中国心肺复苏指南ppt课件

中国心肺复苏指南 1 心肺复苏概念 肺复苏 CPR 是针对心脏 呼吸骤停所采取的抢救措施 即胸外按压形成暂时的人工循环 快速电除颤转复心室颤动 VF 促使心脏恢复自主搏动 采用人工呼吸以纠正缺氧 并努力恢复自主呼吸 2 中国心肺复苏指南 呼吸骤停原因 很多原因可造成呼吸骤停 包括溺水 卒中 气道异物阻塞 吸人烟雾 会厌炎 药物过量 电击伤 窒息 创伤 以及各种原因引起的昏迷 原发性呼吸停止后1分钟 心脏也将停止跳动 此时做胸外按压的数分钟内仍可得到已氧合的血液供应 当呼吸骤停或自主呼吸不足时 保证气道通畅 进行紧急人工通气非常重要 可防止心脏发生停搏 心脏骤停早期 可出现无效的 叹息样 呼吸动作 但不能与有效的呼吸动作相混淆 3 中国心肺复苏指南 心脏骤停原因除了上述能引起呼吸骤停并进而引起心跳骤停的原因外 还包括急性心肌梗死 严重的心律失常如室颤 重型颅脑损伤 心脏或大血管破裂引起的大失血 药物或毒物中毒 严重的电解质紊乱如高血钾或低血钾等 心脏骤停时血液循环停止 各重要脏器失去氧供 如不能在数分钟恢复血供 大脑等生命重要器官将发生不可逆的损害 4 中国心肺复苏指南 现场复苏程序一 判断患者反应二 启动EMSS 急诊医疗勤务体系 三 患者体位四 开放气道五 人工呼吸六 循环支持 5 中国心肺复苏指南 一 判断患者反应1 判断意识 拍打患者 呼叫患者2 判断呼吸 看 有没有胸腹部起伏 听 听有没有呼吸的声音 感觉 感觉有没有气流呼出3 判断心跳 触摸颈动脉搏动判断有无心跳 6 中国心肺复苏指南 患者的体位必须使患者仰卧在坚固的平 地 面上 如要将患者翻转 颈部应与躯干始终保持在同一个轴面上 如果患者有头颈部创伤或怀疑有颈部损伤 只有在绝对必要时才能移动患者 对有脊髓损伤的患者不适当地搬动可能造成截瘫 将双上肢放置身体两侧 这种体位更适于CPR 7 中国心肺复苏指南 开放气道舌根后坠是造成呼吸道阻塞最常见原因 因为舌附在下颌上 意识丧失的病人肌肉松驰使下颌及舌后坠 有自主呼吸的病人 吸气时气道内呈负压 也可将舌 会厌或两者同时吸附到咽后壁 产生气道阻塞 8 中国心肺复苏指南 开放气道仰头抬颏法把一只手放在患者前额 用手掌把额头用力向后推 使头部向后仰 另一只手的手指放在下颏骨处 向上抬颏 使牙关紧闭 下颏向上抬动 勿用力压迫下颌部软组织 否则有可能造成气道梗阻 避免用拇指抬下颌 9 中国心肺复苏指南 开放气道托颌法把手放置在患者头部两侧 肘部支撑在患者躺的平面上 握紧下颌角 用力向上托下颌 如患者紧闭双唇 可用拇指把口唇分开 如果需要进行口对口呼吸 则将下颌持续上托 用面颊贴紧患者的鼻孔 10 中国心肺复苏指南 人工呼吸口对口呼吸 是一种快捷有效的通气方法 呼出气体中的氧气 含16 17 足以满足患者需求 人工呼吸时 要确保气道通畅 捏住患者的鼻孔 防止漏气 急救者用口唇把患者的口全罩住 呈密封状 缓慢吹气 每次吹气应持续2秒钟以上 确保吹气时胸廓隆起 通气频率应为10 12次 分 为减少胃胀气的发生 对大多数成人在吹气持续2秒钟以上给予l0ml kg 约700 1000m1 潮气量可提供足够的氧合 11 中国心肺复苏指南 人工呼吸口对鼻呼吸 口对口呼吸难以实施时应推荐采用口对鼻呼吸 尤其是患者牙关紧闭不能开口 口唇创伤时 救治溺水者最好应用口对鼻呼吸方法 因为救治者双手要托住溺水者的头和肩膀 只要患者头一露出水面即可行口对鼻呼吸 12 中国心肺复苏指南 人工呼吸口对面罩呼吸 用透明有单向阀门的面罩 急救者可将呼气吹入患者肺内 可避免与患者口唇直接接触 有的面罩有氧气接口 以便口对面罩呼吸的同时供给氧气 用面罩通气时双手把面罩紧贴患者面部 加强其闭合性则通气效果更好 13 人工呼吸球囊面罩装置使用球囊面罩可提供正压通气 一般球囊充气容量约为1000m1 足以使肺充分膨胀 但急救中挤压气囊难保不漏气 因此 单人复苏时易出现通气不足 双人复苏时效果较好 双人操作时 一人压紧面罩 一人挤压皮囊 14 中国心肺复苏指南 循环支持脉搏检查 脉搏检查 对VF患者每延迟电除颤1分钟 除颤成功率减少7 10 自1968年复苏标准颁布以来 脉搏检查一直是判定心脏是否跳动的主要标准 但只有15 的人能在10秒内完成脉搏检查 如果把颈动脉检查作为一种诊断手段 其特异性只有90 敏感性 准确认识有脉而没有心脏骤停的患者 只有55 总的准确率只有65 错误率35 基于以上结果并根据 国际心肺复苏指南2000 本指南建议在行CPB前不再要求非专业急救人员将检查颈动脉搏动作为一个诊断步骤 只检查循环体征 但对于专业急救人员 仍要求检查脉搏 以确认循环状态 而且检查颈动脉所需时间应在10秒钟以内 15 中国心肺复苏指南 循还支持胸外按压CPR时胸外按压是在胸骨下1 2提供一系列压力 这种压力通过增加胸内压或直接挤压心脏产生血液流动 并辅以适当的人工呼吸 就可为脑和其它重要器官提供有氧血供 有利于电除颤 国际心肺复苏指南2000 规定按压频率为100次 分 单人复苏时 由于按压间隙要行人工通气 因此 按压的实际次数要略小于100次 分 基于这些原因 指南2000规定 在气管插管之前 无论是单人还是双人CPR 按压 通气比均为15 2 连续按压15次 然后吹气2次 气管插管以后 按压与通气可能不同步 此时可用5 1的比率 16 中国心肺复苏指南 胸外按压技术 固定恰当的按压位置 用手指触到靠近施救者一侧患者的胸廓下缘 手指向中线滑动 找到肋骨与胸骨连接处 将另一手掌贴在紧靠手指的患者胸骨的下半部 原手指的移动的手掌重叠放在这只手背上 手掌根部长轴与胸骨长轴确保一致 保证手掌全力压在胸骨上 可避免发生肋骨骨折 不要按压剑突 如图11A C 无论手指是伸直 还是交叉在一起 都应离开胸壁 手指不应用力向下按压 17 中国心肺复苏指南 肘关节伸直 上肢呈一直线 双肩正对双手 以保证每次按压的方向与胸骨垂直 如果按压时用力方向不垂直 部分按压力丧失 影响按压效果 如图11D 对正常形体的患者 按压幅度为4 5cm 为达到有效的按压 可根据体形大小增加或减少按压幅度 最理想的按压效果是可触及颈或股动脉搏动 但按压力量以按压幅度为准 而不仅仅依靠触及到脉搏 18 中国心肺复苏指南 每次按压后 双手放松使胸骨恢复到按压前的位置 血液在此期间可回流到胸腔 放松时双手不要离开胸壁 一方面使双手位置保持固定 另一方面 减少胸骨本身复位的冲击力 以免发生骨折 在一次按压周期内 按压与放松时间各为50 时 可产生有效的脑和冠状动脉灌注压 在15次按压周期内 保持双手位置固定 不要改变手的位置 也不要将手从胸壁上移开 每次按压后 让胸廓回复到原来的位置再进行下一次按压 19 中国心肺复苏指南 CPR并发症一 人工呼吸的合并症人工呼吸时 由于过度通气和过快的通气都易发生胃扩张 尤其是儿童更容易发生 通过维持气道通畅 限制和调节通气容量使胸廓起伏适度 就可能最大限度的降低胃扩张发生率 在呼气和吸气过程中 如能确保气道通畅 也可进一步减轻胃扩张 如果出现胃内容物反流 应将患者侧位安置 清除口内返流物后 再使患者平卧 继续CPR 20 中国心肺复苏指南 CPR并发症胸外按压的合并症正确的CPR技术可减少合并症 在成人患者 即使胸外按压动作得当 也可能造成肋骨骨折 但婴儿和儿童 却很少发生肋骨骨折 胸外按压的其它合并症包括 胸骨骨折 肋骨从胸骨分离 气胸 血胸 肺挫伤 肝脾撕裂伤和脂肪栓塞 按压过程中 手的位置要正确 用力要均匀有力 虽然有时可避免一些合并症 但不能完全避免合并症的发生 21 中国心肺复苏指南 除颤与除颤方法 22 中国心肺复苏指南 23 中国心肺复苏指南 1 电除颤早期电除颤的理由 引起心跳骤停最常见的致命心律失常是室颤 在发生心跳骤停的患者中约80 为室颤 室颤最有效的治疗是电除颤 除颤成功的可能性随着时间的流逝而减少或消失除颤每延迟1分钟成功率将下降7 10 室颤可能在数分钟内转为心脏停止 因此 尽早快速除颤是生存链中最关键的一环 24 中国心肺复苏指南 除颤波形和能量水平除颤器释放的能量应是能够终止室颤的最低能量 能量和电流过低则无法终止心律失常 能量和电流过高则会导致心肌损害 目前自动体外除颤仪 AutomatedExternalDefibrillators AEDs 包括二类除颤波形 单相波和双相波 不同的波形对能量的需求有所不同 单相波形电除颤 首次电击能量200J 第二次200 300J 第三次360J 双相波电除颤 早期临床试验表明 使用150J可有效终止院前发生的室颤 低能量的双相波电除颤是有效的 而且终止室颤的效果与高能量单相波除颤相似或更有效 25 中国心肺复苏指南 除颤效果的评价近来研究表明 电击后5秒钟心电显示心搏停止或非室颤无电活动均可视为电除颤成功 这一时间的规定是根据电生理研究结果而定的 成功除颤后一般心脏停止的时间应为5秒钟 临床比较易于检测 第一次电除颤后 在给予药物和其它高级生命支持措施前 监测心律5秒钟 可对除颤效果提供最有价值的依据 监测电击后第1分钟内的心律可提供其它信息 如是否恢复规则的心律 包括室上性节律和室性自主节律 以及是否为再灌注心律 26 中国心肺复苏指南 自动体外除颤 AutomatedExternalDefibrillation AED 自动体外电除颤仪包括 自动心脏节律分析和电击咨询系统 后者可建议实施电击 而由操作者按下 SHOCK 按钮 即可行电除颤 全自动体外除颤不需要按 SHOCK 按钮 AED只适用于无反应 无呼吸和无循环体征的患者 对于无循环体征的患者 无论是室上速 室速还是室颤都有除颤指征 27 中国心肺复苏指南 心前叩击胸前叩击可使室速转为窦律 其有效性报道在11 25 之间 极少数室颤可能被胸前重叩终止 由于胸前叩击简便快速 在发现病人心脏停跳 无脉搏 且无法获得除颤器进行除颤时可考虑使用 28 中国心肺复苏指南 高级生命支持 ACLS 29 中国心肺复苏指南 一 通气与氧供1 吸氧ACLS吸氧 推荐吸人100 浓度的纯氧 氧分压高可以加大动脉血液中氧的溶解量 进而加强氧的运输 心输出量 血氧浓度 短时间吸入100 浓度氧治疗是有益无害的 只有长时间吸高浓度氧才会产生氧中毒 在急性心肌梗死病人中 氧支持疗法可改善心电图上ST段缺血改变 故推荐疑有急性冠状动脉综合症病人在初始2 3小时内 以4升 分行经鼻吸氧 对于心肌缺血 心梗 心衰及心律失常是合适的 30 中国心肺复苏指南 一 通气与氧供面罩 2 球囊与阀装置 3 气管插管 31 中国心肺复苏指南 二 循环支持改良方法插人性腹部加压CPR IAC CPR 高频 快速按压率 CPR主动加压减压CPR ACD CPR 充气背心CPR VEST CPR 机械 活塞 CPR交替胸腹加压一减压CPR PTACD CPR 有创CPR 32 中国心肺复苏指南 三 心肺复苏和血管活性药物 33 中国心肺复苏指南 1 肾上腺素肾上腺素适用于心脏骤停的复苏 其具有 肾上腺素能受体激动剂的特性 在心肺复苏时可增加心肌和脑的供血 但该药的 肾上腺素能样作用是否有利于复苏仍有争议 因其可能增加心肌氧耗和减少心内膜下心肌灌注 目前多采用肾上腺素 标准 SDE 剂量 1mg 静脉推注 基本不用心内注射 大剂量肾上腺素 HDE 指每次用量达到0 1 0 2mg Kg 与标准剂量 0 01 0 02mg Kg 相比 能使冠状动脉灌注压增加 自主循环恢复 ROSC 率增加 一组纳入9462例患者的随机研究表明 HDE组的ROSC及生存住院为26 1 而SDE组的ROSC及生存住院为23 4 P 0 01 两组生存出院无显著差异 HDE组2 9 SDE组3 0 P 0 73 神经系统功能良好的生存情况在两组间无差异 HDE组2 2 SDE组2 3 P 0 75 因此 HDE不改善长期生存及神经系统预后 34 中国心肺复苏指南 2 去甲肾上腺素去甲肾上腺素是一种血管收缩药和正性肌力药 药物作用后心排血量可以增高 也可以降低 其结果取决于血管阻力大小 左心功能状况和各种反射的强弱 严重的低血压 收缩压 70mmHg 和周围血管阻力低是其应用的适应症 将去甲肾上腺素4mg加入250ml含盐或不含盐液体中 起始剂量为0 5 1 0 g min 逐渐调节至有效剂量 顽固性休克需要去甲肾上腺素量为8 30 g min 需要注意的是给药时不能在同一输液管道内给予碱性液体 35 中国心肺复苏指南 3 多巴胺多巴胺属于儿茶酚胺类药物 是去甲肾上腺素的化学前体 既有 受体又有 受体激动作用 还有多巴胺受体激动作用 生理状态下 该药通过 受体和 受体作用于心脏 在外周血管 多巴胺可以释放储存在末梢神经内的去甲肾上腺素 但去甲肾上腺素的缩血管作用多被多巴胺受体DA2的活性拮抗 所以生理浓度的多巴胺起扩血管作用 在中枢神经系统 多巴胺是一种重要的神经递质 作为药物使用的多巴胺既是强有力的肾上腺素能样受体激动剂 也是强有力的周围多巴胺受体激动剂 而这些效应均与剂量相关 多巴胺用药剂量为2 4 g kg min 时 主要发挥多巴胺样激动剂作用 有轻度的正性肌力作用和肾血管扩张作用 用药剂量为5 10 g kg min 时 主要起 1和 2受体激动作用 另外在这个剂量范围内5 羟色胺和多巴胺介导的血管收缩作用占主要地位 用药剂量为10 20 g kg min 时 受体激动效应占主要地位 可以造成体循环和内脏血管收缩 相对而言 酚妥拉明主要是选择性 1受体激动剂 在增加心排血量的同时可以减轻交感神经张力 36 中国心肺复苏指南 多巴胺和其他药物合用 包括多巴酚丁胺 仍是治疗复苏后休克的一种方案 如果充盈压改善 低血压持续存在 可以使用正性肌力药 如多巴酚丁胺 或血管收缩药 如去甲肾上腺素 这些治疗可以纠正和维持体循环的灌注和氧的供给 37 中国心肺复苏指南 不能将碳酸氢钠或其他碱性液与多巴胺液在同一输液器内混合 碱性药物可使多巴胺失活 多巴胺的治疗也不能突然停药 需要逐渐减量 多巴胺给药的推荐剂量为5 20 g kg min 超过10 g kg min 可导致体循环和内脏血管的收缩 更大剂量的多巴胺对一些患者可引起内脏灌注不足的副作用 以2 4 g kg min 的剂量治疗急性肾功能衰竭少尿期 尽管此剂量的多巴胺可以偶尔增加尿量 但尿量的增加并不能代表肾小球滤过率的改善 所以 目前不建议以小剂量多巴胺2 4 g kg min 治疗急性肾功能衰竭少尿期 38 中国心肺复苏指南 4 多巴酚丁胺多巴酚丁胺是一种合成的儿茶酚胺类药物 具有很强的正性肌力作用 常用于严重收缩性心功能不全的治疗 该药主要通过激动 肾上腺能样受体发挥作用 主要特点是在增加心肌收缩力的同时伴有左室充盈压的下降 并具有剂量依赖性 该药在增加每搏心输出量的同时 可导致反射性周围血管扩张 用药后动脉压一般保持不变 常用剂量范围5 20 g kg min 但对危重患者而言 不同个体的正性肌力反应和负性肌力反应可以变化很大 老年患者对多巴酚丁胺的反应性明显降低 大于20 g kg min 的给药剂量可使心率增加超过10 能导致或加重心肌缺血 当给药剂量达40 g kg min 时 可能导致中毒 39 中国心肺复苏指南 碳酸氢钠目前很少有研究表明缓冲碱治疗可以改善预后 实验和临床资料表明 碳酸氢盐 1 在动物实验中不能增强除颤的效果或提高生存率 2 能降低血管灌注压 3 可能产生细胞外碱中毒的副作用 包括血红蛋白氧饱和度曲线移动和抑制氧的释放 4 可能导致高渗状态和高钠血症 5 产生二氧化碳弥散人细胞内引起反常的细胞内酸中毒 6 可加重中心静脉酸血症 7 可使同时应用的儿茶酚胺失活 40 中国心肺复苏指南 只有在原来即有代谢性酸中毒 高钾血症 三环类或苯巴比妥类药物过量的情况下 应用碳酸氢钠才会有效 另外 对于心脏骤停时间较长的患者 应用碳酸氢钠治疗可能有益 但只有在除颤 胸外心脏按压 气管插管 机械通气和血管收缩药治疗无效时 方可考虑应用该药 应用碳酸氢钠以1mmol kg作为起始量 如有可能应根据血气分析或实验室检查结果得到的碳酸氢盐浓度和计算碱剩余来调整碳酸氢盐用量 为减少发生医源性碱中毒的危险 应避免完全纠正碱剩余 41 中国心肺复苏指南 四 抗心律失常药物1 利多卡因利多卡因是治疗室性心律失常的药物 对急性心肌梗死 AMl 患者可能更为有效 利多卡因在心脏骤停时可用于 1 电除颤和给予肾上腺素后 仍表现为心室纤颤 VF 或无脉性室性心动过速 VT 2 控制已引起血流动力学改变的室性期前收缩 PVC 3 血流动力学稳定的VT 42 中国心肺复苏指南 给药方法 心脏骤停患者 起始剂量为静注1 0 1 5mg kg 快速达到并维持有效治疗浓度 顽固性VF或VT 可酌情再给予1次0 50 0 75mg kg的冲击量 3 5分钟内给药完毕 总剂量不超过3mg kg 或 200 300mg h VF或无脉性VT当除颤和肾上腺素无效时 可给予大剂量的利多卡因 1 5mg kg 只有在心脏骤停时才采用冲击量疗法 但对心律转复成功后是否给予维持用药尚有争议 有较确切资料支持在循环恢复后预防性给予抗心律失常药物 持续用药维持心律的稳定是合理的 静脉滴注速度最初应为1 4mg min 若再次出现心律失常应小剂量冲击性给药 静注0 5mg kg 并加快静滴速度 最快为4mg min 43 中国心肺复苏指南 2 胺碘酮静脉使用胺碘酮的作用复杂 可作用于钠 钾和钙通道 并且对 受体和 受体有阻滞作用 可用于房性和室性心律失常 临床应用于 1 对快速房性心律失常伴严重左心功能不全患者 在使用洋地黄无效时 胺碘酮对控制心室率可能有效 2 对心脏停搏患者 如有持续性VT或VF 在电除颤和使用肾上腺素后 建议使用胺碘酮 3 对控制血流动力学稳定的VT 多形性VT和不明起源的多种复杂心动过速有效 4 可作为顽固的阵发性室上性心动过速 PSVT 房性心动过速电转复的辅助措施 以及心房纤颤 AF 的药物转复 5 可控制预激房性心律失常伴旁路传导的快速心室率 44 中国心肺复苏指南 胺碘酮主要副作用是低血压和心动过缓 预防的方法是减慢给药速度 若已出现临床症状 可通过补液 给予加压素 正性变时药或临时起搏 胺碘酮通过改变旁路传导而对治疗室上性心动过速有效 虽对胺碘酮治疗血流动力学稳定的室性心动过速 VT 研究不多 但对于治疗血流动力学不稳定的VT或VF效果较好 胺碘酮和普鲁卡因酰胺一样均有扩血管和负性肌力的作用 这些作用会使血流动力学变得不稳定 但常与给药的量和速度有关 而且通过血流动力学观察 静脉应用胺碘酮较普鲁卡因酰胺有更好的耐受性 45