中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗专家共识ppt课件

中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗专家共识 2012年 1 一 诊断分型 ALL诊断应采用MICM同时应参考欧洲白血病免疫学分型协作组 EGIL 诊断标准除外混合表型急性白血病 表1 2 最低标准应进行细胞形态学 免疫表型检查 以保证诊断的可靠性 骨髓中原始 幼稚淋巴细胞比例 20 参考NCCN2012建议 才可以诊断ALL 免疫分型应采用多参数流式细胞术 最低诊断分型建议参考EGIL标准 表2 3 2008年 WHO造血和淋巴组织肿瘤分类 关于前体淋巴细胞肿瘤的具体分型见表3 4 细胞形态学 a 典型BL b 变异型 免疫表型 细胞表达轻链限制性膜IgM和B细胞相关抗原CD19 CD20 CD22 CD10及BCL6 CD5 CD23 TdT阴性 BCL2阴性 浆细胞样变异型细胞内可检测到单一的胞质内免疫球蛋白 几乎100 的细胞Ki 67阳性 遗传学 肿瘤细胞的免疫球蛋白重链和轻链基因为克隆性重排 所有患者均有t 8 14 q24 q32 MYC IgH改变或较少见的t 2 8 p12 q24 Ig MYC或t 8 22 q24 qll MYC Ig Burkitt淋巴瘤 白血病 BL 归入成熟B细胞肿瘤 的诊断 5 BL的预后不良因素 年龄偏大 疾病晚期 期以上 体能状况差 骨髓 尤其是外周血出现原始细胞 或中枢神经系统受累 乳酸脱氢酶 LDH 增高等 6 二 治疗 一 预治疗 二 Burkitt淋巴瘤 白血病的治疗 三 Ph阴性ALL Ph ALL 的治疗 五 微小残留病的监测 六 CNSL的诊断 预防和治疗 七 ALL治疗反应的定义 八 ALL治疗推荐方案 7 二 治疗 一 预治疗1 Burkitt淋巴瘤 白血病患者诊断后应进行预治疗 以防止肿瘤溶解综合征的发生 2 确诊ALL Ph阴性或Ph阳性 的患者 若WBC 50 109 L 或者肝 脾 淋巴结明显肿大 8 预治疗方案 糖皮质激素 如泼尼松 地塞米松等 口服或静脉给药 连续3 5d CTX联合应用 200mg m 2 d 1 静脉滴注 连续3 5d 二 治疗 二 治疗 9 二 治疗 二 Burkitt淋巴瘤 白血病的治疗1 诱导缓解和缓解后治疗 不少于6疗程 Hyper CVAD方案德国多中心成年人急性淋巴细胞白血病研究组 GMALL 方案 A B方案 CD20单克隆抗体治疗 10 2 治疗中应注意中枢神经系统白血病 CNSL 的预防和治疗 包括鞘注化疗药物和头颅放疗 3 考虑预后不良的患者可进行造血干细胞移植 11 三 Ph阴性ALL Ph ALL 的治疗 1 诱导治疗2 CR后的巩固强化治疗3 维持治疗 12 三 Ph阴性ALL Ph ALL 的治疗 1 诱导治疗 推荐采用VDP联合CTX和左旋门冬酰胺酶 L Asp 组成的VDCLP方案 鼓励开展临床研究 13 参考剂量 DNR30 60mg m 2 d 1 连用2 3d IDA8 12mg m 2 d 1 连用2 3d 米托蒽醌6 10mg m 2 d 1 5mg 支 或6 8mg m 2 d 1 2mg 支 连用2 3d 单用CTX剂量超过1g可给予美司钠解救 诱导治疗第14天复查骨髓 根据骨髓情况调整第3周的治疗 诱导治疗第 28 7 天判断疗效 未达CR的患者进入挽救治疗 14 三 Ph阴性ALL Ph ALL 的治疗 2 CR后的巩固强化治疗 1 治疗分层 达CR后应根据患者的危险度分组情况判断是否需要行allo HSCT 需行allo HSCT者积极寻找供体 2 达到CR后应尽快进入缓解后 巩固强化 治疗 缓解后强烈的巩固治疗可提高疗效 尤其是高危组患者 最常用的方案包括6 8个疗程的治疗 含大剂量MTX Ara C L Asp的方案2 4个疗程 再诱导方案1 2个疗程 15 三 Ph阴性ALL Ph ALL 的治疗 3 维持治疗 ALL患者强调维持治疗 维持治疗的基本方案 6 巯基嘌呤 6 MP 60 100mg m 2 d 1 MTX15 30mg m2每周1次 16 注意事项 6 MP夜间用药效果较好 可以用硫鸟嘌呤 6 TG 替代6 MP 维持治疗期间根据血常规和肝功能调整用药剂量 ALL的维持治疗既可以在完成巩固强化治疗之后单独连续应用 也可与巩固强化方案交替序贯进行 取得CR后总的治疗周期至少为2年 17 四 Ph阳性ALL Ph ALL 的治疗 1 非老年 55岁 Ph ALL的治疗 1 诱导治疗 2 缓解后治疗 3 维持治疗2 老年 55岁 Ph ALL的治疗 18 非老年 55岁 Ph ALL的治疗 1 诱导治疗 开始治疗和一般Ph ALL相同 建议予VCR或长春地辛 蒽环 蒽醌类药物 糖皮质激素为基础的方案 VDP 诱导治疗 鼓励进行临床研究 一旦融合基因或染色体核型 荧光原位杂交 FISH 证实为Ph BCR ABL阳性ALL则进入Ph ALL治疗可以不再应用L Asp 19 自第8天或第15天开始加用伊马替尼等酪氨酸激酶抑制剂 伊马替尼用药剂量400 600mg d 持续应用 若粒细胞缺乏 ANC 0 2 109 L 持续时间超过l周 出现感染发热等并发症 可以暂停伊马替尼 建议于诱导化疗结束第 28 7 天复查骨髓和细胞遗传学 诊断时有异常者 BCR ABL融合基因以判断疗效 有造血干细胞移植条件者 行HLA配型 寻找供体 WBC 1 109 L PLT 50 109 L者可进行鞘内注射 20 2 缓解后治疗 Ph ALL的缓解后治疗原则上参考一般ALL 但可以不再使用L Asp 伊马替尼应尽量持续应用至维持治疗结束 无条件应用伊马替尼的患者按一般ALL的治疗方案进行 维持治疗可以改为干扰素为基础的方案 有供体的患者可以在一定的巩固强化治疗后 尽早行allo HSCT 伊马替尼持续口服至allo HSCT allo HSCT后应定期监测BCR ABL融合基因表达 伊马替尼至少应用至2次融合基因检测结果为阴性 无供体 无条件或其他原因不能行allo HSCT治疗者 继续接受巩固强化化疗和伊马替尼的联合治疗 分子学阴性的患者可选择auto HSCT auto HSCT后的患者可继续予伊马替尼 无条件者用干扰素 维持治疗 无条件应用伊马替尼者按计划化疗 化疗结束后给予干扰素为基础的维持治疗 21 3 维持治疗 有条件者采用伊马替尼维持治疗至CR后2年 可以联合VP 不能坚持伊马替尼治疗者 给予干扰素300万单位 隔日1次维持治疗 可以联合vp 缓解后至少治疗2年 维持治疗期间每3 6个月复查1次 包括血常规 骨髓象 染色体核型和 或 融合基因 BCR ABL 22 2 老年 55岁 Ph ALL的治疗 可以在确诊后采用伊马替尼 V D P为基础的治疗 伊马替尼连续应用 V D P方案间断应用 整个治疗周期至缓解后至少2年 23 五 微小残留病的监测ALL整个治疗期间应强调微小残留病的监测 早期监测 诱导治疗期间 第14天 和 或 结束时 第28天左右 缓解后定期监测 应保证缓解后第16 22周的残留病监测 二 治疗 24 二 治疗 六 CNSL的诊断 预防和治疗CNSL是急性白血病 尤其是ALL 复发的主要根源之一 严重影响白血病的疗效 1 CNSL诊断标准2 CNSL的预防 25 七 ALL治疗反应的定义1 CR2 CR伴血细胞不完全恢复 CRi L或ANC 1 0 109 L 其他应满足CR的标准 总反应率 ORR 为CR与CRi之和 3 难治性疾病4 疾病进展 PD 5 疾病复发 二 治疗 26 八 ALL治疗推荐方案 二 治疗 1 中国成人急性淋巴细胞白血病协作组 CALLG 治疗方案 CALLG2008 见附录 2 CALGB8811方案 Blood 1995 85 2025 2037 3 BFM强化方案 Blood 2008 112 1646 1654 4 Hyper CVAD方案 MDACC Cancer 2004 101 2788 2801 27 附录急性淋巴细胞白血病治疗方案 CALLG2008 1 预治疗 2 诱导治疗 VDCLP方案 I 3 早期巩固强化治疗 4 晚期强化 5 中枢神经系统白血病 CNSL 预防治疗 6 维持治疗 28 1 预治疗 如果WBC 50 109 L 或者肝 脾 淋巴结肿大明显 应给予预治疗 以防止肿瘤溶解综合征的发生 泼尼松60mg d 3至 1d 环磷酰胺 CTX 200mg m 2 d l 静脉滴注 3至 1d 29 2 诱导治疗 VDCLP方案 I 长春新碱 VCR 2mg 静脉注射 第1 8 15 22天 1 4mg m2 每次不超过2mg或采用长春地辛 每次4mg 柔红霉素 DNR 40mg m2 静脉滴注 第1 3 15 16天 根据血常规和第14天骨髓象决定 或去甲氧柔红霉素 IDA 8mg m 2 d 1 第1 3天 CTX750mg m2 静脉滴注 第1 15天 美斯钠解救 30 2 诱导治疗 VDCLP方案 I 左旋门冬酰胺酶 L Asp 6000IU m2 静脉滴注 第11 14 17 20 23 26天 泼尼松1mg kg 1 d 1 口服 连用14d 第15 28天可减量1 3 31 3 早期巩固强化治疗 CAM T 方案 大剂量甲氨蝶呤 MTX L Asp方案 MA方案 32 3 早期巩固强化治疗 CAM T 方案 CTX750mg m2 静脉滴注 第1 8天 美斯钠解救 阿糖胞苷 Ara C 100mg m 2 d l 静脉滴注 第1 3 8 10天 6 巯基嘌呤 6 MP 或硫鸟嘌呤 6 TG 60mg m 2 d 1 口服 第1 7天 33 3 早期巩固强化治疗 大剂量甲氨蝶呤 MTX L Asp方案 MTX3g m2 T ALL可加量至5g m2 第1天持续静脉滴注24h 鞘注MTX10mg 地塞米松5mg 第1天 L Asp6000IU m2 静脉滴注 第3 4天 34 3 早期巩固强化治疗 MA方案 米托蒽醌8mg m 2 d 1 5mg 支 或6mg m 2 d 1 2mg 支 静脉滴注 第1 3天 Ara C0 75g m2每12h静脉滴注1次 第1 3天 35 4 晚期强化 VDLP方案 V 再诱导治疗 COATD方案 大剂量MTX L Asp方案 TA方案 36 4 晚期强化 VDLP方案 V 再诱导治疗 VCR2mg 静脉注射 第1 8 15 22天 DNR40mg m2 静脉滴注 第1 3天 L Asp6000IU m2 静脉滴注 第11 14 17 20 23 26天 地塞米松8mg m 2 d 1 口服或静脉滴注 第1 7 15 21天 37 COATD方案 CTX750mg m2 静脉滴注 第1天 VCR2mg 静脉注射 第1天 Ara C100mg m 2 d 1 静脉滴注 第1 7天 替尼泊甙 Vm26 100mg m 2 d 1 静脉滴注 第1 4天 地塞米松6mg m 2 d 1 口服或静脉滴注 连用7d 头颅和脊髓照射的患者 Ara C和Vm26均减1d 38 大剂量MTX L Asp方案 MTX3g m2 T ALL可加量至5g m2 第1天持续静脉滴注24h L Asp10000IU 静脉滴注 第3 4天 MTX10mg 地塞米松5mg 鞘内注射 第1天 已行放疗的患者不再鞘注 39 TA方案 Vm26100mg m 2 d 1 静脉滴注 第1 4天 Ara C100mg m 2 d 1静脉滴注 第1 7天 40 5 中枢神经系统白血病 CNSL 预防治疗 18岁以上的高危组患者一般应考虑进行分次 10 12次 颅脑照射 总量18 20Gy 有CNSL证据者照射剂量为24Gy 照射野为颅脑 脊髓 标危组患者可以酌情进行 18岁以下的患者 未诊断CNSL时可以不进行头颅放疗 41 6 维持治疗 每月1个疗程 直至缓解后3年 每6个月给予强化治疗1次 维持治疗期间每3个月复查1次 维持治疗方案 6 MP60mg m 2 d 1 口服 第1 7天 MTX20mg m 2 d 1 口服 第8天 42 强化治疗方案 MOACD方案 米托蒽醌8mg m2 静脉滴注 第1 2天 VCR2mg 静脉注射 第1天 CTX600mg m2 静脉滴注 第1天 Ara C100mg m 2 d 1 静脉滴注 第1 5天 地塞米松6mg m 2 d 1 口服或静脉滴注 第1 7天 43 高危组 未行头颅照射的患者 每6个月强化治疗的同时鞘注1次 低危组鞘注12次 高危组16次 L Asp应用16 20次左右 44 谢谢 45