消化道出血教学查房.ppt

上消化道出血护理查房 概念 系指屈氏韧带以上的消化道出血 常表现为呕血和 或 黑便 食管胃肝胆上消化道出血胰腺十二指肠 概念 下消化道出血常表现为便血小肠结肠下消化道出血直肠肛管 查房目的 制定该患者护理诊断及护理措施使患者对自身疾病了解掌握掌握上消化道出血护理掌握出血量的估计熟悉如何判断出血是否停止 病史 姓名 李勇性别 男年龄 56岁婚姻状况 已婚既往史 既往有上腹部不适 嗳气等症状 有高血压病史 病史 个人史 无传染病 有10年吸烟史 无酒嗜好 过敏史 否认药物 食物过敏史 家族史 否认家族有遗传病 传染病 家族中无类似病史 病情介绍 患者2013 8 13晨起 因夜间着凉 先后出现腹泻3次 性质为黑色稀水样 伴有腹痛 无头晕乏力等 当日下午无明显诱因出现恶心 呕吐 呕吐物为咖啡色含当餐食物 8 14日入我院急诊予以抗酸及云南白药等对症治疗 于当日20 00无明显诱因出现呕血 鲜红色 不含当餐食物 约400 500ml 有头晕乏力 无腹痛等症状 实验室检查 辅助检查 胃镜 提示胃溃疡 溃疡基底部隐约可见裸露血管 考虑处于活动期 诊断 主诉 呕吐 腹泻2天 呕血4小时 诊断 1 上消化道出血2 胃溃疡3 十二指肠炎 治疗 抑酸药 奥美拉唑注射剂40mg2 日抗感染 头孢替安注射剂1 5g2 日扩容 羟乙基淀粉注射剂500ml1 日口服药 埃索美拉唑片 铝碳酸镁片 护理评估 护理评估 查体 T36 7 P111次 分R25次 分BP101 59mmHgSPO297 护理评估 查体 面容 贫血面容 精神状态差 乏力皮肤 温度正常 无水肿 无黄染 护理评估 查体 腹部 平坦 无压痛及反跳痛意识状态 清楚营养状况 近期无体重减轻 护理评估 饮食 不规律 夜间及晨起反酸明显 且常有饥饿痛症状 护理评估 消化道情况 排便颜色为黑色稀水样 呕吐物为鲜红色血液量约400 500ml左右 排尿颜色正常 护理评估 全身症状 主诉全身乏力 伴有头晕心理状态 心理焦急 紧张 恐惧 护理诊断 护理诊断 潜在并发症 血容量不足活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关 护理诊断 恐惧 与生命或健康受到威胁有关知识缺乏 缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识 潜在并发症 血容量不足 定义 失血性全血容量减少所致的诊断依据 脉搏细速 呼吸加快 血压下降相关因素 头晕 乏力 潜在并发症 血容量不足 护理措施 1 体位与保持呼吸道通畅平卧位并将下肢略抬高呕吐时头偏向一侧备好负压吸引器及吸氧装置 潜在并发症 血容量不足 护理措施 2 治疗护理 立即建立静脉通道 两条以上大静脉 抽血查血型 血常规 血生化 同时通知血库备血注意输液 输血速度 潜在并发症 血容量不足 护理措施3 饮食护理 禁食流质半流软食普饭开始少量多餐 饮食以营养丰富易消化食物为宜 不食酸辣刺激性食物和硬食等 禁食期间做好口腔护理 潜在并发症 血容量不足 护理措施 4 心理护理安慰病人沉着冷静忙而不乱清除血迹 潜在并发症 血容量不足 护理措施5 病情观察生命体征 意识状态 肢体温度 皮肤及甲床颜色呕吐物及粪便的性质 量及颜色出入量 监测血生化 血常规出血量的估计 出血程度的临床分级 程度出血量Hb脉搏血压尿量主要症状轻度 500正常正常正常正常头晕畏寒 全身总量的10 15 中度800 1000100 80 10090 60 70 50尿少口渴心悸 全身总的20 眩晕晕厥重度 1500 80 120 70 50少尿烦躁意识 全身总量的30 以上 尿闭模糊昏迷水肿 出血量估计 1 大便潜血试验阳性 5ml 10ml2 黑便 50 70ml3 呕血 250 300ml4 急性周围循环衰竭的表现 1000ml 活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关 定义 个体处于生理能力降低 不能耐受日常所希望或必要的活动的状态 特征 诊断依据 活动中虚弱 主诉乏力相关因素 贫血 血容量减少 活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关 护理措施 1 休息与活动少量出血者应卧床休息大出血者绝对卧床休息注意保暖以保证病人的休息和睡眠 活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关 护理措施 2 安全护理指导病人坐起 站起时动作缓慢 出现头晕 心慌 出汗时立即卧床休息并告知护士 注意 出血后常有便意 上厕所时常发生晕厥 活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关 护理措施 3 生活护理进食排泄口腔清洁皮肤清洁预防压疮 护理措施 恐惧与生命或健康受到威胁有关护理措施 1 心理护理 护理措施 知识缺乏 缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识 护理措施 护理措施 1 饮食护理2 休息3 用药护理4 识别出血应及时就诊 评价 1 患者生命体征稳定在正常范围内 2 患者活动耐力增加 活动后无头晕 3 通过健康指导 帮助家属及患者熟悉自我护理有关知识 相关知识点 临床表现 前驱症状 腹痛 头晕 心悸 恶心 呕吐和黑便 失血性周围循环衰竭 临床表现 发热 氮质血症 贫血 病因 消化性溃疡急性胃粘膜病变食管胃底静脉曲张 病因 肿瘤食管癌 胃癌 平滑肌瘤 息肉 上消化道出血的诊断 排除消化道以外的出血 排除来至呼吸道的出血 上消化道出血的诊断 排除口 鼻 咽喉部出血 排除因进食引起的黑便 上消化道出血的诊断 判断上消化道还是下消化道出血 呕血黑便提示上消化道出血 血便提示下消化道出血 若诊断不明病情稳定后行胃镜检查 判断出血是否停止 反复呕血或黑便次数增多给予血容量补充 但血压 脉搏 中心静脉压不稳定 判断出血是否停止 周围红细胞 血红蛋白 红细胞压积继续下降 网织红细胞升高经血容量补充 尿量正常而尿素氮增高门脉高压者脾不恢复原肿大 谢谢