无须特殊处理 69 SCLC的治疗 占原发性肺癌1 4 广泛型占2 35年生存率 1 局限型占1 35年生存率2 8 70 SCLC治疗的发展 60年代外科切除 70年代单纯放疗 80年代单纯化疗 90年代联合放 化疗 71 SCLC治疗的方法 化疗局限或广泛 或年老 或复发 应采用联合化疗 放疗局限期采用与化疗同步或序贯的胸腔照射CR者作预防性脑照射 外科一般不首选 但对I II期在化疗诱导后可选择5年生存率I期30 60 II期23 25 72 SCLC化疗原则 联合方案 2 3药 足量 固定间期 2 3周 总疗程3 6周期 早期参与 预防性G CSF和抗生素应用 73 SCLC联合放 化疗的意义 单纯化疗局部失败50 90 1992年 meta分析显示联合放 化疗改善生存率 74 放疗早期参与优于晚期 103例LD 中位生存期 月 5年生存率 放 1 5GyBid54Gy d1 化 EP d1 21 42 63 843430放 1 5GyBid54Gy d42 化 EP d1 21 42 63 842615单因素分析P 0 052多因素分析P 0 027JeremicJ Clin Oncol199715 893 75 SCLC脑转移 诊断确立时10 总发病率40 50 尸检80 76 SCLC预防性脑照射 7个报告987例Meta分析 提高总生存率5 3年生存率20 Vs15 降低脑转移决定照射剂量1 8Gy24 8 12 2 3Gy48 10 15 2 3Gy66 18 20 2Gy73 AuperinNEnglJMed1999 341 476 77 肺癌治疗的一些新观点 NCCN2011Update 78 戒烟 持续的吸烟 第二原发肿瘤治疗并发症药物的相互作用降低生活质量 缩短生存期在基线评估中强调戒烟 79 治疗前评估 脑MRI以往I期不建议IB患者推荐行脑MRI 2B EBUS b T3 N0 或 A期 T3 4 N1 推荐 80 早期NSCLC治疗 纵膈淋巴结采样 视觉 触觉 系统采样 淋巴结转移规律特定淋巴结组和站 IA切缘 不推荐辅助化放疗IB和 A切缘 首选再次手术 化疗或放疗 化疗 A和 B切缘 均要化疗 放疗 81 A N2 的处理 术前充分的影像学和有创的分期评估纵膈淋巴结术前未发现而在术后病理检查中发现阳性推荐术后辅助化疗序贯放疗 因为局部复发是其最常见的复发模式 放疗应尽早开始对于术前即已评价为N2阳性者 82 对T3 7仍然建议在新辅助化放疗或诱导化疗后进行手术可能性评估 2010 对其他T3N2M0则推荐行根治性同步化放疗不再中途进行手术可能性评估 2010 对N2阳性的NSCLC 诱导化放疗后外科切除不能提高总生存率接受肺叶切除者生存优于直接同步化放疗全肺切除者生存则劣于直接同步化放疗 83 2011小于3cm单个纵膈淋巴结转移患者 可以考虑多学科治疗 包括手术NCCN调查 90 5 机构会考虑手术50 新辅助放疗50 新辅助化疗术前的新辅助放疗和术后的辅助放疗OS无区别 84 晚期NSCLC治疗 晚期患者首先评估PS 相应治疗 晚期患者首先确定组织学类型 相应治疗对腺癌 大细胞癌 NSCLCNOS应进一步行EGFRMutationTestEGFRMutationTest 或不明 PS0 1化疗 Avas 化疗 Alimta DDP C225 NP 85 PS2C225 NP 化疗PS3 4最佳支持治疗b 治疗前EGFRMutationTest 一线首选小分子口服TKITarceva Iressa C 化疗期间发现EGFRMutationTest 推荐化疗基础上联合TKI或换用TKI维持治疗 86 鳞癌患者EGFRMutationTestrate 3 6 不推荐常规EGFRMutationTestPS0 2化疗 C225 NPPS3 4最佳支持治疗 87 二线及以上治疗和维持治疗 2011UPDATE变化不大 88