非小细胞肺癌诊治进展ppt课件

非小细胞肺癌诊治进展 1 流行病学 高发病率男性 首位女性 第二1973 1990 每年递增11 9 治疗效果不理想5年存活率 10 13 70 80 为晚期早期肺癌诊断率 10 5年生存率 85 90 中国原发性肺癌诊疗规范 2015版 2 如何改变现状 提高早期诊断率准确的分期提高晚期治疗有效率 3 非小细胞肺癌的诊断 4 对高危人群进行肺癌筛查 01 对初诊不能明确的小结节进行随访 02 提高活检及病理学水平 03 5 肺癌筛查 在高危人群中开展低剂量CT LDCT 有益于早期发现早期肺癌 提高治愈率 降低死亡率 NCCN指南中提出肺癌筛查风险评估因素包括 吸烟史 氡暴露史 职业史 患癌史 肺癌家族史 疾病史 COPD 烟雾接触史 二手烟 6 高危人群 7 性质不明结节处理 肺内 2cm孤立性结节 应常规进行薄层重建和多平面CT重建 初诊不能明确诊断的结节 要根据结节大小 密度不同给予随诊 随诊中需关注结节大小 密度变化 尤其是部分实性结节中的实性成分增多和非实性结节中出现实性结节 原发性肺癌诊疗规范2015版 NCCN2015版首次将肺部结节的临界值及其处理达成一致 8 9 提高活检及病理水平 无创 优先 痰细胞学有创 纤维支气管镜刷检 活检 TBLB TBNA EBUS 自荧光支气管镜 电磁导航气管镜 胸腔镜 纵膈镜TTNA 胸腔穿刺 胸膜活检 10 提高活检及病理水平 组织病理学诊断小标本大要求免疫组织化学分子病理诊断EGFRALKROSI 11 肿瘤的病理学描述 分型分期 描述肿瘤侵犯程度TNM分期 目前所用为2009第7版 根据原发肿瘤的大小及范围 T tumor 局部淋巴结 N lymphnode 受累情况肿瘤转移情况 M metastasis 分化 肿瘤细胞与正常细胞的差异程度通常分为高 中 低分化分化越高 即肿瘤组织越接近正常组织分化越低预后常常越差 12 病理学分类 根据分期 评价预后和选择治疗的目的 肺癌被分为 小细胞肺癌 SCLC 非小细胞肺癌 NSCLC 鳞状细胞癌腺癌 包括细支气管肺泡细胞癌 大细胞癌腺鳞癌其他 13 主要组织学类型的发病率 由于诊断标准不同 所以数字总和不是100 GinsbergRJ etal Cancer PrinciplesandPracticesofOncology 5thed 1997 858 911 GinsbergRJ etal Cancer PrinciplesandPracticesofOncology 6thed 2001 925 983 18 40 鳞状细胞癌 小细胞 30 腺癌 15 大细胞癌 14 2011肺腺癌新分类的主要更新 新的分类方法首次提出分别适用于手术切除标本 小活检及细胞学的分类方法概念的更新取消细支气管肺泡癌 混合性腺癌 代之以原位腺癌 微浸润腺癌分子生物学诊断 推荐对晚期肺腺癌检测EGFR突变状态 基于IPASS等研究的高级别证据 ALK ROSI等 Travis etal JThoracicOncology 2011 6 244 15 NCCNguidelineChinaversion 16 IASLC UICC AJCCNSCLCTNM分期 2009 T 原发肿瘤T0 无原发肿瘤证据T1 肿瘤最大径 3cm 周围包绕肺组织及脏层胸膜 支气管镜见肿瘤侵及叶支气管 未侵及主支气管 T2 肿瘤最大径 3cm 7cm 侵及主支气管 但距隆突 2cm 侵及脏层胸膜 有阻塞性肺炎或者部分肺不张 不包括全肺不张 T3 肿瘤最大径 7cm 直接侵犯以下任何一个器官 包括 胸壁 膈肌 膈神经 纵隔胸膜 心包 侵及主支气管距隆突 2cm 全肺肺不张或阻塞性肺炎 同一肺叶出现孤立性癌结节 T4 任何大小肿瘤侵及以下任何一个器官 包括 纵隔 心脏 大血管 隆突 喉返神经 主气管 食管 椎体 同侧不同肺叶内孤立癌结节 N 区域淋巴结N0 无淋巴结转移N1 同侧支气管周围及 或 同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结有转移N2 同侧纵隔和 或隆突下淋巴结转移N3 对侧纵隔 对侧肺门 同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移M 运处转移M0 无远处转移M1 有远处转移 Chest2009 136 260 271 17 分期 淋巴结 原发灶 远处转移 Chest2009 136 260 271 18 TNM分期变化 根据肿瘤大小 原T2之肿瘤 7厘米者归为T3 原T4之原发肿瘤所在肺叶内出现转移结节归为T3 原M1之原发肿瘤所在肺叶以外的同侧肺出现转移结节归为T4 原T4之胸膜转移 恶性胸腔积液 恶性心包积液 胸膜转移 归为M1 M1a 对侧肺叶出现转移结节 胸膜转移结节 或恶性胸腔 或心包 积液 M1b 胸腔外的远处转移 19 NSCLC的TNM与分期 FrankCetal Thenewlungcancerstagingsystem Chest 2009 136 260 271 20 NCI SEER癌症统计1973 1999 NCI SEER癌症统计1996 2002 诊疗手段的进步未使更多患者得到早期诊断 绝大多数患者确诊时无法手术切除 必须接受姑息性治疗 21 非小细胞肺癌治疗 22 肺癌的治疗 现有的治疗手段 手术开胸手术 肺段切除术肺叶切除术全肺切除术胸腔镜纵隔镜放疗胸部病灶放疗中枢神经系统放疗骨骼放疗胸壁放疗其他转移灶放疗化疗 以铂类为基础的双药化疗不含铂类的联合或单药化疗 靶向治疗抗EGFR治疗抗VEGF治疗多靶点TKI免疫治疗对症支持治疗营养支持抗感染 止血等对症治疗止痛治疗 三阶梯抗骨骼破坏药物心理支持 仅供内部使用 23 非小细胞肺癌的治疗概述 分期治疗措施I手术 不推荐辅助放 化疗 根治性放疗II手术 辅助化疗 放疗 部分新辅助化 放疗III可切除的局部晚期 手术 辅助化疗 放疗 部分新辅助化疗 手术 放 化疗不可切除的局部晚期 同步放化疗IV靶向治疗 化疗 2015版中国原发性肺癌诊疗规范 PS3 4级的患者不能从化疗中受益 目前仅推荐最佳支持治疗 PS0 2级的患者 24 I期NSCLC的治疗策略 首选肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术 无法手术患者可行肺段或楔形切除加肺门纵膈淋巴结清扫术因各种原因不能或不愿手术的病例应考虑予根治性放疗IB期高危患者建议行术后化疗 高危患者包括 低分化癌 包括肺神经内分泌瘤 侵犯脉管 楔形切除术 肿瘤 4cm 脏层胸膜受累 NX 切缘阳性推荐再次手术 无法再次手术 推荐术后化放疗 25 II期NSCLC的治疗策略 首选肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术 无法手术患者可行肺段或楔形切除加肺门纵膈淋巴结清扫术完全性切除的II期患者推荐术后辅助化疗当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时 应当行整块胸壁切除 切缘阳性推荐再次手术 无法再次手术 推荐术后化放疗 26 III期 局部晚期 NSCLC的治疗策略 局部晚期 1 可切除的 T3N1经新辅助化疗后可降期的N2同肺叶存在卫星结节的T4N0 12 不可切除的 纵膈融合状淋巴结T4N2 3胸膜心包转移 27 高度怀疑2期肺癌 可直接手术而不需要活检 28 29 晚期非小细胞肺癌的治疗策略及进展 30 非鳞癌 鳞癌 含铂双药 贝伐珠单抗 含铂双药 含铂双药 一线化疗结束后CR PR SD 贝伐珠单抗 培美曲塞 厄洛替尼或培美曲塞 厄洛替尼 贝伐珠单抗适用 贝伐珠单抗不适用 组织学类型 疾病进展 EGFR活性突变 EGFR TKI 一代 二代 化疗 生物标记物检测 1L 1LM 2L EGFR野生 ALK阴性 以及生物标记物状态未明 PoorPS 单药化疗或TKI 厄洛替尼 如之前未用过 EGFR TKI 厄洛替尼 吉非替尼 埃克替尼 或培美曲塞或多西紫杉醇 如之前未用过 GoodPS 晚期非小细胞肺癌的目前治疗模式 用 ALK阳性 克唑替尼 31 晚期非小细胞肺癌的新进展 EGFR突变患者耐药后的治疗策略化疗新进展抗血管治疗免疫治疗 32 谢谢聆听 33