直肠癌护理ppt课件

直肠癌护理查房 1 直肠癌是危害人类健康的疾病之一 在消化道恶性肿瘤中 发病率仅次于胃癌和食管癌 直肠癌是指直肠齿状线以上至乙状结肠起始部之间的癌肿 在我国直肠癌很少见于40岁以下的成人 直肠癌平均发病年龄为55 2岁 男女之比1 35 1 前言 2 病案展示 床号 23床姓名 赵长仲性别 男年龄 32岁患者因腹泄 大便带血一月余 于当地医院经抗炎治疗后自述好转 结肠镜检查示结肠息肉病 为求进一步诊治门诊以 结肠息肉恶变 于2005年6月23日收入院 PE 青年男性 贫血貌 神志清 精神好 营养一般 生活能自理 血压120 70mmHg 腹部平坦 未见胃肠型及蠕动波 左下腹部深压痛 无反跳痛 可触及粪块 肝脾肋下未及 膝胸位直肠指诊于距肛缘4cm 6cm处可触及一2x3cm的包块 质韧 无触痛 活动度差 进指5cm可触及数个散在结节 质地软 无触痛 指套未带血 3 病案展示 续一 辅助检查 纤维结肠镜示乙状结肠肠粘膜广泛息肉性改变 病理示结直肠多发性息肉病 其中两处癌变 侵达粘膜下层 患者入院后完善各项检查 于2005年6月30日在全麻下行全结肠 直肠切除 回肠永久性造瘘术 术后给予持续胃肠减压 放置双腔引流管一根给予持续骶前引流 行右下腹永久性回肠造瘘 接肛袋 给予持续导尿 术后4天停持续胃肠减压 7天拔除骶前引流管并停持续导尿 4 病案展示 续二 经抗炎 护胃 营养支持治疗后病情稳定 精神饮食好 无腹痛等不适 肛袋内大便成型 于2005年7月15日给予艾恒 亚叶酸钙 氟脲嘧啶化疗 同时给予慈丹胶囊 强力升白片预防化疗副反应 于7月21号化疗结束 病人化疗后副反应较轻 无恶心 呕吐 腹泻 复查血常规正常 刀口愈合良好 于2005年7月22日出院 5 病因学 息肉大多数直肠癌是在息肉的基础上发生的 在正常人群中 息肉发生率为5 至10 在45岁以上的成年人中 息肉发生率为10 直肠息肉发病率随年龄的增加而增高 饮食习惯直肠癌的高发区多为经济较发达国家 这与地区性差别和种族遗传因素无关 主要是饮食的习惯和营养方式的差别 如饮食中肉类 脂肪 精制碳水化合手含量多而又缺乏精纤维成分 6 病因学 续 良性肿瘤的恶变在临床上经常见到直肠腺瘤恶变为癌 这说明直肠癌与直肠腺瘤的关系极为密切 炎症刺激由于慢性溃疡性结肠炎等炎症可致肠粘膜渗出 水肿 反复的破坏及修复过程可致纤维组织增生 使肠壁增厚 肠腔狭窄 上皮细胞间变 形成多发性息肉和慢性肉芽肿 遗传因素如家族性腺瘤性息肉病 遗传性非息肉病性直肠癌等 7 组织分类 乳头状腺癌癌细胞呈柱状 可具有不同程度的分化 乳头状腺癌预后较好 管状腺癌癌组织呈管状结构 根据分化程度 分为三级 高分化腺癌 中分化腺癌 低分化腺癌 粘液腺癌此型癌肿组织中出现大量粘液为特征 粘液腺癌占结直肠腺癌的10 20 8 组织分类 续 腺鳞癌腺癌与鳞癌见于同一肿瘤内 两种成分充分混合 印戎细胞癌癌细胞多呈中小圆形细胞 胞浆内充满粘液 整个细胞呈卵戎形 9 临床分期 直肠癌的分期以Duckes分期法最为通用 是国际上最权威的分期法之一 Duckes分期法能精确地反映疾病的程度 是选择治疗方案 评估预后的标准 多数资料表明 直肠癌A B C期的5年期生存率分别为60 90 40 50 20 35 10 临床分期 续 A期 癌肿局限于肠壁内 B期 癌肿已浸出于肠壁外 C期 无论癌肿局限于肠壁内 还是已浸出于肠壁 只要淋巴结已有转移即属于C期 11 播散与转移 直肠癌局部直接向周围组织和器官侵犯和扩展 向远方扩展可通过淋巴和血液 淋巴扩散多沿肠系膜脉管到腹膜后和主动脉旁淋巴结 血行转移主要在肝 其次是肺和骨 腹膜返折以下的直肠癌易向两侧累犯盆腔组织 尔后再直接奔肺 浸润肠壁浆膜层时 癌细胞脱落于腹膜腔而发生种植播散 广泛种植时可出现癌性腹水 12 临床表现 早期局限于粘膜 可无任何症状 有时有少量出血 肉眼尚难觉察 待癌肿增大并有溃疡及感染时可出现下列三组症状 13 临床表现 续 排便异常即直肠刺激征状 如便意频繁 下坠 便不尽感 甚者有里急后重 并可伴腹胀 下腹不适等 粪便反常如血便 粘液便 或脓血便 甚者有粪形变细等 梗阻症状为直肠被癌肿梗阻 有排便困难 粪少便闭 伴腹痛 腹胀 甚者可见肠型并有肠鸣亢强等 晚期病人可有消瘦 贫血 水肿或恶病质等 14 诊断 局限于粘膜的早期癌肿 只能靠普查可及时检查获诊 对出现早期症状或有大便潜血阳性的病人及时检查诊断并不困难 15 诊断 续一 直肠指检约80 的直肠癌指检均可触及 一般指检可达肛门以上8公分 取蹲位指检可触及更高的病变 指检时动作要轻柔 触及肠管全周 了解包块的大小 性质 活动度 浸润范围等 并注意指套有无脓血 直肠镜检可直视下进一步了解病变的外视 性状 病理分型等 并可直接取可疑组织作组织学检查而确定诊断 乙状镜检适用直肠镜不能发现的直肠上端病变 16 诊断 续二 钡剂灌肠及钡气双重对比造影可了解直肠癌侵润的范围 尤其是上述镜检不能通过癌肿 或不能了解癌肿全貌时 并可排除结肠多处原发癌 但肠腔狭窄时慎用 其它检查疑侵及阴道后壁时可作妇科双合诊检查 必要时作膀胱镜检 确定有无尿道膀胱侵润 肛管受侵伴腹股沟淋巴结肿大时 可取淋巴结作病理检查 17 治疗 根据不同的分期及转移情况采取不同的手术方式和治疗 常见的直肠癌切除术是Miles手术 Dixon手术 改良Bacon和Parks手术 TEM手术 18 治疗 续一 上段直肠癌癌下缘距肛缘在11公分以上 作经腹直肠 及部分乙状结肠切除 直肠乙状结肠吻合术 也即前切除术 Dixon氏术 下段直肠癌距肛缘8公分内触及的癌肿 宜作腹会阴联合直肠切除术 Miles氏术 中段直肠癌癌下缘距肛缘8公分以上 力争借助吻合器作前切除术 19 治疗 续二 TEM手术经肛门直肠镜下的微创外科技术 TransanalEndoscopicMicrosurgery TEM 是近十几年才发展起来的一门新的手术技术 国内尚未开展这项技术 20 治疗 续三 放射治疗化学治疗 21 直肠癌的术前护理 给予心理支持 应尽量满足病人的要求 安慰鼓励病人 消除因造口问题给病人带来的忧虑 稳定病人的情绪争取病人的配合 注意卧床休息 劳逸结合 避免过度劳累 保持心情愉快 以免过度劳累 肠道术前准备 病人术前3天流质饮食 口服果导和硫酸镁导泻 每晚灌肠 口服甲硝唑0 2g和庆大霉素8万每6 8小时口服一次 术前一天晚和手术日晨则行清洁灌肠 以保证肠腔清洁 22 直肠癌术后护理 此病人的麻醉方式是硬膜外麻醉 手术方式是Miles手术 了解术中病人生命体征变化 出血情况 严密观察生命体征的变化 待血压平稳后改半卧位 一般为6小时 保持各引流管通畅 妥善固定 定时挤管 双腔引流管应及时按压 敷料渗湿及时更换 观察引流液的颜色 性质 量并记录 协助病人按时翻身 做好皮肤护理 按摩并活动肢体 保持血运 防止静脉血栓 23 直肠癌术后护理 续一 鼓励病人深呼吸 协助病人有效咳嗽排痰 雾化吸入每日两次 稀释痰液易咳 预防肺部感染及并发症 禁食 胃肠减压期间 应注意口腔卫生 口腔护理每日两次 病人持续导尿的时间要相对长一些 一般带管7 9天 每日会阴擦洗一次 防止尿道感染 抗炎输液 补充电解质 必要时给予输血浆 全血以改善营养状况 术后观察病人肠蠕动恢复情况及排气时间 排气后拔除胃管 进流质饮食 半流质饮食 半普食 24 造口护理 25 肠造口 将肠道引出腹壁 肠内容排出 改道 造瘘 人工肛门 意义 结直肠肿瘤 外伤 先天性结直肠疾病 26 回肠造口 永久性 全结直肠切除 结肠癌性梗阻特点 排泄物多 稀 含消化酶 排泄物排出无规律 排泄物无臭味 27 肠造口并发症的预防 重视和做好肠造口术 术前详细检查 精确定位 精心设计手术 细致操作 采取措施 防止感染 保证肠造口的血液供应 造口护理得当 28 肠造口部位 1975 Turnbull5条原则 位于脐下位于腹直肌内位于皮下脂肪最高处远离瘢痕 皱褶 皮肤凹陷 骨性突起患者能看见 能触及 29 腹直肌外缘 乙状结肠造口降结肠造口 泌尿造口回肠造口升结肠造口 横结肠造口 腹直肌 30 围手术期的护理 严密观察预防早期并发症的发生 位置 口径 高度 颜色 水肿 排泄情况 术后护理 31 掌握肠造口的基本护理方法 做好心理护理 观察造口粘膜周围皮肤的情况 清洗造口及周围的皮肤 术后护理 32 术后护理 饮食指导 1 高热量 高蛋白 高维生素 低渣 易消化食物 2 避免进食易产气食物和易引起腹泻的食物 如豆类 洋葱 菠菜等 3 避免摄取会引起便秘的食物 玉米 干果等 33 术后护理 4 避免摄入高纤维食物 芹菜 韭菜等 以免造成造口堵塞 5 避免摄入产臭气的食物 洋葱 蒜 鱼 蛋类 6 适当增加饮水 多吃蔬菜 水果避免大便干结 34 术后护理 如何沐浴如何运动 35 肠造口出血 常发生在术后72小时 多为肠造口粘膜与皮肤连接处的毛细血管及小静脉出血 可用棉球或纱布稍加压迫止血 或用1 肾上腺素溶液浸湿的纱布压迫或用云南白药粉外敷 如肠系膜小动脉出血 应拆开1 2针粘膜皮肤缝线 找寻出血点加以钳扎 彻底止血 36 粪性皮炎 表现为潮红 充血水肿 皮肤糜烂 甚至形成溃疡 局部剧痛 应用生理盐水溶液清洗创面 涂抹皮肤保护粉或膜 用防漏膏将凹陷的皮肤和皱褶垫平 再贴造口袋 每1 3天更换 37 肠液含有消化酶1h内引起红斑数小时表皮溃疡皮肤溃烂渗液多疼痛使用皮肤保护粉 保护膜 粪性皮炎 38 造口坏死 往往发生在术后24 48小时 原因 损伤结肠边缘动脉 提出肠管时牵拉张力过大 扭曲及压迫肠系膜血管导致供血不足 造口孔太小或缝合过紧 如坏死仅几毫米 允许继续严密观察 如坏死达筋膜层 应立即急诊手术 切除坏死肠段 重作造口 39 造口粘膜坏死 40 皮肤粘膜分离 往往是皮肤切口感染 可发生在皮下或较深的腹壁层内 表现 开始潮红 肿痛 继后形成脓肿 部分自行穿破流脓 愈合后形成瘢痕 导致造口狭窄 可演变为瘘管 长期不愈 发现早期感染要清洗和湿敷 加强抗炎治疗 形成脓肿则早期切开引流 剔除线头 若已形成瘘管则常需作瘘管切除或重作肠造口 41 42 肠造口水肿 术后2 5天可见造口粘膜水肿 一般不必处理 如果造口粘膜水肿加重 呈灰白色 则应检查造口血运是否充足 并用生理盐水或呋喃西林溶液持续湿敷 43 肠造口狭窄 原因 腹壁孔太小或未切除部分筋膜 或者是感染后形成瘢痕环 轻度狭窄可用上法每日扩肛两次直到能插入食指第二节为止 重度狭窄则需切开或切除造口周围瘢痕组织 重新缝合肠壁与皮肤边缘 44 肠造口狭窄 45 肠造口回缩或内陷 常由于拉出肠段有张力或继发在造口坏死后 一旦出现造口肠段回缩入腹腔应立即急诊剖腹手术 解除张力 切除坏死肠段 重新造口 46 肠管长度不足肠外置时有张力缝线脱落过早支架拔除过早术后体重猛增 造口回缩 47 造口脱垂 造口位于腹直肌外 切口过大 肠系膜固定不当 腹压增高 轻者用弹性腹带对肠造口稍加压 防止膨出或脱垂 重者则要切除膨出或脱垂的肠段 许多时候要重作肠造口 48 造口脱垂 49 造口旁疝 原因 开口过大 腹腔内容物缺乏依托 营养不良及伤口感染 慢性咳嗽等 发病率在2 20 长期记录的发病率则达37 回肠造口后的发病率在2 5 长期累计的发病率在16 造口通过腹直肌引出 而不是腹直肌外侧引出乃是降低造口周围疝的重要环节 50 造口旁疝 大的需手术修补 只是手术修补的效果差 复发率极高 局部修补的复发率高达50 100 51 造口旁疝 52 底板粘贴处 皮肤发红 发痒 脱屑等更换造口袋品牌激素局部治疗 过敏性皮炎 53 造口粘膜肉芽肿 54 造口处肿瘤1 切缘复发2 新生 55 化疗适应症 不宜手术或放疗的各期病人 晚期及广泛转移的病人 骨髓及肝 心 肾 肺功能基本正常者 可先行化疗和支持治疗 待取得一定程度缓解后 再结合其他治疗 手术或放疗后的巩固治疗 或手术及放疗后复发转移的患者 56 化疗方案 1 艾恒 150mg第一天 适用于癌症晚期 适用于经过5 Fu治疗失败之后的结直肠癌转移的患者 可单独或联合5 Fu使用 2 亚叶酸钙 5 Fu0 5g FUDR0 75g 方克1g第二至六天3 开普拓 280mg第一天适用于癌症晚期140mg第一天 第8天 57 化疗药物的应用 艾恒用法 1 应加入5 GS500ml里 用药前后需用5 GS冲洗管道 4 6小时输完 2 患者用药期间 不要接触凉水要保暖 饮食要加热 3 不要与碱性药物 碱性制剂等一起使用 也不要用含铅的静脉注射器具 4 如果在两个疗程之间持续存在疼痛感觉异常和功能障碍时剂量应减少 若症状仍存在或加重应停药 亚叶酸钙 配合化疗使用有解毒作用 在化疗药物前使用 天地欣 配合化疗使用 抗肿痛 提高免疫力 在化疗药后使用 58 化疗药物副作用 一 艾恒副作用 1 血液方面的不良反应是 贫血 白细胞减少 粒细胞减少 血小板减少 2 非血液方面的不良反应是 恶心 呕吐 腹泻 3 神经系统 以末梢神经炎为主要表现 有时可有口腔周围 上呼吸道和上消化道的痉挛及感觉障碍 遇冷加重 用药期间不能用凉水洗手 4 少数病人短暂喉部不适 呼吸不畅 对症治疗 59 化疗药物副作用 续一 二 氟尿嘧啶 氟尿苷 常见的副作用有食欲减退 恶心 呕吐 食欲不振 腹泻及白细胞和血小板减少 大多在继续用药或减量 停药后恢复 偶有色素沉着 脱发 精神欣快 共济失调等 如发现上述情况 应立即停药 三 方克 1 骨髓抑制 经常进行各项化验检查 血常规 肝 肾功 发现异常适当减量或停药 2 神经毒性反应 头痛 共济失调 眩晕等 3 少数病人恶心呕吐等胃肠道反应 60 化疗药物局部毒性反应及护理 1局部毒性反应及护理 1 组织坏死 对刺激性药物 不慎注入皮下可引起组织坏死 如发现药物溢出血管外 应立即停止注药 或输液 1 用0 9 生理盐水或0 5 普鲁卡因5ml局部封闭 2 外涂喜疗妥 3 25 硫酸镁湿热敷 所以注射刺激性抗癌药物时 穿刺点应避开关节部位 选用前臂静脉 以防药物溢出 损伤手背 腕部肌腱和韧带而致残 2 栓塞性静脉炎 注射前必需将药物稀释到规定浓度 注射前后均须用生理盐水10 50ml冲洗血管 可减轻药物对血管的刺激 并采取左右肢体静脉交替注药 如出现静脉炎 应停止滴注 用硫酸镁湿热敷 或理疗 61 化疗药物全身毒性反应及护理 造血系统反应 骨髓抑制 主要表现 白细胞降低 血小板降低 化疗前化疗中每周1 2次查血常规 白细胞小于3000需要暂停化疗 给于白细胞药物以防感染 消化系统反应 化疗病人常有恶心呕吐 食欲减退 胃肠道反应 抗代谢要大剂量应用时可出现腹痛腹泻 口腔炎及口腔溃疡 化疗前可给于恩丹西酮或康泉静脉推注 要保持口腔清洁 饮食方面 吃清淡饮食 肝肾毒性反应 肝损害常表现 黄疸 肝肿大 转氨酶升高 皮肤反应 化疗可引起不同程度的皮肤反应如皮肤干燥 全身搔痒 甚至剥脱性皮炎 引起炉甘石洗剂药物止痒 脱发 在用药后1 2周发生 在2个月内最显著 还可以引起心血管 呼吸系统 生殖系统的毒性反应 62 癌症康复几点谈 精神愉快 生活规律 科学饮食 合理锻炼 定期复查 63 造成肛肠病的原因除了遗传因素外 还有不良生活习惯及职业因素 上厕所时看书看报 造成下蹲或排便时间延长 会导致肛门直肠内淤血而诱发疾病 腹泻和便秘是肛肠疾病的重要发病因素 便秘是最大的祸根 直肠内长期滞留有毒物质不仅可诱发直肠癌 并且粪便堆积 影响血液循环 用力解出干燥粪块 必然会使肛门承受较大压力 产生淤血 肿胀 裂口等一系列病理改变 腹泻常是结肠疾病的临床表现 腹泻也能使肛门局部感染机会增多 产生肛窦炎 炎性外痔 肛周脓肿等疾病 生活提示 64 长期站立或久坐 因直立或静坐姿势 肛门直肠居人体下部 痔静脉回流不畅 饮食要有规律 应按时定量就餐 忌暴食 偏食 辛辣之品 不洁之物 不食精细饮食 多吃蔬菜 多吃富含纤维素的蔬果和粗杂粮 蜂蜜 黑芝麻 花生米等 多喝水 一旦发现病情 要及时到医院检查治疗 辛辣物可刺激消化黏膜 长期饮酒或喜食辛辣食品的人 容易造成血管扩张 结肠功能紊乱 肛肠疾病的发病率会明显上升 生活提示 续 65 ThankYou 66