病例演讲比赛模板ppt课件

CaseReport 患者茅 男性 70岁因 反复胸闷 气促 胸痛6年 再发胸闷3天 入院 病史资料 患者6年前开始出现劳力后胸闷 气促 胸痛 胸痛持续约数分钟 含服硝酸酯类药物能缓解 当时诊断为 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能不全 劳力性心绞痛 给予抗心衰 抗血小板聚集 调脂 利尿等治疗后好转 于2009年4月份在浙江省某三甲医院植入冠脉支架1枚 具体位置不详 于2009年6月份在上海长海医院因 左侧肾动脉狭窄 植入支架1枚 术后一直口服 阿司匹林肠溶片0 1gqd 氯吡格雷片75mgqd 阿托伐他汀片20mgqd 等 胸闷 气促有好转 胸痛未再发 3天前患者胸闷再发 活动后加重 伴双下肢凹陷性浮肿 无胸痛 遂收住我科 病史资料 既往史 否认 糖尿病 脑卒中 肝炎 等病史 个人史 婚育史 家族史均无殊 病史资料 体检 BP 170 95mmHg 入院 P 100次 分 R 22次 分 T 36 5 急性病容 未见紫绀 巩膜无黄染 颜面无明显浮肿 颈静脉无怒张 气管居中 两肺呼吸音粗 两肺底闻及少许细湿啰音 心率100次 分 律齐 未闻及病理性杂音 腹软 肝脾肋下未及 肝颈静脉反流征 移动性浊音 双下肢轻度凹陷性浮肿 病史资料 辅助资料 辅助资料 血生化 甘油三酯1 5mmol L 低密度脂蛋白胆固醇1 85mmol L 总蛋白52 6g l 白蛋白32 4g l 肌酐161umol L 尿素氮9 32mmol L eGFR 36 9ml min 尿常规 比重1 012 尿蛋白1 尿隐血1 24h尿蛋白定量 mg 24h 680 血常规 血红蛋白120g L 红细胞4 0 1012 LproBNP 7076pg ml 肌钙蛋白 阴性 大便常规 乙肝三系 凝血功能 甲状腺功能 肿瘤系列 免疫系列无明显异常 辅助资料 泌尿系B超 左肾10 1 4 2cm 右肾9 7 4 0cm 双肾形态大小正常 包膜光整 皮髓质回声欠清 结合临床考虑慢性肾病表现 肾动脉超声 双肾动脉内径正常 左肾动脉阻力指数偏高 心电图 窦性心律 左心室肥大 心脏彩超 左室整体收缩舒张功能下降 轻度二尖瓣 主动脉瓣返流 诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠脉支架植入术后心功能III级慢性缺血性肾病肾动脉支架植入术后慢性肾功能不全 CKD 3期 肾性高血压 如何治疗 排毒 大黄碳酸氢钠片3 tid 抗血小板聚集 阿司匹林肠溶片0 1gqd 氯吡格雷片75mgqd 调脂稳定斑块 阿托伐他汀片20mgqn 扩张冠脉 单硝酸异山梨酯缓释片60mgqd 强心 地高辛片0 125mgqd 加用降压药物 如何选择降压药物 JNC7 2007ESC ESH高血压指南 K DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南 严格控制血压目标血压 130 80mmHg如果蛋白尿 1g 天 目标血压则更低保护肾脏 延缓肾病进展降低心血管疾病危险 JNC7 AmJKidneyDis2004 43 5Suppl1 S1 290 JournalofHypertension2007 25 1105 1187 CKD患者高血压治疗策略 CKD患者药物治疗并发症较普通人群高 应加强监测除血压外 还应监测尿蛋白来评估降压药的疗效GFR 患者应加强监测并进行评估 NKFK DOQI2004 CKD患者降压药物的选择 推荐使用可抑制肾素 血管紧张素的药物 如ACEI和ARB类因为它们可以逆转左室肥厚 减少交感神经兴奋 降低脉波传导速率 提高内皮功能 并减轻氧化应激有独立于降压之外的减少蛋白尿 延缓肾脏病进展的作用JNCVII ADA及K DOQI的推荐意见 肾小球滤过率 GFR 蛋白尿醛固酮释放肾小球硬化 AdaptedfromWillenheimerRetalEurHeartJ1999 20 14 997 1008 Dahl fBJHumHypertens1995 9 suppl5 S37 S44 DaughertyAetalJClinInvest2000 105 11 1605 1612 FyhrquistFetalJHumHypertens1995 9 suppl5 S19 S24 BoozGW BakerKMHeartFailRev1998 3 125 130 BeersMH BerkowR eds TheMerckManualofDiagnosisandTherapy 17thed WhitehouseStation NJ MerckResearchLaboratories1999 1682 1704 AndersonSExpNephrol1996 4 suppl1 34 40 FogoABAmJKidneyDis2000 35 2 179 188 AIIAT1 动脉粥样硬化 血管收缩血管肥大内皮功能紊乱 左心室肥大 LVH 纤维化重塑凋亡 卒中 死亡 临床前期资料 高血压 心衰心梗 MI 肾衰 AII在器官损害中的作用 ACEI ARB有效延缓肾脏病进展 可通过降压和减少蛋白尿作用延缓肾病进展能阻断肾脏局部RAS活化引起的炎症和纤维化过程 减少细胞外基质的沉积 改善预后在CKD的不同阶段都能发挥其肾保护作用适宜剂量应遵循个体化评估 逐渐加量严密监测血压 肾功能和血钾的原则 包含RAAS抑制剂的治疗方案带来更好的结果 WeirMR JClinHypertens2006 8 99 105 当含有RAS抑制剂的治疗方案有血压优势时 CV死亡明显减少 反之没有RAS抑制剂的治疗方案有血压优势时 CV死亡并没有减少 1 endpoint 10NS ASCOT 血压优势在RAS抑制剂组RAS抑制剂组显著减少心血管事件 40 30 20 10 0 Change N 19 257 1 endpoint nonfatalMIandfatalCHD CHD coronaryheartdisease MI myocardialinfarction nonsignificant PresentedMarch8 2005attheAmericanCollegeofCardiologyAnnualScientificSession Orlando Florida All causemortality 15P 0 005 26P 0 0017 CVmortality 16P 0 0001 AllCVevents revasc 23P 0 0007 Fatal nonfatalstroke Newcasesofdiabetesmellitus 32P 0 0001 2009年ESH指南 心血管风险评估是制定降压策略的基础联合用药 利尿剂 ACEI ARB CCB ACEI ARB CCB 联合用药的基本原理 机制上都有协同 RAAS阻滞剂与利尿剂联合用药的基本原理 Source StantonT etal JHumHypertens 2002 JamersonK etal AmJHypertens 2004 RAAS阻滞剂 利尿剂 血管内容量减少和排Na 激活RAAS反射 RAAS阻滞剂发挥作用 压力性和容量性机制 容量性机制 ARB HCTZ降压机制更全面 降压药物 交感神经系统 血管壁 大血管 血容量水钠储留 心脏心肌收缩力 心律 心输出量 血管阻力 外周血管 受体阻滞剂 血压相关作用因子 利尿剂 受体阻滞剂 ACEIARB 钙离子拮抗剂 血压 RAAS系统 ARB HCTZ达标率优于其它联合治疗 53个临床中心 超过170 000患者的荟萃分析结果显示 ARB HCTZ达标率优于其它2药联合治疗 PetrellaRJ etal PresentedattheISPOR12thAnnualEuropeanCongress 2009 posterPCV17 入院后降压方案 氯沙坦钾 氢氯噻嗪片50mg 12 5mgqd起始口服 根据血压等调整剂量 疗效观察 多数CKD患者需联合使用两种或以上降压药以控制血压 临床医生需认真评估肾脏进展和CVD事件的危险性 对伴有心血管高危因素的CKD患者 RASI可与利尿剂联合用药 固定配比复方制剂对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一 与分别处方的降压联合治疗相比 其优点是使用方便 可改善治疗的依从性及疗效 是联合治疗的新趋势 结语 感谢您的聆听