辐射损伤效应与防护原则ppt课件

辐射损伤效应与防护原则 1 一 电离辐射的基本概念二 电离辐射的生物效应三 放射防护基本原则四 放射诊疗的防护管理五 开展医疗照射的质量保证工作六 我国医疗照射存在的问题 2 电离辐射是广泛存在于宇宙和人类生存环境中的自然现象 由于它的特殊性 看不见 闻不到 摸不着 长久以来人们没有感觉到它的存在 其实人类就是在天然本底辐射条件下进化 繁衍和发展的 1895年德国物理学家伦琴发现了一种具有很强穿透能力的射线 称其为X射线 1896年法国学者贝可勒尔发现铀盐可放射出射线 并能使胶片感光 进一步证实了电离辐射的存在 1898年居里夫人证实钍与铀一样具有放射性 不久又发现了同位素钋和镭 此后 核辐射技术有了很快的进展 1924年 G Hevesy发明放射性示踪技术电离辐射被发现后 X射线最早被用于医学诊断和治疗 3 X 线的发现 伦琴 WKRONTGEN 1845 1923 伦琴夫人安娜 4 居里夫人 Hevesy 5 6 电离辐射损伤效应的发现居里夫人及其女儿死于白血病 线球管的制造者格鲁伯的手部发生了特异性皮炎 涂夜光表的许多工人因镭积蓄于骨骼中而死于贫血或骨癌 从上述教训中使人们认识到研究辐射生物效应和放射防护的重要性和必要性 7 第二次世界大战 核能工业出现以后 真正引起世界各国的重视 我国从50年代末期开始辐射损伤的研究工作 目前对辐射损伤已有了比较全面的认识 并制定了一系列的防护法规和标准 使人们在充分利用放射性获得效益的同时能有效地保护好自己 8 一 电离辐射的基本概念 辐射的种类辐射是不需要介质参与而传递能量的一种现象 根据辐射性质的不同可分为 电磁辐射 宇宙线 射线 x射线 紫外线 可见光 红外线 微波 无线电波等 电磁辐射仅有能量而无静止质量 粒子辐射是高速运动的粒子 既有能量 又有静止质量 如 粒子 电子 质子 中子 负 介子和带电重离子等 9 电磁辐射 实质上是电磁波 按波长分为 射线 x射线 紫外线是涉及放射医学和放射生物学的主要电磁辐射 电离辐射的基本概念 10 电离辐射的基本概念 按与物质的作用方式分为电离辐射和非电离辐射物质的电离 物质的原子或分子从辐射吸收能量而导致电子轨道上的一个或几个电子从基态激发到脱离原子的现象称为电离 非电离辐射 只能引起原子或分子的振动 转动或电子在轨道上能级的改变 不能引起物质的电离 11 12 作用于人体的电离辐射源 天然辐射宇宙射线 陆地辐射 氡 开采工业人工辐射人工辐射源包括射线装置 粒子加速器和核反应堆等医疗照射医用诊断射线装置 核医学检查 放射治疗职业照射核燃料循环 国防活动 工农业应用 医学应用 天然辐射源 煤开采 航空 电离辐射的基本概念 13 我国的放射防护法规把产生射线的设备分为两类 放射性同位素和射线装置 放射性同位素 可根据需要制成放射源 在任何时间 任何环境下一直放射出射线 如 辐照装置 Co 60治疗机 Ir 192探伤机等 射线装置 只有在通电状态下产生射线 如X射线机 CT机 加速器等 电离辐射的基本概念 14 15 16 电离辐射作用于人体的方式 电离辐射作用于人体的方式基本上可以分为两种 辐射源位于人体外部 其射线作用于人体称外照射 辐射源 放射性核素 通过各种途径进入人体内进行照射 称内照射 17 18 19 外照射的方式简单 较易防护时间防护 缩短照射时间距离防护 增大与源的距离屏蔽防护 设置防护屏障内照射情况复杂 防护较难围封隔离保洁去污个人防护建立内照射监测系统放射性废物处理 20 二 电离辐射的生物效应 电离辐射作用于机体后 其能量传递给机体的分子 细胞 组织和器官所造成的形态和功能的后果 称为电离辐射的生物效应 在机体受照后 细胞内发生连续而复杂的变化过程 其中原初作用十分重要 是生物损伤效应的始动阶段 射线照射后能量的吸收和传递 分子的激发和电离 在10 18 10 12秒内完成 自由基产生 化学建断裂等生化过程 则在1秒之内完成 生物学阶段出现临床表现多在数小时内甚至数天内乃至数月内才出现 这与照射剂量有关 21 一 电离辐射损伤的机理 电离辐射物质分子电离和激发生物大分子的损伤发生细胞代谢 功能和结构的改变机体损伤发展过程如图4 1 22 直接电离直接作用直接激发化学键断裂原发作用水的电离激发间接作用水的辐解产物损伤机制和大分子反应继发作用是个漫长的过程 23 1 原发作用 指射线作用于机体之后到机体出现明显症状与体征之前所经历的一系列变化过程 包括机体在射线作用下的能量吸收 传递 转化 以及与此相应的生物分子和细胞微细结构的损伤和破坏 1 直接作用 直接电离作用直接激发作用化学键的断裂 2 间接作用 水的原发辐射分解产物和生物大分子反应引起生物大分子的损伤 2 继发作用包括由原发作用引起的生物化学变化 代谢紊乱 功能障碍 病理形态改变以及临床症状的出现和发展 24 由于机体的多数细胞含水量很高 一般都在70 以上 细胞内的生物大分子处于含大量水分子的环境中 所以间接作用在辐射损伤的发生机理上占有很重要的地位 电离辐射的作用从10 18秒直至若干年 25 电离辐射生物机体吸收能量生物分子电离 激发介质分子电离 激发 直接作用 间接作用 生物大分子生理效应突变生化损伤 可逆 亚细胞损伤可见损伤细胞死亡远期效应机体死亡图4 1电离辐射损伤发展图解 26 二 影响辐射损伤的因素 与辐射有关的因素辐射种类 照射剂量 剂量率 分次照射 照射部位 照射面积 照射方式与机体有关的因素种系的敏感性 发育个体的辐射敏感性 器官 组织和细胞的敏感性 与环境有关的因素温度 氧含量 27 三 电离辐射的生物效应分类1 确定性生物效应 机体受射线照射后 若某一组织损失的细胞足够大 而且这些细胞又相当重要 就会出现组织或器官功能不同程度的丧失 当照射剂量很小时 这种损失发生的概率为0 若受照剂量高于某一水平 阈值 时 损伤的概率很快增加到1 100 发生 在超过阈值后 损伤的严重程度随受照剂量的增加而越严重 电离辐射这种生物效应称为确定性效应 只要超过阈剂量 这种效应就一定会发生 28 不同剂量X 射线对人体的损伤 剂量 cGy 损伤程度 25无明显病变25 50可恢复的机能变化50 100机能 血液变化 无临床征象100 1000各类骨髓型急性放射病 部分死亡 1000 5000肠型 脑型急性放射病 全部死亡 29 2 随机性生物效应受照后细胞的结局有三 细胞死亡 细胞未受损伤或损伤后修复正常 细胞发生变异但没有死亡 有可能形成变异了的子细胞克隆 当机体免疫监控不健全时 经过不同的潜伏期后 变异了的子细胞克隆可能恶性变 发生肿瘤 30 这种发生概率 不是严重程度 随照射剂量的增加而增大 其严重程度与照射剂量无关 不存在阈值的辐射生物效应称为随机性效应 辐射致癌效应就是典型的随机性效应 若这种变异在性细胞 精子或卵子 基因突变的信息有可能传给后代 则称为遗传效应 是另一种随机性效应 31 图1确定性效应与随机性效应剂量 效应曲线的特征右下图的 a b 和 c 表示受照射个体中不同敏感性的变动情况 32 辐射造成的健康效应 33 辐射的致癌性 34 放射性疾病 放射性疾病 电离辐射所致损伤或疾病的总称 我国 职业病目录 中的职业性放射性疾病名单中共11种 2002年公布的放射性疾病诊断标准共18种 GBZ95 112 2002 至2009年新发布的放射性疾病诊断标准有10个 修订4个 已审定待公布4个 35 放射性疾病 外照射急性放射病外照射亚急性放射病外照射慢性放射病内照射放射病放射性皮肤病放射性白内障放射性肿瘤外照射放射性骨损伤放射性甲状腺疾病放冲复合伤放烧复合伤放射性性腺疾病急性铀中毒放射性膀胱疾病急性放射性肺炎放射性直肠炎 2002年 36 三 放射防护基本原则 辐射防护管理目的 防止确定性效应的发生 应用安全 将随机性效应发生的几率降低到可以接受的尽可能低的水平 防护最优化 保障工作人员 受检者与患者以及公众的健康与安全 确保电离辐射的医学应用获取最佳效益 37 体现国际标准新进展的基本原则 IAEA ICRP 电离辐射实践的正当性防护或干预措施的最优化所有相关实践的复合照射不应超过标准规定的限值责任明确 各司其职 各负其责源的设计和运行中引入纵深防御措施通过优质管理和质保等系列措施确保安全提高安全文化素养 38 一 辐射实践的正当性为了防止不必要的照射 在进行任何一种包含辐射照射的实践活动之前 都必须经过充分的论证分析 权衡利弊 只有当带来的个人和社会利益大于所付出的代价时 才能认为是正当的 如果引进的某种实践的净利益不能超过代价 包括基本生产代价 辐射防护代价及辐射所致机体损伤代价等 属于不正当性实践 应当终止这种实践 39 在医疗照射中 其正当性意味着一次比较准确的诊断 或者从治疗中使患者获得了健康 从医学角度判断 接受这种照射比辐射可能诱发的随机性效应或确定性效应的危险更为重要 反之 不做这种照射对患者带来的危险大于预期的辐射危险 因此 这种实践的理由是正当的 医疗照射实践的正当性直接关系到公众所受照射剂量和人群的生物效应发生率 40 医疗实践中的正当性有三个层次 在第一个 也是最基本的层次上 医疗中使用辐射被认为好处多于损害在第二个层次上 针对特定对象的特定医疗过程已被认定 认为是正当的 即总的正当性的判断 除考虑患者的医疗照射 也要考虑对工作人员和公众的照射 以及存在潜在照射 事故和意外 的可能性 这是国家专业机构和审管部门的职责在第三个层次上 要考虑为某个患者使用的该医疗过程是正当的 即判断该次特定的应用带来的好处多于损害 41 二 辐射防护的最优化在辐射实践的正当性分析之后 确定要照射的实践 此时应进行辐射防护的最优化分析 对于所有的辐射照射 在考虑了经济 技术和社会等诸因素之后 使个人剂量的大小 受照人数的多少和不确定发生照射事件的发生概率 都应保持在可做到的合理的尽可能低的水平 避免一切不必要的照射 在某项辐射防护实践中 不是剂量越低越好 应当使照射剂量降低到合理的可以做到的程度 否则 将会增加辐射防护的代价 所获得的纯利益反而减少 42 防护最优化应贯穿于医疗应用辐射的所有阶段 从工作场所 设备和设施的设计 医疗过程的设计到每天的应用 操作规程 防护的最优化包括医疗照射 患者 和职业照射 工作人员 的防护剂量限值 适用于职业照射和公众照射剂量约束值 适用于职业照射 公众照射 科学研究中的志愿者和非职业性护理患者的志愿者诊断用参考水平 适用于医疗照射 与剂量限值和约束值没有联系 43 三 个人剂量限值在进行了上述两项分析之后 从安全角度考虑 还要对个人在行动中接受的剂量加以限制 以保证个人不会受到不可接受的辐射危险 辐射实践的正当性及其防护的最优化原则主要与辐射源有关 涉及对某项辐射源的使用和防护是否适宜 而个人剂量限值涉及职业性人员个人和公众个人 与人有关 44 国际剂量限值的变迁 国际放射防护委员会 ICRP 19360 2R 日耐受剂量19500 05R 日最大允许剂量19585rem 年最大允许剂量197750mSv 年有效剂量当量199020mSv 年5年平均有效剂量 45 我国现行辐射防护的基本剂量限值我国现行辐射防护的基本剂量限值 也就是辐射防护标准 是开发和应用电离辐射单位 职业性工作人员及辐射防护工作者必须遵从的技术和行为法规 其内容包括剂量限值 数据标准 和行为准则 行为标准 46 1 基本限值包括剂量限值和次级限值 当基本剂量当量限值不能直接作为一年中摄入放射性核素量的限值时 需要次级限值 即在一年中摄入放射性核素用年摄入量限值加以限制 主要限制职业性人员个人和公众成员中的个人而规定的剂量限值 个人剂量限值是个人在任何一年受到的外照射所产生的有效剂量与在这一年内摄入的放射性核素所产生的待积有效剂量两者之和的限值 不包括医疗照射剂量和天然本底照射剂量 47 个人剂量限值 48 2 导出限值导出限值是将放射性核素的浓度与关键人群组成员受到的剂量联系起来的适合于某种情况的一定模式 通过这种模式将导出限值与基本剂量当量限值联系起来 即由基本限值推导出来的限值 或称推定限值 例如 导出空气浓度 导出食入 饮水和食物 浓度 放射性物质表面污染控制水平 工作场所的剂量率及可以向环境介质中释放的放射性物质的量等 都属于导出限值 49 放射性物质污染表面的限值 50 3 特殊照射剂量限值对事先计划的特殊照射的剂量限值 特殊情况下 需少数人接受超过个人剂量当量限值的照射 事先应做周密的计划 所接受的有效剂量当量在一次事件中不大于100mSv 一生中不大于250mSv 同时 眼晶体和其他单一器官或组织分别不大于150和500mSv 应有医学观察 并将当量剂量和观察结果记入档案 对育龄妇女和孕妇的剂量限值 从事放射性职业工作的育龄妇女所接受的照射 应严格按均匀的月剂量率加以控制 对已经确认怀孕的妇女接受的照射 除了按均匀的月剂量率控制以外 在一年内所接受的有效剂量应限制在15mSv 51 应急照射 发生事故时 为了制止事故扩大 营救遇险人员 进行抢修或其他应急行动而自愿接受的照射 申请批准开始运行前 必须制定好应急计划 各种相应对策和善后措施 一次应急照射中 全身剂量不得超过250mSv 并满足职业人员确定性效应的年剂量限值 事故照射 是指在发生核辐射事故情况下 工作人员及公众非自愿接受的超过正常限值的照射 此时 只能采取某些干预措施限制事故的发展 减少或限制人员受照剂量 事故照射有效剂量当量超过100mSv的人员 应及时给予医学检查和必要的医学处理 并根据所受剂量 参照健康情况 年龄和专门技能 对其今后能否继续从事放射性工作及从事放射性工作水平 提出建议 并详细记录和存档 52 四 辐射防护措施1 外照射防护措施 外照射防护有距离防护 时间防护和屏蔽防护三种措施 1 在距离防护方面 因为空间某处的辐射剂量率与距放射源距离的平方成反比 所以与放射源的距离越大 该处的剂量率越小 所以在工作中要尽量远离放射源 在工作中使用机械手 机器人 事故中撤离放射性沾染区等 都属于距离防护 在实际工作中 尽量远离X管 机房空间要求有足够的大 以使X线有比较大的衰减 防护规定100毫安以下X线机机房面积不小于24平方米 200毫安以上要达到36平方米 多球管X线机机房面积适当增加 53 2 时间防护就是要尽量缩短从事放射性工作时间 以达到减少受照剂量的目的 工作人员要做好检查前准备和暗适应尽量缩短曝光时间 要熟练 迅速 准确操作 采取限定工作时间 轮流作业的措施都属于时间防护 3 屏蔽防护就是在人与放射源之间设置一道防护屏障 因为射线穿过原子序数大的物质 会被吸收很多 从而减少人体的辐射剂量 常用的屏蔽材料有铅 钢筋水泥 铅玻璃等 X线机荧光屏铅玻璃 X线机房墙壁及放射科使用的铅个人防护用品 隔室等都是屏蔽防护的一种方法 X线机机房防护有用线防护厚度不小于2毫米厚铝 散漏线防护不小于1毫米铅 54 2 内照射防护措施 一旦放射性物质被摄入体内就会引起内照射 将会连续照射人体 直到放射性衰变完 或者放射性物质被排出为止 内照射防护主要考虑控制放射污染和阻断放射性物质进入体内的途径 主要措施有 1 控制放射性污染 尽可能地减少放射性物质的操作量 包容放射性物质 通常至少要有二级包容 防止破碎 溅失等引起污染 放射性废物应有专门处理 配备防护设施 衣具 洗涤和监测设备等 55 2 阻断放射性物质进入体内的途径 防止放射性物质经呼吸道吸入 呼吸道吸入是造成体内放射性污染的主要途径 在这方面的主要措施有 使用通风橱或手套厢 进行湿式作业等 一般情况下可佩带一般口罩或特殊防护口罩 必要时要带面具和穿气衣 防止放射性物质经食道进入体内 食入被放射性物质污染的食物和饮水 是造成体内放射性污染的另一个途径 所以要加强对水和食品的监测 禁止在工作区或污染区进食 注意防止手的污染 56 防止放射性物质经体表进入体内 皮肤被污染后 除会对皮肤造成照射外 放射性物质还会通过正常皮肤或伤口进入体内 造成内沾染 应避免皮肤与放射性物质接触 为此可穿戴一些个人防护器具 如工作服 工作帽 手套和防护鞋等 离开工作场所和污染区时 要彻底清洗 要特别注意一些易污染部位的清洗 洗消前后都应进行体表监测 57 四 放射诊疗的防护管理 放射诊疗是指使用放射性同位素 射线装置进行医学诊断 治疗和健康检查的活动 是放射性元素和放射线被发现后最早获得实际应用的领域 也是目前人类所受到的最大的人工电离辐射我国医用辐射单位 人员和设备总数居世界前列我国医疗照射的应用频率不断增长医疗照射影响面广遍及城乡各地涉及人数众多 58 X射线诊断的检查频度从1987年到1998年 10年左右增长了35 其中X CT检查的频度增涨更为显著 从 0 01人次 千人口增加到14 09人次 千人口 X射线诊断检查频度增长迅速 59 1998年与1996年相比 核医学诊断年频度增长了11 7 但各地发展很不平衡 1985年 1996年和1998年核医学诊断检查项目中 以甲状腺检查 肾脏检查居多 这种状况与UNSCEAR2000年报告中III类医疗水平的情况相一致 表明与发达国家的差距还很大 1998年核医学治疗的年频度约为0 06 1998年比1996年增长46 3 核医学诊断和治疗频度增长迅速 60 放射治疗照射频度增长迅速 我国上世纪80年代放射治疗医用辐射照射频率0 09人次 千人 到90年代后期 1998年 增长到0 396人次 千人 约为80年代的4 4倍 1998年比1996年增长约15 5 可见 我国肿瘤放射治疗的年频率在近几年得到快速增长 61 医疗照射是最大的人工辐射源 医学 核能 工业 国防和大气层核试验等活动中涉及的辐射源 照射 特别是医学诊断X射线 它产生的世界人口年均有效剂量占人工辐射源产生的总年均有效剂量的95 以上 放射诊疗是技术上迅速变化的领域 特别是介入放射学戏剧性的发展和广泛应用 数字影像技术的飞速发展和CT的更新换代 使电离辐射在医学中获得空前的应用 正在进入技术发展的新阶段 这些变化对全球人口剂量会产生多大的影响 对人类健康可能会带来什么后果 是值得关注的问题 62 总体来说 医疗照射为防病治病带来明显的净利益 但同时患者个人也承受一定的辐射危险 对放射诊断 一是有可能没有获得必要的诊断信息而但受到了不应有多余的照射 二是虽获得必要的信息 但受到了多余的照射 对放射治疗 一是有可能因靶体积剂量严重偏离处方剂量 造成癌症未能得到应有控制 延误病情或者出现并发症反应 二是虽然靶体积剂量准确 但其周围正常组织受到不应有的照射 63 放射诊断放射防护的目的是 在获得必要诊断信息的同时 使照射剂量可以合理做到尽量低 放射治疗放射防护的目标是 保证靶体积接受准确的处方剂量 同时使周围正常组织的剂量最小 医疗照射的防护 特别是诊断照射的防护愈加受到国际组织和学术团体的重视 1996年国际原子能机构 IAEA 等六个国际组织共同倡议制订的国际基本安全标准 BSS 对医用辐射照射防护提出了全面的要求 是该领域最具权威的国际性标准文件 我国 电离辐射防护与辐射源安全基本标准 GB18871 2002 等效采用了这个国际标准 64 ICRP针对放射诊疗中已观察到的放射防护问题 出台了一系列出版物ICRPNo 34 1982 放射诊断中患者的防护 ICRPNo 44 1985 放射治疗中患者的防护 ICRPNo 52 1987 核医学中患者的防护 ICRPNo 73 1996 医学中的放射防护与安全 ICRPNo 84 2000 妊娠与医疗照射 ICRPNo 85 2000 避免介入放射学中的辐射危害 ICRPNo 86 2001 预防对放射治疗患者的意外照射 ICRPNo 87 2001 控制CT检查的患者剂量 65 ICRPNo 88 2003 辐射和你的患者 医生指南 ICRPNo 90 2004 婴儿出生前胎儿 胚胎辐射生物效应 ICRPNo 93 2004 控制数字化放射学的患者剂量 ICRPNo 94 2005 使用非密封放射性核素治疗后患者的释放 ICRPNo 97 2005 预防高剂量率近距离治疗事故 ICRPNo 98 2006 使用永久性植入源治疗前列腺癌的辐射安全 66 UNSCEAR定期发布 医用辐射照射 报告 2001年3月 IAEA在西班牙组织召开了 在诊断和介入放射学 核医学和放射治疗中患者放射防护 国际会议 患者放射防护国际行动计划 于2002年9月经IAEA成员国大会批准并发布 该行动计划的内容包括规章和导则 技术合作 教育与培训 评价和服务 合作研究 信息交流和医疗设备的标准化等九个方面 国际原子能机构 IAEA 和国际劳工组织 ILO 于2002年8月在日内瓦联合主办了国际职业辐射防护大会并在此基础上于2002年2月形成了 职业辐射防护行动计划 该计划于2003年9月被IAEA和ILO成员国理事会批准并发布 67 2006年11月将在维也纳召开 辐射医学质量保证和新技求国际学会议 这次会议由IAEA主办 美国医学物理学家协会 AAPM 美州治疗放射学和肿瘤学协会 ASTRO 欧州核医学协会 EANM 和国际医学物理组织 IOMA 合办 UNSCEAR ICRU和PAHO等八个组织协办 多年来 我国政府很重视放射诊疗中辐射防护工作 近年来发布了第60号国家主席令 中华人民共和国职业病防治法 自2002年5月l日赴施行 国务院发布了第449号国务院令 放射性同位素与射线装置安全和防护条例 自2005年12月1日起施行 卫生部发布了第46号部长令 放射诊疗管理规定 自2006年3月l日起施行 68 法律法规国家主席令第60号职业病防治法国家主席令第6号放射性污染防治法国务院令第449号放射性同位素与射线装置安全和防护条例国务院令第149号医疗机构管理条例国务院令第124号核电厂核事故应急管理条例国务院令第376号突发公共卫生事件应急条例 69 卫生管理规章分类 规范用人单位建设项目分类管理办法放射工作人员职业健康管理办法规范医疗机构放射诊疗管理规定规范技术服务职业卫生技术服务机构管理办法职业病诊断与鉴定管理办法防护器材放射防护器材与含放射性产品管理办法 70 放射诊疗管理规定 要点制定 放射诊疗管理规定 的主要目的是保证医疗质量和医疗安全 保障放射诊疗工作人员 患者和公众的健康权益 依据 放射性同位素与射线装置安全和防护条例 第八条规定 使用放射性同位素和射线装置进行放射诊疗的医疗卫生机构 还应当获得放射源诊疗技术和医用辐射机构许可 对开展放射诊疗工作的医疗机构实行许可管理 71 放射诊疗工作按照诊疗风险和技术难易程度分为放射治疗 核医学 介入放射学 X射线影像诊断等四类进行管理 对不同放射诊疗单位分别从人员 设备 防护与质量控制 管理制度等方面规定了许可条件和审批程序 除放射防护与质量控制措施外 对儿童和孕妇的照射作出了特别规定 规定了医疗照射事件的处置 报告制度 72 防护管理 凡新建 扩建 改建的机房在位置选择 建筑物防护设施等方面必须符合有关防护规定的要求 设计图纸应经当地放射防护部门 卫生防疫部门 审核 对不符合要求的防护设施应因地制宜 采取措施 改善防护条件 在建设项目竣工验收前向卫生行政部门提交职业病危害放射防护控制效果评价报告 申请竣工验收 各地放射卫生防护部门和放射诊疗机构应定期进行设备的防护监测和质量控制监测 记录归档 并进行评价 对已使用而不符合防护要求的医用辐射设备 应进行防护性能改进 73 安全操作规则是由放射工作人员自身行动所决定的防护措施 一定要严格遵守 注意时间 距离 屏蔽防护 进入放射工作场所 应当正确佩戴个人剂量计 放射治疗等强辐射工作场所 还应当携带报警式剂量计放射工作场所的出入口 放射源贮存场所和含辐射源装置外表面设置或张贴警示标志和必要的中文说明放射工作人员应当经过培训 考试 取得放射工作人员证方可上岗 放射工作人员个人剂量监测和健康监护制度针对本单位可能发生的核事故或放射事故及其引起的人员损伤 编制本单位核事故或放射事故医学应急预案贯彻被检者和放射工作人员防护兼顾的原则 开展X射线诊断 核医学和放射治疗的质量保证工作 74 放射诊疗管理相关技术标准基本标准和综合性标准电离辐射防护与辐射源安全基本标准GB18871 2002建设项目职业病危害放射防护评价报告编制规范GBZ T181 2006医疗照射防护基本要求GBZ179 2006医学放射工作人员的卫生防护培训规范GBZ T149 2002电离辐射与防护常用量和单位GBZ T183 2006医用X射线诊断卫生防护标准GBZ130 2002医用X射线诊断设备影像质量控制检测规范WS T189 2002X射线计算机断层摄影放射卫生防护标准GBZ165 2005X射线计算机断层摄影装置影像质量保证检测规范GB T17589 1998X线诊断中受检者放射卫生防护标准GB16348 1996育龄妇女和孕妇的X线检查放射卫生防护标准GB16349 1996儿童X线诊断放射卫生防护标准GB16350 1996 75 有关X射线影像诊断 医用X射线诊断卫生防护标准GBZ130 2002医用X射线诊断设备影像质量控制检测规范WS T189 2002X射线计算机断层摄影放射卫生防护标准GBZ165 2005X射线计算机断层摄影装置影像质量保证检测规范GB T17589 1998X线诊断中受检者放射卫生防护标准GB16348 1996育龄妇女和孕妇的X线检查放射卫生防护标准GB16349 1996儿童X线诊断放射卫生防护标准GB16350 1996医用X射线诊断卫生防护监测规范GBZ138 2002X线诊断中受检者器官剂量的估算方法GB T16137 1995计算机X射线摄影 CR 质量控制检测规范GBZ187 2007乳腺X射线摄影质量控制检测规范GBZ186 2007医用诊断X射线个人防护材料及用品标准GBZ176 2006医用X射线CT机房的辐射屏蔽规范GBZ T180 2006医用诊断X射线防护玻璃板标准GBZ T184 2006 76 有关临床核医学 临床核医学中患者的放射卫生防护标准GB16361 1996临床核医学放射卫生防护标准GBZ120 2006放射性核素敷贴治疗卫生防护标准GBZ134 2002放射性活度计GB T10256 1997医用电子加速器卫生防护标准GBZ126 2002医用放射性废物管理卫生防护标准GBZ133 2002 77 有关放射治疗 医用X射线治疗卫生防护标准GBZ131 2002 远距治疗室设计防护要求GBZ T152 2002医用电子加速器性能和试验方法GB15213医用 射束远距治疗防护与安全标准GBZ161 2004医用电子加速器卫生防护标准GBZ126 2002X 射线头部立体定向外科治疗放射卫生防护标准GBZ168 2005后装 源治疗的患者防护与质量控制检测规范WS262 2006 78 五 开展医疗照射的质量保证工作 医疗照射质量保证和医用辐射防护已成为发展医用辐射技术的重要支柱特別需要多学科相关专业人员协同攻关建立并不断完善放射诊断的医疗照射剂量指导水平重点攻克X射线CT检查和介入放射学中的放射防护问题加强医疗照射防护的监督管理和防护培训QAQualityAssuranceQCQualityControl 79 放射诊疗QA发展趋势 多年来 技术革新已进入放射诊疗领域 支持各种新的放射诊疗模式 这些技术革新多依赖于先进的高速的计算机系统 这些系统为放射诊疗提供了数字化模拟图像信息 为保证放射诊疗的安全 有效 实施全面的QA计划是至关重要的 特别是对那些放射诊疗新技术和初步显露的新技术的应用 QA尤为重要 开展QC检测 确认有关设备功能的完整性 保证设备和装置在诊疗过程的各个环节均正常工作是非常必要的 在过去开展的QA和QC基础上 将向更加接近临床实际的方向发展 并着重研究放射诊疗新技术的QA和QC 80 放射治疗 发展放射治疗效果评价体系是当务之急 IAEA正在组织美州治疗放射学和肿瘤学协会 ASTRO 和欧州治疗放射学和肿瘤学协会 ESTRO 等国际学术团体制定这样的评价规范 评价规范的依据是基于由于对肿瘤较好地局部控制而延长患者寿命的效果和由于很少或几乎没有并发症所带来的患者生活质量的改善 81 核医学 核医学中QA的目标是改善影像和治疗的质量和重复性 保证使用最小量放射性药物而得到必要的诊断信息和预期治疗效果 尽可能达到最高的専业标准 QA应定位于亇体患者 放射性药物计量QC以及SPECT PET SPECT CT和PET CT系统的QC 82 放射诊断 多年来 对放射诊断己形成了不少比较成熟的QC和QA技术文件 进一步实施QA的主要目标应是改進评价辐射危险的方法 即根据所实施的诊断程序的详细情况和特定器官的解剖学资料 通过适当的检测结果来计算个体患者的器官剂量 从而对辐射危险作出评价 83 医用辐射物理 在放射诊疗中 物理技术的新发展总是与特定领域的QC和QA密切结合的 在诊断放射学中 主要是乳腺摄影 CT 介入和数字影像中QA和QC的物理方法和技术 在核医学中 主要是剂量评价 放射性药物计量和PET CT影像融合 在放射治疗中 主要是治疗计划系统 适形调强治疗和立体定向治疗 84 六 我国医疗照射存在的问题 当前 我国医用放射诊疗中面临的几个突出问题 1 正当性判断原则难于落实 医疗照射滥用问题突出 忽视患者防护医院临床医生对放射诊断可能带来的危害缺乏了解 未严格掌握患者和受检者适应症 滥开诊断检查单 是导致滥用和乱用X射线诊断检查现象日趋严重的最主要原因之一 根据国际发表的相关资料 医院中X射线检查有20 无临床意义 按此估算 我国每年近2 6亿人次X射线检查中 估计约有5000万人次为不必要的检查 CT检查的滥用更为严重 CT检查的剂量很高 相当于X射线胸片的400倍 我国每年1250万人次接受CT检查 约有250万人次受到不必要的高剂量照射检查 85 医院中医技人员普遍地忽视对关键人群组 如新生儿 幼儿 儿童 孕妇和青年妇女 放射学和核医学检查的正当性判断 缺乏对这些群体检查应使用的个人防护器具及合理降低其受照剂量的意识 近年来 相关法规标准的出台和宣贯工作的逐步深入 在一定程度上改善了医院放射工作人员自身的辐射防护意识和水平 但对患者和受检者的防护仍然缺乏足够重视 防护措施仍然不到位 86 2 儿童CT扫描增加显著在单次检查剂量贡献较大的放射诊断中 儿童CT扫描特别值得关注 一次CT扫描 剂量可达10mSv左右 目前 关于小剂量间断性照射的健康效应还没有十分明确的结论 但一般认为 100mSv以上的慢性照射是可以导致癌症发病危险增加的 由于儿童对辐射的敏感度是成人的10倍 以一次CT扫描受照剂量为10mSv计算 多次CT扫描引起的危险不容忽视 另外 我国的一个普遍情况是 患者和受检者在接受检查时 医院往往不使用患者受检者防护用品 邻近器官直接暴露于X射线照射之下 例如检查中对儿童甲状腺不能提供有效保护 而儿童甲状腺对电离辐射极其敏感 87 不同类型一次X射线检查的平均有效剂量 mSv 88 3 落后设备难于淘汰 诊断剂量高目前为止 我国基层和中西部地区胸部X射线检查 门诊和群检 中仍在使用荧光屏透视方法 全国调查显示 荧光屏透视检查约占到X射线检查总量的20 40 在中西部地区 乡镇卫生院和某些中 小医院甚至县级医院 其比例可达70 这种方法由于成像质量差 患者和受检者接受剂量高 比胸部拍片高10 20倍 甚至更高 目前在世界上绝大多数国家 包括经济水平与我们接近的印度已淘汰了荧光屏透视 89 4 缺乏严格的质量保证措施核医学科有关医技人员往往不针对患者和受检者的特点 如儿童 孕妇 不同体重患者和受检者 合理地选用适当药物和用量 易使受检者接受过量照射 近年来核医学使用一些新技术和新设备 而临床应用中几乎没有实施行之有效的质量保证和质量控制计划 存在不适当的用药或者不适当地采集和处理影像的情况 造成患者和受检者服用过量 或不足 放射性药物 从而不能达到临床诊断的根本目的和要求 90 近年来兴起的碘 125放射性粒子植入治疗 不管是否适用 也不考虑技术条件和防护设备是否具备 随意开展 目前开展碘 125放射性粒子植入治疗的医疗机构已扩展到全国24个省 直辖市的200多家医院 滥用现象严重 在核医学诊治中 对服用放射性药物不久的患者 缺乏必要的控制措施 导致其周围人员无辜受照 91 5 放射治疗的风险在增加放射治疗中给予剂量偏离处方剂量和 或 定位不准的现象时有发生 一是由于剂量过高 可能造成严重放射事故 危及患者安全 二是由于剂量欠缺 导致患者得不到有效治疗 或失去最佳治疗时机 全国开展放射治疗的医疗机构 有的缺少合格医学物理人员 医疗质量和辐射安全难以保证 有的铱 192近距离治疗机根本不做质量控制 患者和受检者存在严重的潜在照射风险 92 1996 2000年IAEA WHO国际比对的结果显示 我国参加比对的6省市医院中放射治疗机治疗剂量相对误差小于等于 5 的占参加比对放疗机台数的61 9 相对误差大于 5 的占38 1 超剂量照射或欠剂量照射 1997 2000年国内TLD比对的结果显示 治疗剂量相对误差 5 的占参加比对放疗机台数的77 5 相对误差 5 的占22 5 超剂量照射或欠剂量照射 1996年 2000年IAEA WHO国际TLD剂量比对结果显示 其中有的设备输出量的误差高达 45 9 至 49 9 这些测量结果显示 放射治疗机的应用质量不容乐观 93 6 介入放射学从业人员受照剂量大 健康问题突出介入放射学诊疗程序迅速扩展应用 除放射科外 其他多种科室 如心血管 神经 泌尿 呼吸 胃肠 儿科 妇科 外科等科室均有应用 我国目前有上千家医院5万多名医务人员从事介入放射学工作 其受照剂量远大于从事其他放射诊疗的工作人员 职业健康体检异常率高于其他放射工作人员 其防护状况令人担忧 存在较严重的安全隐患 94 7 其他在放射治疗中 合格的医学物理人员严重不足 少数应用单位缺乏严格的质量保证措施 使患者受到潜在照射的危险增大 医源性放射事故时有发生 缺乏严格有效的人员培训制度 部分医院的照射质量难以保证 多数应用单位未使用医疗照射指导水平和剂量约束指导照射实践 医源性照射事件或事故的报告制度未能有效实施 医疗照射中的事故数据资料缺乏 95 今后的工作 1 健全法律法规体系尽快制定 放射损伤防治管理条例 进一步加强对医疗机构及其医疗照射活动的监督管理 2 完善技术标准修订现行的放射卫生防护标准 制定新的放射诊疗技术的卫生防护和质量控制标准 96 3 组织开展 患者 受检者放射防护国家行动计划 为了减少患者和受检者在放射诊疗中的不必要的照射 预防医疗照射事故的发生 提高诊疗效果 保障人民健康 实现世界卫生组织 WHO 国际原子能机构 IAEA 和联合国原子辐射效应科学委员会 UNSCEAR 等联合国机构对各成员国提出的 患者和受检者放射防护国际行动计划 的行动目标 尽快开展我国医疗照射中的患者和受检者放射防护与安全国家行动计划 97 4 建立医学物理师制度医学物理师是保证放射诊疗质量和防护安全的重要岗位 医疗机构设置医学物理师是国际通行制度 应当将医学物理师列为国家专业技术人员职务系列 明确医学物理师的地位 资格条件 考试或考核办法 将医学物理师列为医疗机构开展放射治疗必不可少的人员条件 5 积极开展放射诊疗质量控制技术研究 6 加强法律法规 辐射防护与质量控制技术培训 提高防护意识和质量控制水平 98 谢谢大家 祝大家事业生活一番风顺 联系方式 办公室电话0991 7839273手机18999101392e mail sunchangfu 99