慢病患者服务规范及管理要点ppt课件

基本公共卫生服务 慢病患者管理要点和要求 1 内容 一 高血压患者的健康管理二 糖尿病患者的健康管理三 各种表单的填写 2 高血压患者健康管理 1 在服务内容 筛查 部分增加高血压患者高危人群的界定指标 2 细化血压控制满意标准 140 90 老年人150 90 3 完善 管理人群血压控制率 指标定义 增加最近一次随访血压达标说明 4 删除 高血压患者健康管理率 指标 3 老年人健康管理 1 在服务内容中辅助检查部分增加腹部B超 肝胆胰脾 检查及明确血脂有关内容 2 删除 健康体检表完整率 指标 不再单设 将原指标内容融入到 老年人健康管理率 指标中 3 明确老年人健康管理率指标定义 分子 接受健康管理 是指建立了健康档案 接受了健康体检 健康指导且健康体检表填写完整 4 强调服务对象为 常住 居民 强调 非同日三次测量血压 增加描述高血压的6项高危因素 增加不同特征 高血压患者血压控制满意标准 与防治指南中高血 压患者的治疗目标相同 完善 高血压筛查流程图 高血压患者随访流程图 考核指标 改为 工作指标 强调规范管理率 管理控制率 填表说明 若失访 在随访日期处写明失访原因 若死亡 写明死亡日期和死亡原因 用药情况 同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药 5 一 服务对象 二 服务内容 三 服务流程 四 服务要求 五 工作指标 六 附 件 6 一 服务对象 辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者 三要点 35岁及以上 常住居民 原发性高血压 7 二 服务内容 筛查 随访评估 分类干预 健康体检 8 二 服务内容 每年免费测量一次血压 非同日三次测量 每半年免费测量一次血压 血压高值 收缩压130 139mmHg和 或舒张压85 89mmHg 超重或肥胖 和 或 腹型肥胖 高血压家族史 一 二级亲属 长期膳食高盐 长期过量饮酒 每日饮白酒 100ml 年龄 55岁 对于具有高危因素者 应接受医务人员的生活方式指导 9 二 服务内容 筛查 对第一次发现收缩压 140mmHg和 或 舒张压水平大 于等于90mmHg 在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查 非同日3次测量血压均高于正常 可初步诊断为高血压 10 二 服务内容 初步诊断为高血压后 建议转诊到有条件的上级医院确 诊并取得治疗方案 2周内随访转诊结果 已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理 可疑继发性高血压患者 及时转诊 11 二 服务内容 筛查 在诊断高血压和确定治疗方案之前 必须用标准的测量方 法进行测量 至少经过三次不同日血压测量 每次测量三次 取其平均 值 并经一定时期的观察 达到诊断标准 方可诊断 曾确诊为高血压 现服用降压药 血压值虽正常 仍为高 血压 排除继发性高血压 12 二 服务内容 筛查 以下几种情况应警惕继发性高血压的可能 发病年龄小于30岁 高血压程度严重 达3级以上 血压升高伴肢体肌无力或麻痹 常呈周期性发作 或伴自发性低血钾 夜尿增多 血尿 泡沫尿或有肾脏疾病史 阵发性高血压 发作时伴头痛 心悸 皮肤苍白及多汗等 下肢血压明显低于上肢 双侧上肢血压相差20mmHg以上 股动脉等 搏动减弱或不能触及 降压效果差 不易控制 13 二 服务内容 超重或肥胖 超重 28kg m2 BMI 24kg m2 肥胖 BMI 28kg m2 BMI 18 18 23 9 24 27 9 BMI 28 14 二 服务内容 腹型肥胖 腰围 男 90cm 2 7尺 女 85cm 2 6尺 15 二 服务内容 筛查 测量血压的方法 1 水银柱式 2 电子血压计 3 气压表式 16 二 服务内容 筛查 血压测量标准方法 测量工具汞柱式血压计 正确姿势取坐位 右肘部 血压计和心脏置于同一水平 袖带位置气囊应包裹80 的上臂 袖带下缘在肘弯上2 5cm 听诊器位置 听诊声音变化 听头置于肘窝肱动脉处 勿将听头压在袖带下面 柯氏音第I时相和第V时相作为收缩压和舒张压的 值 柯氏音不消失者 以第IV时相 变音 的读 数定为舒张压 17 二 服务内容 筛查 血压测量注意事项 安静休息5分钟 30分钟内禁止吸烟 饮茶和咖啡 同时 排空膀胱 第一次就诊应测量双臂血压 快速充气 以恒定速率缓慢放气 每秒水银柱下降约2 mmHg 重复测量应相隔2分钟 如两次测量的读数相差 5mmHg 应测第三次 18 二 服务内容 原发性高血压患者 每年要提供至少4次面对面随访 测量血压 有危急情况者处理后紧急转诊 收缩压 180mmHg和 或 舒张压 110mmHg 意识改变 剧烈头痛 头晕 恶心呕吐 视力模糊 眼痛 心悸 胸闷 喘憋不能平卧 处于妊娠期或哺乳期 存在不能处理的其他疾病 对于紧急转诊者 乡镇卫生院 村卫生室 社区 卫生服务中心 站 应在2周内主动随访转诊情况 19 二 服务内容 对不需要紧急转诊者 常规随访 测量血压 询问症状 测量体重 心率 计算体质指数 BMI 询问患者疾病情况和生活方式 包括心脑血管疾病 糖尿病 吸烟 饮酒 运动 摄盐情况等 了解患者服药情况 评估高血压管理效果与不良生活方式改善情况 20 二 服务内容 高血压患者血压控制满意标准 普通高血压患者血压降至140 90mmHg以下 糖尿病 肾病患者血压降至140 90mmHg以下 65岁高血压患者的收缩压降至150 90mmHg以下 如能耐受 所有患者的血压还可进一步降低 21 22 二 服务内容 原发性高血压患者 每年进行1次较全面的健康检查 与随访相结合 内容 体温 脉搏 呼吸 血压 身高 体重 腰围 皮肤 浅表淋巴结 心脏 肺部 腹部 口腔 视力 听力和运动功能等进行判断 评估高血压管理效果与不良生活方式改善情况 23 24 三 服务流程 高血压筛查流程图 既往确诊过原发性高血压 辖区内35 岁及以上 常住居民 乡镇卫生 院 村卫 生室 社 区卫生服 务中心 站 每 年免费为 其测量一 次高血压 第一次发 现收缩压 140mmH g和 或 舒张压 90mmHg 既往未 确诊过 原发性 高血压 去除可能 引起血压 升高的原 因 复查 非同日3 次血压 若收缩压 140mmH g和 或 舒张压 90mmHg 有必要时 建议转诊 至上级医 院 2周内 随访转诊 情况 若确 诊原 发性 高血 压 纳入 高血 压患 者管 理 若排除高血压患者 建议其至少每半年测量1 次血压 并接受医务人 员的生活方式指导 建议其至少每年测量1次 血压 若收缩压 140mmHg 且舒张压 90mmHg 高危人群 非高危人群 25 三 服务流程 高血压患者随访流程图 测量血压 评估是否存在危急情况 评估上次随访到此次随访 期间症状 评估并存的临床症状 评估并记录最近一次各项 辅助检测结果 测量体重 心率 计算 BMI 评估患者生活方式 包括 吸烟 饮酒 运动 摄盐 情况等 评估患者服药情况 每年要提供 至少4次面对 面的随访 血压控制满意 无药 物不良反应 无新发 并发症 或原有并发 症无加重的患者预约 下次随访时间 按期随访 告诉所有接受 随访的高血压 患者 出现哪些异常 时应立即就诊 进行针对性生 活方式指导 每年应进行1 次较全面健康 检查 辖区内35 岁及以上 确诊的常 住原发性 高血压患 者 根据 评估 结果 进行 分类 干预 初次出现血压控制不 满意或有药物不良反 应 调整药物 2周时随 访 若存在危急情况紧急处理 后转诊 2周内随访转诊 情况 连续2次随访血压控 制不满 连续2次随访药物不 良反应没有改善 有新的并发症出现 或原有并发症加重 建议转诊 2周内主 动随访转 诊情况 26 四 服务要求 由医生负责健康管理 应与门诊服务相结合 主动联系未接受随访的患者 保证管理的连续性 随访包括预约患者到门诊就诊 电话追踪和家庭访视等方式 通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者 发挥中医药的特色和作用 积极应用中医药方法开展管理 加强宣传 使更多的患者和居民愿意接受服务 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案 有条件的地区 参考 中国高血压防治指南 进行管理 27 四 服务要求 随访形式 预约门诊就诊 电话追踪 家庭访视 28 五 工作指标 高血压患者规范管理率 按照规范要求进行高血压患者健康管理 的人数 年内已管理的高血压患者人数 100 管理人群血压控制率 年内最近一次随访血压达标人数 年内已管 理的高血压患者人数 100 最近一次随访血压指的是按照规 范要求最近一次随访的血压 若失访 则判断为未达标 29 30 六 附 件 31 六 附 件 32 规范 中针对个体的相关服务记录表应纳入居民健康档案统一管理 规范 可作为各级卫生计生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核 的依据 地方各级卫生计生行政部门可根据本 规范 的基本要求 结合当地实 际情况制订本地区的基本公共卫生服务规范 各地在实施国家基本公共卫生服务项目过程中 要结合全科医生制度建 设 分级诊疗制度建设和家庭医生签约服务等工作 不断改进和完善服 务模式 积极采取签约服务的方式为居民提供基本公共卫生服务 33 二 糖尿病患者的健康管理 糖尿病患者健康管理 1 完善 管理人群血糖控制率 指标定义 增加最近一次随访空腹血糖达标说明 2 删除 糖尿病患者健康管理率 指标 34 强调服务对象的 常住 概念 健康体检明确了检查空腹血糖 完善糖尿病患者服务流程图 考核指标改为工作指标 完善随访记录表中足背动脉搏动选 项以及填表说明 35 一 服务对象 二 服务内容 三 服务流程 四 服务要求 五 工作指标 六 附 件 36 一 服务对象 辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者 37 二 服务内容 1 筛查 2 随访评估 3 干预分类 4 健康体检 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育 建议其每年至少测量1次空腹血糖 并接受医务人员的健康指导 对确诊的2型糖尿病患者 每年提供4次免费空腹血糖检测 至 少进行4次面对面随访 随访评估5方面内容 分4种情况进行干预 对确诊的2型糖尿病患者 每年进行1次较全面的健康体检 体检可与随访相结合 38 机会性筛查 又称机遇性筛查 属于一种被动性 筛查 即将日常的医疗服务与目标疾病患者的筛查 相结合 在患者就医过程中 对高危对象 或易 患人群 如吸烟者为肺癌的高危对象 一级亲属 中有2型糖尿病家族史的人为糖尿病的高危对象等 进行筛查 39 血糖检查 血浆血糖 指尖血糖 尿糖检测 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 空腹血糖 2小时血糖 餐后2小时血糖 糖化血红蛋白 是诊断糖尿病的依据 监测患者血糖水平 不能作为诊断依据 用于血糖增高但尚未达到糖尿病诊断标 准的患者 糖尿病最常用的检测指标 指从吃第一口饭开始计时 整2个小时 后测血糖 容易发现可能存在的餐后高血糖水平 通常可以反映过去60 90天平均血糖水 平 40 年龄 40岁 有糖调节受损史 超重 BMI 24 或肥胖 BMI 28 和 或 中心型肥胖 男性腰围 90 女性腰围 85 男 性腰围 90CM女性 85CM 静坐生活方式 一级亲属中有2型糖尿病家族史 有巨大儿 出生体重 4Kg 生产史或妊娠糖 尿病史的妇女 41 高血压 收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg 或正在接受降压治疗 血脂异常 高密度脂蛋白胆固醇 HDL 0 91mmol L 甘油三酯 2 22mmol L 或正在 接受调脂治疗 动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者 有一过性类固醇糖尿病病史者 多囊卵巢综合征 PCOS 患者 长期接受抗精神病药物和 或 抗抑郁药物治疗的患者 42 糖尿病确诊标准 任意一项 糖尿病症状 任意时间血糖水平 11 1mmol L 200mg dl 糖尿病症状 多饮 多食 多尿 体重下降等 空腹血糖水平 7 0mmol L 126mg dl 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 中 2小时血糖水平 11 1mmol L 糖尿病前期 即空腹血糖受损或糖耐量受损 空腹血糖受损 空腹静脉血糖6 1 7 0mmol L 糖耐量受损 OGTT 口服葡萄糖耐量试验 负荷后2 小时血糖 7 8mmol L 11 1mmol L 43 糖化血红蛋白 反映过去60 90天平均血糖水平 长期控制慢性并发症重要指标 正常一般4 6 5 控制8 危险 44 1 测量空腹血糖和血压 并评估是否存在危急情况 2 若不需紧急转诊 询问上次随访到此次随访期间的症 状 3 测量体重 计算体质指数 BMI 检查足背动脉搏动 4 询问患者疾病情况和生活方式 包括心脑血管疾病 吸烟 饮酒 运动 主食摄入情况等 5 了解患者服药情况 45 评估治疗效果 及时调整治疗方案 规范治疗 提 高患者的依从性 促进血糖稳定维持目标水平 有效控制血糖 血压 血脂相关指标 监测血糖 血压 血脂 并发症和相关伴发疾病的 变化 充分发挥综合医院和社区卫生服务机构各自的优势 使不同情况的患者得到有效治疗和连续管理 减轻医 疗负担 46 个体化 根据病情确定分类管理水平 兼顾个人需求因素制定 综合性 药物治疗 生活方式干预 相关指标和并发症监测 自我管理以 等综合性措施 参与性 开发患者主动参与的意愿和能力 及时性 定期评估病情 并发症 相关危险因素 及时调整治疗措施 连续性 社区卫生服务中心常规随访 综合医院阶段性诊疗 患者日 常自我管理 组成连续性 动态性管理 47 门诊随访 患者预约或定期来门诊接受随访管理 填写糖 尿病患者随访记录表 家庭随访 医生上门服务 填写糖尿病患者随访记录表 电话随访 医生或护士电话询问病人病情 服药情况 近 期自测血糖值等 填写糖尿病患者随访记录表 集体随访 社区医护人员在居民区 村落摆点 定期开展 讲座 宣传等健康教育活动时 填写糖尿病患者 随访记录表 并通知患者到社区卫生服务中心作 相应检查 48 1 对血糖控制满意 空腹血糖值 7 0mmol L 无药物不良反 应 无新发并发症或原有并发症无加重的患者 预约进行下一次随访 2 对第一次出现空腹血糖控制不满意 空腹血糖值 7 0mmol L 或药物不良反应的患者 结合其服药依从情况进行指导 必要时增 加现有药物剂量 更换或增加不同类的降糖药物 2周时随访 3 对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制 以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者 建议其转诊到上级 医院 2周内主动随访转诊情况 4 对所有的患者进行针对性的健康教育 与患者一起制定生活方 式改进目标并在下一次随访时评估进展 告诉患者出现哪些异常时 应立即就诊 49 对确诊的2型糖尿病患者 每年进行1次较全面的健 康体检 体检可与随访相结合 具体内容包括 体温 脉搏 呼吸 血压 空腹血 糖 身高 体重 腰围 皮肤 浅表淋巴结 心脏 肺部 腹部等常规体格检查 并对口腔 视力 听力和运动功能等进行判断 50 三 服务流程 51 四 服务要求 一 2型糖尿病患者的健康管理由医生负责 应与门诊服务相 结合 对未能按照健康管理要求接受随访的患者 乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 应主动与患者联系 保证 管理的连续性 二 随访包括预约患者到门诊就诊 电话追踪和家庭访视等方 式 三 乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 要通过 本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患 者 掌握辖区内居民 型糖尿病的患病情况 四 发挥中医药在改善临床症状 提高生活质量 防治并发症 中的特色和作用 积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管 理服务 五 加强宣传 告知服务内容 使更多的患者愿意接受服务 六 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案 52 五 工作指标 一 2型糖尿病患者规范管理率 按照规范要求进行2型糖 尿病患者健康管理的人数 年内已管理的2型糖尿病患者人 数 100 二 管理人群血糖控制率 年内最近一次随访空腹血糖达 标人数 年内已管理的2型糖尿病患者人数 100 注 最近一次随访血糖指的是按照规范要求最近一次随访的 血糖 若失访则判断为未达标 空腹血糖达标是指空腹血 糖 7mmol L 53 六 附 件 54 1 本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写 每年 的健康体检填写健康体检表 若失访 在随访日期处写明失访原 因 若死亡 写明死亡日期和死亡原因 2 体征 体质指数 BMI 体重 kg 身高的平方 m2 体 重和体质指数斜线前填写目前情况 斜线后填写下次随访时应调 整到的目标 如果是超重或是肥胖的患者 要求每次随访时测量 体重并指导患者控制体重 正常体重人群可每年测量一次体重及 体质指数 如有其他阳性体征 请填写在 其他 一栏 55 3 生活方式指导 在询问患者生活方式时 同时对患者进行生活 方式指导 与患者共同制定下次随访目标 日吸烟量 斜线前填写目前吸烟量 不吸烟填 0 吸烟者写出每天 的吸烟量 支 斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量 支 日饮酒量 斜线前填写目前饮酒量 不饮酒填 0 饮酒者写出每天 的饮酒量相当于白酒 两 斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量 相当于白酒 两 啤酒 10 白酒量 红酒 4 白酒量 黄酒 5 白酒 量 运动 填写每周几次 每次多少分钟 即 次 周 分钟 次 横线上填写目前情况 横线下填写下次随访时应达到的目标 主食 根据患者的实际情况估算主食 米饭 面食 饼干等淀粉类 食物 的摄入量 为每天各餐的合计量 心理调整 根据医生印象选择对应的选项 遵医行为 指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式 56 4 辅助检查 为患者进行空腹血糖检查 记录检查结果 若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红 蛋白 控制目标为7 随着年龄的增长标准可适当放宽 或其 他辅助检查 应如实记录 5 服药依从性 规律 为按医嘱服药 间断 为未按医嘱服药 频次或数量不足 不服药 即为医生开了处方 但患者未使用 此药 6 药物不良反应 如果患者服用的降糖药物有明显的药物不 良反应 具体描述哪种药物 何种不良反应 7 低血糖反应 根据上次随访到此次随访之间患者出现的低 血糖反应情况 57 8 此次随访分类 根据此次随访时的分类结果 由责任医 生在4种分类结果中选择一项在 中填上相应的数字 控制 满意 是指血糖控制满意 无其他异常 控制不满意 是指血 糖控制不满意 无其他异常 不良反应 是指存在药物不良反 应 并发症 是指出现新的并发症或并发症出现异常 如果患 者同时并存几种情况 填写最严重的一种情况 同时结合上 次随访情况确定患者下次随访时间 并告知患者 9 用药情况 根据患者整体情况 为患者开具处方 并填 写在表格中 写明用法 用量 同时记录其他医疗卫生机构 为其开具的处方药 58 10 转诊 如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别 如 市人民医院内分泌科 并在原因一栏写明转诊原因 11 下次随访日期 根据患者此次随访分类 确定下次随访日 期 并告知患者 12 随访医生签名 随访完毕 核查无误后随访医生签署其 姓名 59 五驾马车 饮食控制 运动治疗 血糖监测 健康教育 药物治疗 60 三 慢病患者的各种表单填写 高血压 糖尿病患者随访表慢病患者体检表随访表和体检表的一致性 61 62 62 63 一般人的体检是 体检表上非 号必填必做 63 3 具体要求 1 慢病管理台账 64 2 档案 纸质资料 全部档案 以家庭 个人 为单位存放 65 3 编号 66 体质指数 体重 kg 身高的平方 m2 正常值18 5 24体重和心率斜线前填写目前情况 斜线后下填写下次随访时应调整到的目标 日吸烟量 斜线前填写目前吸烟量 不吸烟填 0 吸烟者写出每天的吸烟量 支 斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量 支 日饮酒量 斜线前填写目前饮酒量 不饮酒填 0 饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒 两 斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒 两 白酒1两相当于葡萄酒4两 黄酒半斤 啤酒1瓶 果酒4两 运动 填写每周几次 每次多少分钟 即 次 周 分钟 次 横线上填写目前情况 横线下填写下次随访时应达到的目标 摄盐情况 斜线前填写目前摄盐的咸淡情况 根据患者饮食的摄盐情况 按咸淡程度在列出的 轻 中 重 之一上划 分类 斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况 转诊 如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别 如 市人民医院心内科 并在原因一栏写明转诊原因 高血压患者随访服务记录表 1 慢病患者随访表的填写 67 体质指数 BMI 体重 kg 身高 m 正常值为18 5 24 糖尿病患者随访表 超重或肥胖每次随访测体重 正常体重每年测一次 检查是否演变为糖尿病足并发症的方法 正常可触及 反映一段时间血糖控制情况的指标 7 0 以下为理想值 空腹血糖 7 0为控制不满意 运动 后填5次30分钟 正常体重 轻体力者主食量 两 标准体重 10 1标准体重 身高 105 正常值后也要填一样的数据 68 糖尿病饮食量计算法 主食量 两 标准体重 10 1肉食 瘦肉2 4 两 蔬菜 绿叶蔬菜1斤蛋奶 鸡蛋1个 牛奶250ml 69 表中带有 号的项目 在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目中心型肥胖 腰围男 90cm 女 85cm 2 慢病患者体检表的填写 70 71 糖尿病患者必填 静脉血 72 73 1 依据体检表第一页和随访表中生活方式和疾病来填写2 其他填中医指导 74 随访表 体检表 3 几个一致性 75 体检表 随访表 体检的异常结果 可多选 与随访表和体检表的吸烟 饮酒 体重的逻辑性 实际在服用 处方 76 老年人体检要求有反馈单发放记录 77 谢谢 78