中国血液透析用血管通路专家共识ppt课件

中国血液透析用血管通路专家共识 1 前言 血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路 并且血管通路的质量 直接影响到患者的透析和生存质量 国外的研究已经表明 因为血管通路的原因住院 已经成为维持性透析患者住院的首要原因 并且是造成医疗花费的主要因素 现阶段我国有关通路的高质量临床研究还很少 还没有符合我国国情的有关通路的证据性结论 因此还不具备发布基于自己研究的指南条件 本共识的制定过程中 参照了国外成熟的指南 又结合我国的实际情况 考虑到我国的现状和可操作性 仍有一些方面未能形成统一的看法 会定期进行共识的补充和更新 本共识是基于大多数专家的共同观点 目的是供血管通路工作者在临床工作中参考 不作为强制接受的规范 2 目录 血管通路的临床目标血管通路持续质量改进动静脉内瘘血液透析CVC 3 第1章血管通路的临床目标 维持性血液透析患者血管通路的比例自体动静脉内瘘 80 移植物AVG 10 带隧道带涤纶套导管 10 在以下部位或构型时初始通路失败率前臂直型移植物 15 前臂袢型移植物 10 上臂移植物 5 通路并发症和通畅性自体动静脉内瘘 内瘘血栓形成低于0 25次 患者年 内瘘感染少于1 内瘘寿命至少3年 移植物内瘘 移植物血栓低于0 5次 患者年 移植物感染发生率不超过10 移植物寿命至少2年 移植物PTA术后寿命至少4个月 首次血管通路类型的选择 内瘘第一 4 第2章血管通路持续质量改进 建议有条件的血液透析中心成立通路监测小组 包括 肾科医生 透析护士 血管通路医生 介入科医生 透析通路协调员 自患者选择血液透析开始 通路小组成员即参与患者血管通路建立 评估与监测 并发症处理 透析室操作护士上岗前需经过通路专业培训 并制定持续培训计划 5 第3章动静脉内瘘 1 动静脉内瘘建立前准备1 1患者宣教 向血管通路医师转诊及血管通路建立的时机1 1 1GFR小于30mL min 1 73m2 CKD4期 MDRD公式 患者应接受各种肾脏替代治疗方式 包括肾移植 的宣教 以便及时确定合理的治疗安排 必要时建立永久性透析通路 1 1 2如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式 预计半年内需进入血液透析治疗 或者GFR小于15mL min 1 73m2 血清肌酐 528 mol L 糖尿病患者GFR小于25mL min 1 73m2 血清肌酐 352 mol L 建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评估 首选建立自体动静脉内瘘AVF 若患者需建立移植物内瘘 arteriovenousgraft AVG 则推迟到需要接受透析治疗前3 6周 1 1 3尿毒症症状明显 支持治疗难以控制者应尽早实施AVF手术 残余肾功能可不作为必须的界定指标 6 第3章动静脉内瘘 1 动静脉内瘘建立前准备1 2上肢血管保护CKD4期 5期患者 如果前臂或上臂血管能建立AVF 则不要行上肢静脉穿刺 静脉置管 锁骨下静脉置管或经外周静脉置入CVC等 1 3患者评估病史 物理检查 动脉系统 静脉系统 辅助检查 CDU 血管造影 1 4心脏系统EF小于30 的情况下 暂不建议进行内瘘手术 7 第3章动静脉内瘘 2动静内瘘的选择和建立2 1AVF类型和位置的选择类型 首选AVF 其次AVG 位置 原则先上肢后下肢 先远端后近端 先非惯用侧后惯用侧 2 2上肢动静脉内瘘优先次序AVF 直接动静脉吻合 静脉转位 静脉移位AVG 前臂移植物内瘘 袢型优于直型 上臂移植物内瘘当前臂血管耗竭时 可选择前臂AVG或上臂任意类型的血管通路 建议先行前臂AVG 有助于增加上臂静脉口径 提高后续建立上臂AVF成功率 并在建立上臂AVF或者使用长期导管前多提供1 3年的血液透析通路 上肢血管耗竭后可考虑选择躯干AVG 下肢AVF或AVG 2 3血管吻合方式AVF推荐静 动脉端侧吻合 8 第3章动静脉内瘘 2 4术后注意事项术肢适当抬高可减轻肢体水肿 密切监测血管杂音 伤口有无渗血及肢端有无苍白 发凉等 不建议常规使用抗菌素及抗凝剂 但AVG术后可使用抗生素预防感染 AVF术后7天应进行握球等肌肉锻炼 9 第3章动静脉内瘘 3动静脉内瘘的使用时机及穿刺方法3 1AVF成熟的定义及判断标准定义 内瘘透析时易于穿刺 穿刺时渗血风险最小 在整个透析过程中均能提供充足的血流 能满足每周3次以上的血液透析治疗 血流量不足的定义为 透析时泵控实际血流量达不到200ml min 判断标准 物理检查 吻合口震颤良好 无异常增强 减弱或消失 瘘体段静脉走形平直 表浅 易穿刺 粗细均匀 有足够可供穿刺的区域 瘘体血管壁弹性良好 可触及震颤 无搏动增强或减弱 消失 测定自然血流量超过500ml min 内径大于5mm 距皮深度小于6mm 10 第3章动静脉内瘘 3 2AVF穿刺时机及方法 建议最好在手术后8 12周以后开始穿刺 特殊情况也要至少1个月内瘘成熟后开始穿刺 适当延长内瘘的首次穿刺时间 可延迟内瘘功能不良的发生 穿刺时注意严格无菌原则 穿刺顺序和方法远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺 不推荐定点穿刺 使用钝针的纽扣穿刺法例外 避免吻合口附近的穿刺 穿刺针与皮肤呈20 30 角 推荐动脉针向近心方向穿刺 尤其是当穿刺点接近瘘口时 穿刺针选择 内瘘使用最初阶段 建议使用小号 17 18G 穿刺针 较低的血流量 180 200ml min 透析结束后要等穿刺针完全拔出后再立即压迫 按压力度要适宜 以不出血且能触摸到血管震颤为宜 11 第3章动静脉内瘘 3 3AVF成熟不良的处理成熟不良的定义 AVF术后12周内瘘发育不良 不能满足透析需要 主要包括穿刺困难和 或 血流量不足 处理方法 功能锻炼 结扎静脉属支 处理 流出道 静脉或 流入道 动脉狭窄 改为近端内瘘 移植物内瘘及静脉表浅化 12 第3章动静脉内瘘 3 4AVG通常在AVG术后2 3周及局部浮肿消退后 并可触及血管走行 才能进行穿刺 如病情允许 推荐3 6周后再开始穿刺 穿刺时注意严格无菌原则 判断好血流方向 穿刺顺序与方法 远心端到近心端进行阶梯式 避免吻合口附近穿刺 穿刺与皮肤呈30 40 角 13 第3章动静脉内瘘 4动静脉内瘘的评估与监测 通路血流量监测 磁共振血流成像 变速流多普勒超声 超声稀释法等 建议每月监测1次 物理检查 建议每次透析时都要进行检查 包括视诊 触诊 听诊 如内瘘杂音及震颤强弱与性质 有无感染 肢体水肿情况 有无瘤样扩张或动脉瘤 有无胸壁静脉曲张 拔针后压迫时间延长等 多普勒超声 建议每3个月1次 非尿素稀释法测定再循环 建议每3个月1次 直接或间接的静态静脉压检测 建议每3个月1次 治疗时机 当移植物内瘘流量0 5时 移植物内瘘的动脉端静态压力比 0 75时 要及时采取干预措施 14 第3章动静脉内瘘 5动静脉内瘘并发症的处理5 1血管狭窄干预指征狭窄超过周围正常血管管径50 伴以下情况如 内瘘自然血流量 500ml min 不能满足透析处方所需血流量 透析静脉压升高 穿刺困难 透析充分性下降 干预方法包括经皮腔内血管成形术 PTA 及外科手术 5 2急性血栓形成好发部位吻合口 内瘘流出道干预措施一旦发现血栓应尽早干预 措施包括 手法按摩 药物溶栓 Forgarty导管取栓 手术切开取栓 内瘘重建等 5 3静脉高压征如内瘘术后2周仍有肢端水肿 或内瘘使用过程中出现内瘘侧肢体水肿 胸壁静脉曲张等 应行影像学检查评价中心静脉是否通畅 可选择CTA MRA DSA 金标准 等 中心静脉狭窄首选的治疗是PTA 在以下情况时可考虑支架植入 血管成形术后弹性回缩 狭窄超过50 3个月以内狭窄复发 PTA失败可结扎内瘘缓解静脉高压症状 15 第3章动静脉内瘘 5 4动脉瘤自体内瘘静脉在内瘘手术后数月或数年发生扩张 伴有搏动 瘤壁含血管壁全层 定义为超过相邻正常血管内径3倍以上 且内径 2cm发生部位 吻合口 穿刺部位 非穿刺部位的静脉流出道全程 处理指征 皮肤受损如变薄 破溃 感染 疼痛 继发血栓影响内瘘流量 静脉压增高 穿刺区域受限 手部出现缺血症状 出现高输出量心力衰竭等 处理措施 小于3cm或无破裂风险者可严密观察 避免穿刺 佩戴护腕 大于3cm或具有破裂风险的动脉瘤可结合发生部位及患者自身血管条件选择处理方法 5 5高输出量心力衰竭高流量内瘘的定义 临床可利用内瘘自然血流量 Qa 与心输出量 CO 比值评估内瘘相关的心血管风险 当Qa 1500ml min Qa CO 20 为高流量内瘘 透析通路相关高输出量心力衰竭处理方法 减少内瘘流量的方法包括缩窄内瘘流出道 环阻法 折叠缩窄法和插入较细移植物血管 和建立旁路减流 结扎内瘘等 对于Qa 1500ml min Qa CO 20 暂无心脏负荷过大相关症状患者应常规每3月1次胸片 心脏彩超评估左心室参数 如左心收缩与舒张末内径 左心室体积和射血分数 如果患者心胸比例 左心室容积 心输出量进行性增加 应采取干预措施 16 第3章动静脉内瘘 5 6通路相关缺血综合征是指AVF建立后 局部血流动力学发生变化 造成远端肢体供血减少 出现缺血性改变的一组临床综合征 主要表现有肢体发凉 苍白 麻木 疼痛等症状 严重者可出现坏死 临床分级 0级 无缺血症状 1级 轻度 手指末端发凉 几乎不伴有其他临床症状 2级 中度 透析或运动时出现肢体缺血性疼痛 3级 重度 静息状态下出现疼痛或组织出现溃疡 坏疽等症状 治疗 保守治疗 手术治疗 5 7感染AVF感染较少见且较易控制 遵循外科感染处理方法 17 第3章动静脉内瘘 6AVG并发症的处理6 1血管狭窄不伴血栓形成的狭窄处理指征狭窄超过内瘘内径的50 并且出现以下异常 移植物内瘘血流量减少 600ml min 移植物内瘘静脉压升高等 处理方法PTA或外科手术 移植物补片血管成形 移植物搭桥 治疗目标 PTA 治疗后残存狭窄应低于30 用来检测狭窄的临床参数回到可接受的范围内 6个月时50 通路可以继续使用 外科手术 治疗后用来监测狭窄的临床参数回到可接受的范围内 1年50 通路可以继续使用 如果3个月内需要2次以上PTA 在病情允许情况下建议行外科手术处理 如果PTA失败 在以下情况下可使用支架 手术无法到达的病变 有手术禁忌证 PTA所致血管破裂 伴血栓形成的狭窄应尽快处理 推荐术中结合影像学评价内瘘 可采用经皮介入技术取栓 并行血管成形术 或外科手术取栓并纠正血管狭窄 18 第3章动静脉内瘘 6 2感染较AVF常见 单纯抗感染治疗效果欠佳 最初抗生素选择应覆盖革兰氏阴性和阳性菌 其后根据药敏结果选择抗生素 切开引流可能会有益 动静脉移植物广泛感染时 应切除感染的移植物并选择合适的抗生素 6 3假性动脉瘤AVG内瘘由于穿刺出血 在血管周围形成血肿 与内瘘血管相通 伴有搏动成为假性动脉瘤 其瘤壁是血肿机化形成的纤维壁 处理指征直径大于正常移植物2倍 或不断增大有破裂风险 穿刺范围受限 威胁被覆皮肤存活 临床症状明显 如疼痛或强搏动感 继发感染等 处理方法保守治疗如避免穿刺 佩戴护腕 外科处理如切除受累段并间插人工血管 放置覆膜支架等 19 第3章动静脉内瘘 6 4血清肿无菌性血清样液体聚集在人造血管周围 液体外周由无分泌性纤维软组织假包膜包裹 好发部位 吻合口 处理 保守治疗 局部持续加压包扎等 不建议单纯穿刺放液 包膜切除 保守治疗无效者 需同时处理发生血清肿段人工血管 方法可采用生物蛋白胶或医用胶涂抹 跨越血清肿段人工血管搭桥 20 第3章动静脉内瘘 7AVG向二期AVF转换建议在所有AVG出现任何失功征象时 即应计划将AVG转变为二期AVF 通过DSA评价流出静脉和中心静脉系统的情况 为二期AVF外科手术做准备 依据AVG在介入治疗时的情况及DSA结果 个体化选择手术时机 依据回流静脉情况决定手术类型 21 第3章动静脉内瘘 8内瘘成熟期过渡通路的选择当患者没有成熟的AVF而需要进入透析时 应建立过渡通路 过渡通路类型带隧道带涤纶套导管或无隧道无涤纶套导管 不推荐直接动脉穿刺 过渡通路选择预计过渡通路需要留置4周以上时 首选带隧道带涤纶套的导管 22 第4章血液透析CVC 血液透析CVC分为无隧道无涤纶套导管 非隧道导管non tunneledcatheter NTC 或称临时导管 和带隧道带涤纶套导管 Tunneledcuffedcatheter TCC 或称长期导管 临床上必须根据患者病情 医生的水平合理选择导管 1 总则1 1当患者需要中心静脉插管时 医生需要认真查看患者了解病情 是否有危重情况 能否平卧 CVC史 穿刺部位 置管次数和有无感染史 以往手术是否顺利等 1 2了解患者有无严重出血倾向 1 3原则上建议采用超声波定位或超声波引导穿刺插管 也可以在有血管造影条件的手术室或者导管室监视下进行插管 1 4颈部静脉无隧道无涤纶套导管使用原则上不得超过4周 如果预计需要留置4周以上 应当采用带隧道带涤纶套导管 股静脉无隧道无涤纶套导管原则上不超过1周 长期卧床患者可以延长至2 4周 23 第4章血液透析CVC 1 总则1 5无隧道无涤纶套导管尽量选择顶端柔软的 右颈内静脉常规选择12 15cm长度的导管 左颈内静脉选择15 19cm长的导管 股静脉导管需要选择长度19cm以上 带隧道带涤纶套导管右侧颈部置管通常选择36 40cm 导管全长 下同 左侧选择40 45cm 股静脉置管应当选择45cm以上的导管 1 6儿童患者可能需要基础麻醉或镇静方法 儿童需要长度和直径相匹配的导管 1 7虽然无隧道无涤纶套导管穿刺通常可在床边施行 但如果病情和条件允许 仍建议中心静脉穿刺在相对独立的手术间实行 建议配置心电监护仪 除颤仪和心肺复苏等抢救药物和设备 24 第4章血液透析CVC 2无隧道无涤纶套导管 临时导管 2 1适应证急性肾衰竭 某些慢性肾衰竭 腹膜透析 自身免疫性疾病的短期血液净化治疗 中毒抢救等2 2置管方法要点置管选择次序如下 右颈内静脉 左颈内静脉 右股静脉 左股静脉 锁骨下静脉 颈部与锁骨下置管后或者第一次透析前 建议胸部X光片检查确认导管位置 排除并发症 无隧道无涤纶套颈静脉和锁骨下静脉透析导管尖端位置应在上腔静脉 股静脉透析导管尖端应在下腔静脉 通过导丝可以进行临时导管更换 建议首先考虑原位换管 其次考虑异位换管 25 第4章血液透析CVC 3带隧道带涤纶套导管 长期导管 3 1适应证 AVF尚处于成熟期 而需等待4周以上 或者拟行AVF手术 因病情需要尽快开始血液透析的患者 半年到1年内即可行肾移植的过渡期的患者 对于部分生命期有限的尿毒症患者 尤其是晚期肿瘤合并尿毒症患者 不能建立AVF且不能进行肾移植的患者 患有严重的动脉血管病的患者 特别是老年患者 低血压而不能维持AVF血流量者 反复心力衰竭发作 制作AVF可能加重或诱发心力衰竭的患者 26 第4章血液透析CVC 3 2置管方法要点 中心静脉依次选择顺序为 右颈内静脉 右颈外静脉 左颈内静脉 左颈外静脉 股静脉或锁骨下静脉 注意颈外静脉走行变异较大 术前应进行超声判断 左侧留置导管更易发生导管功能不良和中心静脉狭窄 我们认为在锁骨下静脉比股静脉留置带隧道带涤纶套导管具有更好的通畅率和更低的感染率 如果患者没有机会建立AVF 锁骨下静脉留置带隧道带涤纶套导管优于股静脉 如果患者可能考虑制作上肢AVF 则不宜采用同侧锁骨下静脉置管 27 第4章血液透析CVC 3 2 1穿刺法采用Seldinger技术穿刺插管 3 2 2切开法主要适用于颈外静脉置管者 特殊情况也用于颈内静脉和股静脉切开置管 但患者出血明显增加 3 2 3颈部留置导管的尖端应在右心房中上部 下腔静脉留置长期导管尖端应该在下腔静脉甚至右心房内 颈部导管尖端位置可以根据术前胸部X线平片心脏右心房上部位置与前肋骨或前肋间隙的相对应位置确认 大多数位于第3前肋骨或第3 4前肋间隙水平 或者在血管造影指导下确定 导管尖端确定后再根据导管的长度确定导管出口位置 涤纶套距离出口2 3cm为宜 导管隧道必须保持较大弧度以防止导管打折 28 第4章血液透析CVC 3 2 4带隧道带涤纶套导管送入血管可采用撕脱鞘方式或者直接导丝引导方式 隧道的建立方式也应该依据不同类型的导管而采用正向或反向建立方式 3 2 5减少手术过程的并发症 建议使用带止血阀的撕脱鞘 隧道器经过皮下隧道尽量避免损伤颈外静脉分支 隧道出血可以采用敷料或沙袋压迫局部 必要时结扎止血 29 第4章血液透析CVC 3 3导管功能不良导管血流量小于200ml min 或血泵流量小于200ml min时 动脉压小于 250mmHg 或者静脉压大于250mmHg时 无法达到充分性透析 定义为导管功能不良 纤维蛋白鞘和血栓是导管功能不良的主要原因之一 溶栓 建议采用至少5000U ml的尿激酶 尿激酶溶栓时在导管内保持25 30min 也可以保留10min后每隔3 5min推注0 3ml 反复发生血栓和流量不畅通畅需要尿激酶持续滴注 建议方案为尿激酶25000 50000IU 48ml生理盐水浓度以2 4ml h流量经每只透析导管缓慢注入 持续时间至少6h以上 更换失功能导管 如果多次溶栓无效或导管异位 可以更换新导管 可供选择处理方法有 通过导丝更换导管 换新导管时 多数人认为导管顶端最好比原导管深入约1 2cm 更换部位穿刺 放置新导管 球囊破坏纤维蛋白鞘重新放置新导管 30 第4章血液透析CVC 导管血栓 尿激酶溶栓 导管造影拍片 调整导管位置 导管移位 纤维蛋白鞘 剥离器剥离 导管位置异常 腔内血栓 血栓摘除术 引导钢丝更换导管 连续6h导管内滴注尿激酶 失败 导管失功能建议处理流程 31 第4章血液透析CVC 3导管感染的诊断与处理带隧道带涤纶套导管感染可分为 导管细菌定植 导管出口感染 导管隧道感染 导管相关血流感染 CRBSI 导管相关性迁移性感染 包括细菌性心内膜炎 化脓性关节炎 骨髓炎等 3 1出口感染导管距离出口2cm以内的感染 一般无发热等全身症状 可以采用出口局部消毒 或口服抗生素治疗 3 2隧道感染导管皮下隧道内距离出口2cm以上的感染 积极抗感染72h仍不能控制者 必须拔管 隧道感染一般不在原位更换导管 除非排除静脉入口部位无感染 此时可以使用相同的静脉入口点 重新做隧道可以更换新的隧道式导管 需要创建一个新的隧道 同时使用有效抗生素1 2周 3 3导管相关血流感染 CRBSI 血液透析开始数分钟至数十分钟 患者出现畏寒 寒战 发热等全身症状 这是血流感染的典型表现 32 第4章血液透析CVC 导管相关菌血症或真菌血症 复杂性感染 非复杂性感染 隧道感染或脓肿 脓毒血症 血栓 心内膜炎 骨髓炎 凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 肠球菌 革兰氏阴性杆菌 念珠菌 拔除导管 且抗生素治疗7 10天 拔除导管 且抗生素治疗4 6周 成人骨髓炎则治疗6 8周 可保留导管 全身性抗生素治疗 抗生素封管10 14天 如临床症状恶化或复发菌血症 拔除导管 并进行检查和相应治疗 先抗感染 观察72h后仍无法控制 拔除导管 然后行4 6周的抗生素治疗 可保留导管 全身性抗生素治疗 抗生素封管7 14天 如临床症状恶化或复发菌血症 拔除导管 并进行检查和相应治疗 先抗感染 观察72h后仍无法控制 拔除导管 且抗生素治疗7 14天 保留导管进行补救 可联合全身抗生素治疗和抗生素封管治疗10 14天 如不见效 拔除导管 排除心内膜炎额化脓性血栓性静脉炎后抗生素治疗10 14天 拔除导管 在得到首次培养阴性结果后 行抗真菌治疗14天 导管相关血流感染感染处理流程 33 第4章血液透析CVC 4导管封管技术4 1普通肝素封管建议采用10mg ml的普通肝素溶液封管 有出血倾向的患者建议使用低浓度的肝素溶液封管 4 2低分子肝素封管普通肝素有不良反应患者可以采用低分子肝素封管 常规推荐 1000 1250IU ml 4 3枸橼酸钠封管活动性出血 严重出血倾向 肝素过敏或有肝素诱导的血栓性血小板减少症患者可以采用4 16 的枸橼酸钠或10 生理盐水封管 4 4抗生素封管封管液的应用根据感染的病原学资料选择敏感抗生素封管 抗生素必须加用抗凝剂封管 为保持有效抗生素浓度 建议不超过48h 选择抗生素和肝素需要注意配伍禁忌 头孢类抗生素最适合与肝素混合封管 一般头孢类封管液浓度10 20mg ml 氨基甙类与肝素溶液混合可出现浑浊 但是低浓度的庆大霉素 4mg ml 可以用于封管 也可用枸橼酸溶液与抗生素混合封管 不推荐使用抗生素封管用于预防导管相关性感染 4 5导管腔内感染 抗生素封管必须2周以上 延长1 2周的封管可以巩固疗效 4 6无发热和全身症状的导管腔内感染 可以单独使用封管治疗 有发热和全身症状的必须全身静脉使用抗生素或抗真菌药物 34 参与讨论编写的专家名单 按姓氏笔划 王伟 王玉柱 王保兴 王磊 左力 卢方平 叶朝阳 叶智明 田军 史振伟 宁建平 伍锟 伦立德 刘宗吻 刘俊 刘鹏 刘毅 刘巍 米绪华 李洪 李声宏 李明旭 李德天 李冀军 何强 四川 何强 浙江 余毅 邹洪斌 张祖隆 张浩东 陆石 陈友明 陈晓农 依力夏提 依麻木 周红卫 周健美 金其庄 胡文博 钟爱民 施娅雪 姜埃利 高弼虎 彭侃夫 蒋华 焦军东 鄢艳 熊飞 薛骏 35 谢谢 36