多器官功能障碍ppt课件

第七章多器官功能障碍综合征multipleorgandysfunctionsyndromeMODS 1 一 定义 Definition 急性疾病过程中 24小时以上 两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍 2 二 病因 etiology MODS是继发病 继发于 一 严重损伤 创伤 烧伤 大手术等 二 严重急腹症 出血坏死性胰腺炎 急性化脓性阻塞性胆管炎等 三 腹外其它部位严重感染 脓毒血症 四 医源性失误 检查 输血补流 用药等 五 心脏呼吸骤停复苏后 3 三 发病机制 mechanism 一 防御反应 机体受到严重的损害因子侵袭 产生自我保护的反应 稳定自身 另外产生大量细胞因子 炎症介质又及其它病理性产物对细胞组织起损害作用 导致系统器官功能衰竭 二 应激反应 严重损伤 大量儿茶酚胺 血管加压素释放 组织一过性缺血 缺血再灌注综合症 细胞 4 受损 酶变化 氧自由基释放 血小板活化因子产生等 细胞进一步受损 器官功能衰竭 三 炎症反应 严重感染全身炎症反应 中性粒细胞 单核巨噬细胞 大量氧自由基释放 多量白介素 和肿瘤坏死因子 多种机体损害作用 5 四 临床表现分类 一 速发型 多为原发急重症指原发急症发病24h后有两个或更多器官系统同时发生功能障碍 ARDS ARF DIC ARDS ATN 24h内为复苏失败不算MODS 二 迟发型 序贯性系统衰竭先发生一个重要系统或器官功能障碍 经过一段稳定维持时间后 继发更多器官的功能障碍 6 五 诊断 diagnosis 根据 临床表现和医技检查综合分析 1 临床表现 心血管 休克 急性心衰 心梗 肺 ARDS 肾 ARF 多尿 血肌酐上升 胃肠 应激性溃疡 肝 急性肝衰竭 血液 DIC 脑 中枢神经功能衰竭 7 2 辅助检查 血气分析 尿比重和血肌酐测定 心电 中心静脉压 8 六 预防 prevention 1 对急重症的处理 诊断和治疗要全面 2 重视病人循环和呼吸病症处理的时间性 3 防治感染4 改善全身状态 营养 水电 5 及早治疗任何一个首先发生的器官衰竭阻断链锁反应 9 急性肾衰竭AcuterenalfailureAFR 10 一 病因 etiology 一 肾前性 血容量 脱水 出血 休克 心排出量 肾血流量 尿量 急性肾小管坏死 11 二 肾后性 双肾 输尿管尿流受阻 急性肾衰 结石 肿瘤压近 12 三 肾性 肾缺血 输血错误 药物 中毒 肾小管性病变 衰竭 13 二 发病机理 mechanism 主要病因 1 肾血流动力学改变2 肾小管功能障碍3 肾缺血 再灌注损伤4 非少尿型急性肾衰竭 14 一 少尿或无尿期 1 肾缺血 肾小球滤过率降低 血压 收缩压 60mmHg 8 0kpa滤过停止 2 肾再灌注后氧自由基引起肾损害 3 肾细胞损伤后代谢障碍性钙内流 4 肾小管机械性梗阻 溶血 挤压后 Hb 肌红Pr 色素管型或溶血 挤压后 弥散性血管内凝血 肾小管阻塞 15 二 多尿期 1 肾小管再生上皮的再吸收和浓缩功能不健全 2 少尿期体内积存大量尿素 渗透利尿作用3 水 电解质潴留过多 16 三 临床表现 clinicalfeatures 一 少尿或无尿期 时间 7 14天 平均5 6天 最长一个月 越长越重 尿常规 1 比重低 1 010 1 014 2 Pr Rbc 管型 17 主症 1 水 电 酸碱平衡失调 水中毒 高钾血症 高镁血症 高磷血症和低钙血症 低钠血症 低氯血症 酸中毒 18 2 代谢产物积聚蛋白质分解产物上升 尿素氮 肌酐 氮质血症 血内酚 胍等上升 尿毒症 呕吐 烦躁 模糊 昏迷 19 3 全身并发症 出血倾向 血小板因子 缺陷 毛细血管脆性增加 肝功下降 凝血酶原时间延长 20 二 多尿期时间 7 14天第一周 早期多尿期 少尿期某一24h内尿量增加400ml为多尿期开始 尿毒症并未改善时有加剧 第二周 后期多尿 尿素氮开始下降 病情好转 正式进入多尿期 21 尿量增加的形式 1 突然增加 常在少尿期4 7日尿量突增至1500ml 2 逐步增加 常在少尿期7 14日尿量每日增200 500ml 3 缓慢增加 常在尿量逐步增到500 700ml 停滞 予后不良 22 主症 肾功未完全恢复1 水电失衡2 氮质血症3 低血钾4 体质下降 易感染 贫血 消瘦 无力 23 四 诊断 diagnosis 根据临床表现和实验室检查 一 病史及体格检查 从病史和查体分析肾性 中毒 损害 休克 烧伤肾前性 血容量下降 心衰 肾后性 肿瘤 结石 24 二 尿量及尿液检查 1 量 每小时尿量 重症插管 2 常规 比重 1 010 1 014 PH 酸性 PH5 5 7 镜下 Rbc 管型 肾衰管型 宽大 棕色 Pr 25 三 血液检查 1 尿中尿素值 180mmol 24h2 尿Na 正常175mmol 24h3 尿渗透压 400mmol L 4 血尿素氮 肌酐升高 每日升高3 8 9 4mmol L 急性肾衰进行性 5 离子测定 血清K Na Cl Ca 6 CO2结合力测定 26 四 影像学检查1 B超 积水 结石2 X线造影 结石 尿路受阻 27 五 肾穿刺活检 肾穿 六 补液试验 5 葡萄糖盐水250 500 30 60分 观察尿量及化验 28 五 治疗 Treatment 一 少尿期治疗 1 限制水分和电解质2 预防和治疗高血钾3 纠正酸中毒4 维持营养和供给热量5 控制感染6 血液净化 29 透析疗法 适应症 血尿素氮 36mmol L 血肌酐 442 mol L 血钾 6 5mmol L 水中毒不能纠正 酸中毒不能用补碱纠正 30 种类 腹膜透析 利用腹膜的生理功能达到消除体内毒素 调节水电平衡 8000 10000透析液为一透析疗程 31 血液透析 人工肾 透析器 透析液清除蛋白代谢物 纠正水电酸碱平衡 根据溶质通过膜的扩散渗透原理 32 3 连续性肾替代治疗 CRRT 33 二 多尿期的治疗 1 继续上述抢救治疗2 抗感染3 防脱水 适当补液 补排出1 3 1 2 4 适当补电解质 根据血离子测定5 加强营养 34 六 预防 prevention 一 预防肾缺血 及时正确纠正血容量的不足 大出血 休克 创伤 大手术等 二 保护肾功能 1 用速尿 甘露醇 保持肾小管通畅 减轻损害 2 尿液碱化 5 碳酸氢钠 防止Hb在肾小管形成管型3 严禁用使肾血管收缩的升压药抢救休克可用多巴胺4 DIC时及时使用肝素 35 七 预后 死亡 50 恢复 15 稳定在一定水平 不影响健康 25 不能恢复 5 36 急性呼吸窘迫综合征acuterespiratorydistresssyndromeARDS 37 一 概念 是急性呼吸衰竭的一个类型 在多种病症过程中发生的 表现为进行性呼吸困难 紫绀 粉红色痰 动脉血氧分压8kpa 60mmHg 以下等一系列缺氧表现 大量吸氧及提高氧分压呼吸不能改善 伴心率加快 细弱 38 二 病因 etiology 一 呼吸道本身病症 1 肺内损伤 挫伤 烧伤 溺水 胃内容物 毒物 误吸 高浓度氧吸入 2 肺感染 二 肺外严重损伤 烧伤 骨折 颅脑外伤 大手术 39 三 肺外严重感染 脓毒败血症 胆管炎 四 肺外其它病变 急性肝肾功衰竭 坏死性胰腺炎 体外循环后心衰 五 休克 DIC 40 三 病理生理改变 一 早期 毒素和各种因子作用 肺泡及血管内皮受损 通透性 间质水肿 肺泡水肿 严重 肺不张 肺充血 继发感染 二 晚期 肺实质胶原增多 弥漫性肺间质纤维变性 同时出现肺气肿 不可逆 41 四 临床表现 clinicalfeatures 一 初期 1 呼吸加快 30次 分 窘迫感 2 吸氧不能缓解3 理学检查 X片 听诊 二 进展期 1 明显呼吸困难 紫绀2 听诊 罗音3 X片 广泛片状阴影4 意识障碍 烦燥 谵妄 昏迷5 Wbc 三 未期 昏迷 心律失常 死亡 42 五 诊断 diagnosis 一 病史 病因基础 二 临床表现 三 血气分析 PaO2 5 3kpa 40mmHg 四 呼吸功能监测 43 ARDS时增加 1 QS QT 肺分流率5 2 VD VT 死腔 潮气量之比0 33 A aDO2 FiO2 肺泡动脉血氧梯度 吸入氧浓度 0 6 1 3kpa或5 10mmHg ARDS时降低 4 吸气力 8至 10kpa 80至 100cmH2O5 有效动态顺应性 EDC 100ml 100pa6 功能性残气量 FRC 30 40ml kg 44 六 治疗 treatment 一 呼吸治疗 原则 改善肺泡换气功能 纠正低氧血症 方法 定容 定压人工呼吸 面罩 呼吸机 初期 面罩持续气道正压通气 PAP 保持呼气相压0 5 1 0kpa 5 10cmH2O 胃内容逆流 二氧化碳储留 进展期 气管导管呼吸终未正压通气 PEEP 或间歇强制通气 IMV 45 呼吸机 开始纯氧FiO2 1 0 PaO28 6kpa 68mmHg 0 4 气胸 颅压升高 心输出 氧中毒 46 二 维护循环 及时纠正低血容量 三 治疗感染 四 其它治疗 1 激素2 肝素3 维持水电平衡 加强营养 4 治疗改善其它脏器功能 47 应激性溃疡 stressulcer 48 发病基础 中重度烧伤颅脑病变严重损伤 大手术重度休克 严重感染 49 发病机制 胃粘膜缺血和胃酸存在临床表现 无明显胃肠道症状 重症出现呕血或柏油样大便 50 治疗treatment 非手术治疗 1 冷冻盐水洗胃2 内镜下电凝或激光止血3 选择性腹腔动脉插管4 生长抑素5 雷尼替丁或奥美拉唑 51 急性肝衰竭acutehepaticfailureAHF 52 发病基础 病毒性肝炎化学物中毒外科疾病其他 53 临床表现和诊断 早期症状意识障碍肝臭其他器官系统功能障碍实验室检查 54 治疗 一般治疗肝性脑病治疗肝移植肝功能的直接支持 55 classisover 56