杜氏病ppt课件

fdgfdg 杜氏病 1 1 疾病概述2 病因与发病机制3 临床症状4 内镜下表现特点5 病理特征6 疾病诊断7 治疗措施 2 一 疾病概述 1898年法国外科医生Diieulafoy 迪厄拉富瓦 报道3例因为恒径动脉破裂致上消化道出血而死亡的病例 故该病被命名为Dieulafoy病 又称Dieulafoy溃疡Dieulafoy损害 黏膜下恒径动脉综合征等 简称杜氏病 3 该病是一种胃粘膜下恒径动脉畸形引起的出血 畸形的动脉直径通常为1 3mm 80 以上的Dieulafoy病发生于食管胃连接处的6cm之内的胃部 通常是在小弯侧 可能是由于这个区域的血液供应直接来源于胃左动脉 因而会出现这样粗管径的粘膜下动脉畸形 而胃的其他部位的血液供应来源于粘膜下血管丛的分支 这些分支的管径较小 故发生较粗管径动脉畸形的可能性较小 该病发病前症状隐匿 急性起病 出血量大且反复发作 极易发生误诊漏诊 诊断较为困难 常导致失血性休克 可直接威胁患者生命 4 二 病因与发病机制该病病因尚不明确 一般认为本病是一种先天性血管病变 在胃底郎有一支粗大的扭曲的厚壁动脉 般无动脉硬化或动脉瘤表现 而有人认为本病是一种与年龄相关的血管退行性病变 由于血管在黏膜下呈瘤样扩张 或保持较粗管径 其上黏膜受压萎缩形成溃疡 促使动脉壁坏死 最后导致血管破裂出血 5 三 临床症状Dieulafoy病是一种较少见的引起消化道大出血的病因 约占上消化道出血的1 5 本病好发于中老年 男性居多 主要临床表现为无前驱症状的突然的可致命的大呕血 也有以黑便为主 本病的另一个特点是反复大出血 相隔数小时 数日 病情发展迅速 呈进行性加重 出血可暂时停止 其间内镜检查见不到血迹残留或出血灶 如合并消化性溃疡及胃炎等 出血前可有相应的症状 少数病例可发生在手术 饮酒 服某些药物应激之后 失血性休克约占54 100 6 四 内镜下表现特点杜氏病病灶镜下表现 贲门区黏膜局灶性缺损伴喷射状出血 胃黏膜浅表凹陷中间有血管走行 表面有凝血或血痂 偶尔可见小动脉孤立突出于黏膜表面 有时可见搏动性出血 更少见的是黏膜表面呈出汗样渗血 这种类型常在活动性出血时被发现 病灶小 直径2 5mm 为孤立性黏膜糜烂或浅表溃疡 可深达黏膜肌层 其中央可见小动脉破裂出血 或破裂小动脉由血栓堵塞 呈 火柴头 样 病灶常位于胃贲门小弯侧 80 病变位于贲门下6cm内 亦有极少数病灶位于十二指肠 空肠或升结肠 7 杜氏病 8 五 病理特征杜氏病的病理特征为 1 病变底部胃粘膜缺损 伴类纤维素坏死 2 在缺损部有粗大的厚壁动脉袢 3 粘膜肌层下有纡曲而结构异常的动脉 4 邻近动脉有粗大的厚壁静脉 5 固有层有淋巴组织汇聚 9 六 疾病诊断1 随着内镜的应用 纤维胃镜检查成为了本病的主要诊断方法 特别是急诊胃镜检查 初次内镜检查 杜氏病的确诊率49 33 的病例需再次或多次内镜检查以明确出血部位 内镜可见孤立性浅表溃疡或糜烂 约为2 5mm大小 基底常有动脉突起 出血部位多在胃 食道连接处6cm以内的小弯侧 2 选择性腹腔动脉造影在活动性出血速度达0 5ml min以上时 可见造影剂从胃左动脉分支进入胃腔 明确出血部位及性质 因而阳性率高 但该方法在设备和技术上要求较高 且必须在出血期进行每分钟出血量达0 5ml才能得到阳性结果3 放射性核素闪烁摄影也可用于诊断杜氏病 其在胃肠道出血速度达0 05 0 1ml min时 即能测定到放射性核素从血管内外溢到胃肠腔内 10 4如内镜反复检查均为阴性或DSA未能发现出血部位情况下 外科手术探查仍为一种不可替代的方法杜氏病发病隐匿 极易发生漏诊和 或 误诊 主要原因有 在病情平稳后没有尽早内镜检查 应该在出血后24h内进行 越早越好 出血量大者胃内的积血吸引不充分 应充分吸引积血 必要时以生理盐水冲洗 冲洗后立即检查 适量充气 使黏膜皱襞展平 同时注意改变病人的体位 使检查范围扩大 视野更清楚 便于发现病灶 病灶隐匿 位置特殊 内镜检查时应该注意重点检查好发部位 食管与胃连接处以下6cm的范围 同时认真检查少发部位 Dieulafoy病与其它疾病 如消化性溃疡 共存 如病人因服用非甾体类抗炎药致消化道出血而行内镜检查 内镜检查医师在发现溃疡等疾病后 满足于当前诊断而结束内镜检查 也可以造成漏诊 临床医师与内镜专职医师缺乏沟通 内镜专职医师对病史不了解 临床医师与内镜专职医师对本病认识不足 11 七 治疗措施Dieulafoy病内科单纯药物治疗效果差 因其发病机理与常见消化道出血病因不同 故抑酸治疗效果差 病情易反复 目前认为内镜下治疗为首选 有报道止血成功率70 80 以上 内镜下治疗有多种方式 包括喷洒止血药物 注射治疗 包括硬化剂及肾上腺素等 理化治疗 内镜下套扎技术及钛夹止血术等 12 1 注射治疗是促使局部血管收缩或诱发炎症 使周围组织脱水和收缩 导致血栓形成而止血 单一药物注射效果较差 常须联合使用 2 理化治疗是指应用热凝固原理 如电凝 激光 热探头及微波技术 使受热局部组织水分蒸发 蛋白质凝固变性 组织挛缩而止血 3 对于粗大血管 内镜下套扎技术及钛夹止血术相对安全 快速简便且有效的方法 其机理主要是套扎或钳夹于黏膜及黏膜下层 使血管缺血 血栓形成 无菌性炎症从而使血管闭塞 对于动脉喷血者 视野欠清 套扎效果差 应准备急诊手术治疗 13 14 4 介入栓塞治疗插管技术关系着本病的正确诊断和能否成功实施栓塞止血 本病老年人居多 动脉硬化迂曲和血管变异使得插管困难而影响疗效 但是 随着介入医学的不断发展 相应的介入材料也在不断更新换代 如微导管系统的出现就会对那些曾被认为难以插入而不得不放弃的迂曲变异血管在今天变得简单容易了 对于选择栓塞材料 因胃血管十分丰富且相互吻合 而Dieulafoy病只是畸形的胃左动脉血管破裂 靶血管相对较细 所以可选择温和且价格便宜的明胶海绵 图1胃左动脉增粗 分支迂曲可见对比剂外溢图2胃左动脉异常增粗图3箭头指对比剂弥散图4栓塞后的胃左动脉 15 5 手术治疗内镜治疗已成为治Dieulafoy病的最佳选择 如效果不佳 必须急诊外科手术 术中仔细探查 必须切开胃腔判明出血部位 往往可以见到1mm左右的浅表溃疡或粘膜缺失 手术方式有 出血点缝扎 病灶胃锲形切除 近端胃大部切除术 首选胃锲形切除术 因简单易行 止血效果确切 又可获病理标本 缝扎止血仅适宜于术中一般情况极差 随时有死亡可能 须尽早结束手术者 缝扎止血的缺点是有再出血的可能 16 谢谢 17