置换液及枸橼酸的应用重症ppt课件

血液滤过置换基础液与抗凝血用枸橼酸钠溶液产品介绍 自我介绍 张务庆科伦药业新药部大区经理电话 13305327498E mail 653318919 2 主要内容 3 血液滤过置换基础液4000ml 4 主要内容 5 置换液的基本概念 置换液的概念 就是血液净化时 经滤器前或滤器后输入的液体 以替代出血液内有毒物质的超滤液 保证体内各种物质在正常范围内 是连续血液净化专用药物 用于血液滤过治疗时置换体内的水分和电解质 替代肾脏部分功能 CBP治疗中透析液和置换液的配置及要求相同 可以统一由置换液代替 6 置换液的基本概念 血液净化的概念 血液净化 bloodpurification 技术指各种连续或间断清除体内过多水分 溶质方法的总称 血液净化包括RRT 血液灌流 HP 及血浆置换 PE 等 RRT是利用血液净化技术清除溶质 以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法 1 基本模式有三类 即血液透析 HD 血液滤过 HF 和血液透析滤过 HDF 单次治疗持续时间 24h的RRT称为间断性肾脏替代治疗 IRRT 将治疗持续时间 24h的RRT称为连续性肾脏替代治疗 CRRT 摘自 ICU中血液净化的应用指南 7 置换液的基本概念 置换液的配置原则 无致热原 电解质浓度应保持在生理水平 为纠正患者原有的电解质紊乱 可根据治疗目标作个体化调节 缓冲系统可采用碳酸氢盐 乳酸盐或柠檬酸盐 置换液或透析液的渗透压要保持在生理范围内 一般不采用低渗或高渗配方 摘自 ICU中血液净化的应用指南 8 置换液的基本概念 置换液 成分 浓度的要求 血浆浓度正常的Na CL 糖 应接近生理浓度 血浆浓度低或不断消耗的物质 如 碳酸氢根 钙应高于生理浓度 血浆浓度高或机体不断产生的物质 钾 置换液应低于生理浓度 CRRT过程中根据血电解质变化 及时更改配方 维持患者血液中的水分 电解质 酸碱平衡及其他溶质的平衡 9 置换液的配方选择 置换液的配方选择 HCO3 可自由通过滤器而丢失 故需补充 可直接或间接提供HCO3 的常用配方有 碳酸氢盐配方 乳酸盐配方 柠檬酸盐配方 推荐意见 重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方 B级 摘自 ICU中血液净化的应用指南 10 2012年KDIGO AKI指南推荐碳酸氢盐的商品化置换液应作为CRRT治疗液体的首选 置换液的配方选择 11 置换液的配方选择 碳酸氢盐配方 碳酸氢盐配方直接提供HCO3 但HCO3 易分解 故需临时配制 由于钙离子和碳酸根离子易发生结晶 18 级证据 故钙溶液不可加入碳酸氢盐缓冲液内 两者也不能从同一静脉通路输注 重症患者常伴肝功能不全或组织缺氧而存在高乳酸血症 5mmol L 宜选用碳酸氢盐配方 研究证明 碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点 19 级证据 摘自 ICU中血液净化的应用指南 12 置换液的配方选择 乳酸盐配方 乳酸盐配方经肝脏代谢产生HCO3 间接补充RRT过程丢失的HCO3 乳酸盐配方仅适用于肝功能正常患者 正常肝脏代谢乳酸的能力为100mmol h 故在高流量血液滤过时仍可能导致高乳酸血症 干扰乳酸监测对患者组织灌注的评估 20 级证据 摘自 ICU中血液净化的应用指南 13 置换液的配方选择 置换液的无菌要求 因与血液直接接触 细菌学 内毒素 质量要求 置换液的无菌包括 液体生产过程的无菌 置换液配制过程的无菌 商品化的含钙置换液其细菌学质量符合国标 CRRT治疗过程中使用自配置换液时 若出现发热 寒颤等不良反应 可能是被细菌感染 当立即更换置换液 对剩余置换液进行封存和细菌学检查 摘自 临床输液药品的生产标准 14 国内置换液的现状 15 商品化置换液与手工置换液的比较 16 卫计委2013年指出CRRT需使用商品化的置换液 17 商品化含钙置换液 本品通用名 血液滤过置换基础液剂型 注射剂主要成分 无水葡萄糖 氯化钠 六水合氯化镁 二水合氯化钙规格 4000ml 袋 4袋 件生产单位 成都青山利康药业有限公司批号 国药准字H20080452专利号 ZL200610020548 8 本品是国内目前唯一获得批准生产的基于碳酸氢盐的血液滤过置换液 18 血液滤过置换基础液4000ml 血液滤过置换基础液的主要成分 本品为酸性 4L配合250ml的5 碳酸氢钠的PH值是7 40 并根据需要加入10 KCl至4 5mmol L时 本品的渗透压约280m0sm L 19 CRRT治疗中的置换液的配方 20 酸性 PH7 0 7 1 碱性 PH8 3 4L 0 25L PH 7 40 商品化含钙置换液 21 碳酸氢盐是商品化置换液的最佳选择 1 应用最为广泛的置换液2 碱基可灵活调整3 适用于任何抗凝方式4 渗透压在生理范围5 葡萄糖在生理范围6 指南推荐的首选置换液 碳酸氢盐置换液 22 血液滤过置换基础液4000ml 本品置换液的生产工艺 按照大容量注射剂的工艺进行生产 无菌 采取除菌过滤 热压灭菌工艺保证无菌 采用0 22 m高分子过滤器除菌过滤 115 C热压灭菌30min F0 8min 无热原 细菌内毒素 0 1EU ml 普通输液产品细菌内毒素 0 5EU ml 23 血液滤过置换基础液4L的应用 置换液的成分精细调整 钾 正常生理浓度 钾 3 5 5 5mmol L 高钾患者 K 5 5mmol L 可以先使用无钾置换液2袋后再进行加钾 为维持正常的血钾浓度 治疗时需监测病人的血钾浓度 并进行及时地调整 本品4000ml 即一包装袋 每加入10 氯化钾注射液1ml 钾离子浓度提高0 335mmol L 24 血液滤过置换基础液4000ml的应用 置换液的成分精细调整 钠 正常生理浓度 钠 135 155mmol L 本品配合5 碳酸氢钠250ml后钠离子终浓度为 141mmol L 两者不能直接混合使用 调整置换液中的钠浓度 每增减5 碳酸氢钠50ml后可改变置换液中钠浓度约6mmol L 25 商品化含钙置换液的应用 置换液的成分精细调整 钙 正常生理浓度 钙 1 05 1 30mmol L 本品置换液配合5 碳酸氢钠250ml后钙离子终浓度为 1 5mmol L 使用本品置换液时一般不需补充离子钙 若血液净化前游离钙 0 95mmol L 下机前可缓推10 葡萄糖酸钙10 20ml 26 商品化含钙置换液的应用 置换液的成分精细调整 碱基 正常生理浓度 碱基 25 35mmol L 本品置换液配合5 碳酸氢钠250ml后碳酸盐终浓度为 35mmol L 5 碳酸氢钠250ml 10 NaCL70ml 5 碳酸氢钠50ml可改变置换液中钠浓度约6mmol L 改变置换液中碱基浓度约7mmol L 严重代谢性酸中毒时 可提高碱基浓度至35mmol L以达到治疗目的 严重代谢性碱中毒时 可降低置换液碱基浓度 10 NaCl 27 商品化含钙置换液中常见电解质调整 商品化含钙置换液的应用 用量 按照临床情况调整 一般用量为2 4L 小时 体重较大者或病情严重者须加大剂量 当患者存在严重的高钾血症及酸中毒危及患者生命时 可 脉冲式 的在短时间内加大CRRT的治疗剂量 有助于患者内环境的早期稳定 29 商品化含钙置换液的应用 用于低分子肝素抗凝时 普通肝素抗凝也适用 治疗模式 CVVH CVVHD CVVHDF 置换方式 前置换 后置换 前后置换 血流量 200 300ml min 置换液量 1000 4000ml h 透析量 1000 3000ml h 低分子肝素用量 首剂1500U 4000U维持150 400U h 10 KCL用量 10 14ml 4L 5 碳酸氢钠用量 125 375ml h 治疗时间 12h 超滤量 个体化定制 30 商品化含钙置换液的应用 用于4 枸橼酸钠抗凝时 血流量 130 180ml min 置换液量 2000 4000ml h 4 枸橼酸用量 130 220ml h 10 KCL用量 10 14ml 4L 5 碳酸氢钠用量 0 350ml h 治疗时间 12h 超滤量 个体化定制 治疗模式 CVVH CVVHD CVVHDF 置换方式 前置换 后置换 前后置换 透析量 1000 3000ml h 31 CRRT抗凝的选择 策略 32 CRRT 全身抗凝 肝素抗凝优势可以监测 APTT 可以拮抗 鱼精蛋白 劣势存在HIT 肝素相关性血小板减少症 发生风险 低分子肝素抗凝优势比较安全劣势 监测相对困难 Xa因子 无明确的拮抗剂 33 CRRT 无抗凝 无奈的选择需关注的几个问题液体平衡的把控滤器寿命的延长加大前稀释的量盐水冲洗滤器 冲进去的盐水要超滤出来 34 CRRT 局部抗凝 枸橼酸局部抗凝机理体外 螯合钙离子后降低钙离子浓度体内 钙离子浓度正常监测与调节 滤器后钙离子浓度 离子钙0 2 0 5mmol L调节方式 枸橼酸流速 血流速血钙浓度 离子钙1 0mmol L调节方式 静脉泵钙速度 35 4 抗凝血用枸橼酸钠溶液通用名称 输血用枸橼酸钠注射液英文名称 SodiumCitrateInjectionforTransfusion规格 200ml 8g 抗凝血用枸橼酸钠溶液 应用 局部抗凝 36 主要内容 37 钙浓度与凝血关系 38 枸橼酸的体内代谢原理 39 枸橼酸钠在人体内的代谢方式 肝脏 肾脏 骨骼肌 线粒体 有氧代谢 1分子枸橼酸根 1 2 3分子分子碳酸氢根 三羧酸循环 40 有氧代谢 枸橼酸抗凝应用的相对禁忌 危险区域肝功能衰竭TB 60umol L不可逆的低血压 90 60mmHg不可逆的低氧血症 60mmHg 41 枸橼酸钠抗凝注意事项 小结 1分子枸橼酸转化为3分子碳酸氢钠 10ml枸橼酸钠 4 相当于7ml碳酸氢钠 5 血流量越低抗凝效果越好 100 180ml min 补充的钙剂并不是枸橼酸结合的钙 外周血游离钙反应安全性 滤器后游离钙反应有效性 抗凝效果欠佳时 可降低血流量或增加枸橼酸用量 对PT APTT并无影响 ACT可明显延长 总钙 游离钙 2 5可作为判断枸橼酸蓄积的参考 42 抗凝血用枸橼酸钠溶液的应用 用于CRRT抗凝 43 滤器管路凝血一直是CRRT停机的主要原因 CRRT抗凝方式的选择 44 CRRT抗凝的选择 45 对于CRRT的抗凝 首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患者采用枸橼酸抗凝 而非肝素 对于存在出血风险的患者 优先选择枸橼酸抗凝 而不是无肝素抗凝 并应避免采用局部肝素化抗凝 KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸 46 KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸 47 StandardsandRecommendationfortheProvisionofRenalReplacmentTherapyonIntensiveCareUnitsintheUnitedKingdom 危重病人尤其在有增加出血风险时 应采用局部枸橼酸钠抗凝 与肝素相比 枸橼酸钠抗凝能显著延长滤器使用寿命 降低出血发生率 英国重症监护协会指南推荐枸橼酸钠 48 国内指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸 挤压综合征诊治方案的专家共识解放军总医院 全军肾脏病研究所孙雪峰陈香美 49 华西医院的CRRT抗凝选择 抗凝血用枸橼酸钠溶液 低分子肝素或肝素 联合抗凝 无抗凝剂 78 12 7 3 50 CRRT抗凝方式的选择 国内CRRT抗凝使用枸橼酸商品主要有 4 抗凝血用枸橼酸钠溶液 纯枸橼酸钠 ACD A液 含枸橼酸钠 枸橼酸 葡萄糖 3 4 两种 国际通用标准浓度 4 枸橼酸钠 51 CRRT抗凝方式的选择 不建议使用ACD A液 因为 4 抗凝血用枸橼酸钠 纯枸橼酸钠 是国际推荐的标准浓度 ACD A液主要用途是血液保存 ACD A液含有枸橼酸钠 枸橼酸 葡萄糖 计算和调节离子成分 如钠离子 钙离子 碱基等 非常繁琐 不利于临床操作 ACD A液是器字号品种 属于医疗耗材 非药准号 不是药品 直接入血使用不符合医疗规范 存在潜在医疗纠纷风险 CRRT治疗时置换液 透析液已经配有符合生理浓度的葡萄糖 ACD A液中的葡萄糖会增加肝脏代谢负荷 特别是对术后及重症患者 ACD A液中的枸橼酸可能引起酸碱失衡 代谢紊乱 本品4 抗凝血用枸橼酸钠溶液在湖北属于医保乙类药品 52 STEP2 常规药品准备 抗凝血用枸橼酸钠溶液 200ml 8g 袋 10 葡萄糖酸钙 Ca GS 血液滤过置换基础液4L 5 碳酸氢钠 10 氯化钾等 枸橼酸抗凝准备工作 STEP1 机器型号与治疗模式及参数选择 液体输液泵 微量泵 两个三通患者2个小时内的血气分析单 管路预冲 通常肝素盐水预冲 53 枸橼酸抗凝中的碱基调整 5 碳酸氢钠 4 枸橼酸 1分子枸橼酸可以代谢成3分子碳酸氢根10ml4 枸橼酸可以代谢成5ml5 碳酸氢钠200ml h枸橼酸相当于100ml5 碳酸氢钠 54 商品化含钙置换液枸橼酸抗凝方法 血流量 枸橼酸速度 抗凝监测 游离血钙浓度 滤器前 0 9mmol L 滤器后0 25 0 5mmol L 监测频率 55 机遇与挑战商品化含钙置换液引发的CRRT亚专业创新高潮新型简易含钙置换液的枸橼酸抗凝装置问世 专利号 201020226345 使用商品化的含钙置换液 不需维持性补钙维持生理钙水平 简化输注装置提高上机效率 新型简易含钙置换液的枸橼酸抗凝 滤器寿命 61 22h 14 122h 外周血游离钙 0 96 1 02mmol L滤器后游离钙 0 34 0 38mmol L枸橼酸输注速度 26 31mmol h 枸橼酸浓度 2 3 0 1mmol h 57 置换液含钙就不能做枸橼酸抗凝吗 滤器 透析器 P 含钙置换液 P P血流 枸橼酸 P 离子钙 1 5mmol L速度 20 50ml min 离子钙 1 0 1 3mmol L 速度 150 180ml min治疗废液使用含钙置换液会对体外循环增加约20 至30 的钙负荷量 换个角度思考 如果将血流量减少20 或者枸橼酸增加20 就可以圆满解决问题 58 枸橼酸抗凝补钙的错误认识 很多人是这么说的 枸橼酸抗凝是需要补钙的 原因很简单 因为枸橼酸抗凝的本质就是和血液中的游离钙络合 使体外循环的游离钙下降至0 5mmol L以内 达到抗凝效果 因此 枸橼酸抗凝把钙结合了 所以必须补钙 滤器 透析器 P P 无钙置换液 P 枸橼酸 补进去的是不含钙的 血流P废液都是含钙的治疗废液 59 预期结果 第一部分简化新型枸橼酸抗凝与传统枸橼酸抗 凝的比较 RCT 简化新型枸橼酸抗凝与传统枸橼酸抗凝效果相当 不会导致患者枸橼酸蓄积风险增加 外周游离钙离子水平更加稳定 操作更加简便 不需要额外的补钙设施 第二部分简化新型枸橼酸抗凝不同稀释方式的 比较 RCT 与后稀释比较 CVVH采用前稀释虽然滤器后游离钙稍高 但TMP升高较慢 滤器寿命更长 更能保护体外循环通路的整体寿命 60 华西医院使用含钙置换液枸橼酸抗凝经验 根据目前现有的实践经验 如果行单纯CVVH 建议采用前后稀释为主 前50 70 如果存在机器限制 如三泵机 只能做前稀释或者后稀释 还是建议前稀释为主 如果行CVVHDF 几乎所有机器都不能选择前后稀释 由于置换液一般仅占50 的置换量 而且后稀释对于静脉壶的保护较好 建议选择后稀释为主 61 后稀释的CVVH不会受到含钙置换液的影响 滤器 透析器 P 含钙置换液 P 枸橼酸 离子钙 1 5mmol L速度 20 50ml min PP血流离子钙 1 0 1 3mmol L 速度 150 180ml min治疗废液如果采用后稀释的CVVH 其抗凝效果理论上和无钙直置换液的抗凝效果相当 62 新型简易枸橼酸抗凝是否具有优势 无钙置换液 手工配置 CRRT不同抗凝方式的常规使用处方 枸橼酸抗凝的常规使用处方 枸橼酸抗凝的处方调整 枸橼酸抗凝中的碱基调整 5 碳酸氢钠 4 枸橼酸 1分子枸橼酸可以代谢成3分子碳酸氢跟10ml4 枸橼酸可以代谢成5ml5 碳酸氢钠200ml h枸橼酸相当于100ml5 碳酸氢钠 67 CompanyLogo 抗凝血用枸橼酸钠溶液的应用 68 抗凝血用枸橼酸钠溶液的应用 用于封管液 69 肝素钠是目前应用最为广泛的封管液 肝素相关骨质疏松症 肝素至粥样硬化血管MPO释放 肝素致脂质代谢功能紊乱 导致凝血功能障碍 出血风险增加 肝素相关血小板减少症 HIT 价格相对比较昂贵 70 枸橼酸封管优于肝素钠封管 71 血气分析 补钙 临时 NaHCO3减量 总结 枸橼酸钠抗凝三个关键点 72 血气分析的监测频率 0h 24h 第一个2小时血气分析是调整剂量的基础 通常Q4 6h的监测频率较为合理 73 小结 推荐重症患者 尤其合并出血风险的患者采用枸橼酸抗凝作为CRRT首选抗凝方式 枸橼酸抗凝具有良好的体外局部抗凝作用 避免出血等并发症 延长滤器寿命 监测和管理好滤器后和静脉血钙可以既保证抗凝效果又保证治疗的安全性 74 含钙置换液与抗凝血用枸橼酸酸钠溶液 总结 CRRT治疗黄金组合 75 碳酸氢盐是商品化置换液的最佳选择 1 应用最为广泛的置换液2 碱基可灵活调整3 适用于任何抗凝方式4 渗透压在生理范围5 葡萄糖在生理范围6 指南推荐的首选置换液 碳酸氢盐置换液 76 讨论 ThankYou 成都青山利康药业有限公司