脑血管疾病ppt课件

第五节脑血管疾病 cerebrovasculardisease CVD 1 概述 脑血管疾病 由于各种脑部血管病变所引起的脑功能缺损的一组疾病的总称 发病率高 120 180 10万致残率高 75 死亡率高 100万 年给家庭和社会带来沉重负担 2 脑血管疾病的分类 按起病缓急 急性和慢性脑血管疾病 按性质 出血性 缺血性 蛛网膜下腔出血 脑出血 TIA 脑梗死 脑血栓形成 脑栓塞 3 复习脑血液循环 脑血液供应 4 复习脑血液循环 脑底动脉环 5 复习脑血液循环 颈内动脉 椎 基底动脉 眼动脉 后交通动脉 脉络膜前交通动脉 大脑前动脉 大脑中动脉 供应大脑半球的前3 5血液 供应大脑半球的后2 5血液小脑和脑干 大脑后动脉 小脑后下动脉 小脑前下动脉 小脑上动脉 脑桥支 内听动脉 6 大脑血管结构特点 脑动脉 内膜层厚 有较发达的弹力膜 中层和外层壁较薄 没有弹力膜 脑动脉几乎没有搏动 这样可避免因血管波动影响脑功能 脑静脉 腔大壁薄弹性差 无静脉瓣 大多不与动脉伴行 静脉窦 静脉血及脑脊液经此血流缓慢 特点 1 长 弯曲度大 缺乏弹性搏动 不易推动和排出随血液来的栓子 故易患脑栓塞 2 因脑动脉壁薄 当血压突然升高时 又容易导致脑出血 7 脑的血流及其调节 正常脑血流量800 1000ml min1 5流入椎基底动脉4 5流入颈内动脉脑的平均重量1400g占体重的2 3 脑血流量占全身15 20 脑血流量的调节平均动脉压60 160mmHg可自动调节 8 脑血管疾病的危险因素 可干预高血压糖尿病心脏病TIA或脑卒中病史其他 肥胖 无症状性颈动脉狭窄 酗酒 吸烟 抗凝治疗 脑动脉炎等 不可干预年龄性别种族遗传因素 9 脑血管疾病的病因 基本病因1 血管壁病变1 高血压性脑细小动脉硬化2 脑动脉粥样硬化为最常见3 血管先天性发育异常和遗传性疾病4 各种感染和非感染性动 静脉炎5 中毒 代谢及全身性疾病导致的血管壁病变2 心脏病 风湿性心脏病 先天性心脏病 细菌性心内膜炎 心房纤颤等3 其他原因 血管内异物如空气 脂肪等 10 脑血管疾病的病因 促发因素1 血液动力学因素 1 血压过高或过低 如高血压 低血压 血压的急骤波动 2 血容量的改变 血容量不足或血液浓缩可诱发缺血性脑血管疾病 3 心脏疾病 如心功能不全 心律失常可诱发脑梗死 2 血液成分改变 如血液粘稠度增高 凝血机制异常 11 脑血管病三级预防 一级预防二级预防三级预防 12 短暂性脑缺血发作 transientischemicattack TIA 13 TIA概述 概念 颈动脉系统或椎 基底动脉系统短暂但反复发作的供血障碍 导致供血区局限性神经功能缺失症状 一般每次发作持续数分钟至数小时 24小时内完全恢复 短暂性脑缺血发作好发于50 70岁 男性多于女性 TIA患病率为180 10万 14 TIA病因和发病机制 微栓子学说脑血管的狭窄 痉挛或受压血液动力学因素血液成分改变 15 TIA临床表现 TIA基本临床特征 发作性 短暂性 症状24小时内完全缓解 可逆性 症状可完全恢复 一般不留神经功能缺损 反复性 每次发作出现的局灶症状符合一定的血管供应区 年龄多在50岁以上 16 TIA临床表现 颈内动脉系统 病灶对侧单肢无力或不完全性瘫痪 对侧感觉障碍 眼动脉缺血 短暂的单眼失明优势半球缺血 可有失语 椎 基底动脉系统 以眩晕为常见症状一般不伴耳鸣特征性的症状 跌倒发作短暂性全面遗忘症 17 治疗 病因治疗药物治疗 抗血小板聚集药 阿司匹林 双嘧达莫 噻氯吡啶抗凝药物 肝素钙通道阻滞剂 血管扩张剂外科治疗 18 护理诊断及措施 知识缺乏1 疾病知识指导 积极治疗原发病释疾病知识 帮助病人消除的恐惧心理 生活规律 根据身体情况适当参加体育锻炼 戒烟少饮酒 定期门诊复查 应避免各种引起循环血量减少 血液浓缩的因素 如大量呕吐 腹泻 高热 大汗等 以防诱发脑血栓形成 2 饮食指导 给予低脂 低胆固醇 低盐饮食 忌刺激性及辛辣食物 避免暴饮暴食3 用药指导 在抗凝药物治疗期间 应密切观察有无出血倾向 及时测定出凝血时间及凝血酶原时间 一旦出现情况及时给予相应的处理 坚持按医嘱服药 不可随意停药或换药 19 脑梗死 cerebralinfarction CI 20 概述 是指局部脑组织由于血液供应中断而发生的缺血性坏死或脑软化 在脑血管疾病中最常见 占60 90 临床最常见的类型 脑血栓形成脑栓塞 21 脑血栓形成 cerebralthrombosis CT 22 概念 指颅内外供应脑部的动脉血管壁因各种原因而发生狭窄或闭塞 在此基础上形成血栓 引起该血管供血范围内的脑组织梗塞性坏死 出现相应的神经系统症状和体征 23 病因 脑动脉粥样硬化 高血压常与动脉硬化并存颈动脉脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞称血栓 栓塞其次为各种病因所致的脑动脉炎 红细胞增多症 弥漫性血管内凝血的早期等 24 发病机制 血栓形成机制 动脉粥样硬化动脉内膜炎 血管内皮损伤 血小板黏附 白色血栓 TXA2 5 HT PAF 红色血栓 管腔狭窄 闭塞血流缓慢 停止 25 发病机制 脑梗死形成机制脑血流障碍脑血流降至20ml 100g脑组织 min 时 脑细胞电活动停止 脑血流降至10ml 100g脑组织 min 时 神经细胞膜功能完全衰竭脑血流完全阻断5 10min 神经细胞膜则发生不可逆损害 因此 要挽救脑组织就必须在不可逆损害发生前的极短时间内恢复血流 26 发病机制 脑梗死形成机制脑血流障碍神经细胞缺血性损害能量代谢障碍和酸中毒 自由基损伤 缺血性脑水肿等 27 发病机制 28 临床表现 好发于中年以后 多见于50 60岁以上的病人起病 较缓 常在安静或休息状态下发病 1 3天达高峰先兆 部分病人在发作前有前驱症状 头痛 头晕等 约25 人有TIA发作史多数病人无意识障碍及生命体征的改变 29 临床表现 颈内动脉系统脑梗死病灶对侧偏瘫偏盲偏身感觉障碍失语 失认等 30 临床表现 椎 基底动脉系统眩晕 呕吐 共济失调交叉性瘫痪等 31 临床表现 分型 1 可逆性缺血性神经功能缺失 RIND 时间超过24小时 但在1 3周内恢复 不留任何后遗症 2 完全型 起病6小时症状即达到高峰 为完全性偏瘫 病情重 甚至出现昏迷 多见于血栓 栓塞 3 进展型 局灶性脑缺血症状逐渐进展 阶梯式加重 可持续6小时至数日 4 缓慢进展型 症状在2周以后仍逐渐发展 多见于颈内动脉颅外段血栓形成 32 实验室和其他检查 脑脊液CT和MRI脑CT扫描 在24 48小时后可见低密度梗死灶 MRI 可在数小时内检出脑梗死病灶 33 实验室和其他检查 34 诊断要点 年龄 病史发病情况 在安静休息的情况下起病症状 体征CT 脑血管造影等 35 治疗要点 一 防止血栓进展及溶栓治疗1 抗血小板聚集小剂量阿司匹林 抵克力得 潘生丁等2 抗凝 防止凝血酶原变为凝血酶肝素 50 100mg静点 3天左右 用于进展性卒中 有出血倾向者禁用 随时观察凝血酶原时间和凝血时间速避凝 法安明 立迈青等3 降纤 使纤维蛋白原降解而清除蝮蛇抗栓酶 降纤酶 克栓酶 普恩复等4 溶栓 促进纤溶系统活性 36 治疗要点 一 防止血栓进展及溶栓治疗4 溶栓适应症 年龄小于70岁无意识障碍CT排除出血且无低密度病灶血压低于200 120mmHg近期无脑出血 蛛网膜下腔出血 大手术史非出血体质溶栓时间窗 6小时内常用制剂 尿激酶 东菱克栓酶 链激酶 t PA等用法 50 150万单位冲击治疗 监测凝血相 37 治疗要点 二 增加局部脑血流 改善微循环1 调整血压 扩容 使血压维持在临界高血压水平 避免脑血流量减少加重梗塞 扩容制剂有低分子右旋糖苷 代血浆 甘露醇 白蛋白等 2 扩张血管 急性期不宜使用血管扩张剂原因 1 引起颅内盗血2 加重脑水肿使颅内压增高3 易导致出血性梗塞4 使血压下降故应在超早期及恢复期或症状轻微 病灶较小时使用 38 治疗要点 二 增加局部脑血流 改善微循环3 血液稀释 可降低血液黏度 改善血流速度4 降低血液黏度 1 血液稀释2 抗血小板聚集3 降低红细胞聚集性 低右 潘生丁等4 增加红细胞的变形能力 ATP Co A5 降低血浆黏度 39 治疗要点 三 保护脑组织1 抗自由基 V E V C 甘露醇 激素等2 抑制脑代谢 急性期时应降低脑代谢 减少脑细胞耗氧量 使缺血区血流量增加3 钙离子拮抗剂 西比灵 尼莫地平等4 亚低温5 胰岛素维持血糖正常低限水平四 控制脑水肿 降低颅内压甘露醇 白蛋白 激素 利尿剂 甘油盐水 40 治疗要点 五 改善脑代谢用于脑梗塞水肿高潮期消退后B族维生素 胞二磷胆碱 脑活素 高压氧 能量合剂等六 血疗自血光量子疗法 氦 氖激光血管内照射七 中医中药八 防止并发症 41 治疗要点 恢复期治疗目的促进神经功能恢复措施 功能锻炼 理疗 体疗 针灸等 42 主要护理诊断 躯体移动障碍 与脑血管闭塞 脑组织缺血 缺氧使锥体束受损导致肢体瘫痪有关自理能力缺陷综合征 与肢体瘫痪 肢体活动能力丧失有关有废用综合征的危险 与肢体瘫痪及未能及时进行肢体康复锻炼有关 43 护理措施 防止脑部血流量减少急性期病人绝对卧床休息 取平卧位 避免搬动 以使有较多血液供给脑组织头部禁用冰袋或冷敷 以免血管收缩 血流缓慢而使脑血流量减少监测血压 使血压维持在略高于病前水平 以免血压过低而导致脑灌注量减少 使病情恶化 若血压过高或过低应及时通知医师并配合处理 44 护理措施 饮食护理低盐低脂饮食 如有吞咽困难 呛咳者 可予糊状流质或半流质小口慢慢喂食 必要时给予鼻饲 心理护理关心尊重病人 避免刺激和损伤病人自尊克服急躁和悲观情绪 避免过度依赖增强病人自我照顾能力和信心 45 护理措施 用药护理1 低分子右旋糖酐应用时 可出现发热 荨麻疹等过敏反应 应注意观察 必要时须做过敏试验 2 服用阿司匹林后注意有无黑便3 使用抗凝剂和溶栓剂 有无全身皮肤粘膜出血 并定时测出凝血时间 还需备维生素K 硫酸鱼精蛋白等拮抗剂等 以便于出血并发症的处理 4 甘露醇 溶解 速度应快 30min内输完 46 护理措施 促进瘫痪肢体功能的恢复1 瘫痪肢体关节按摩和被动运动2 起坐锻炼 抬头 仰卧起坐 床边坐位 双腿下垂 稳坐30 60分 站立3 步行锻炼扶助站立 稳站15 30分不疲劳 迈步训练4 增进日常生活自理能力鼓励病人做力所能及的事情患肢肌力改善后 训练手的功能经顽强训练 1 3年内肢体功能可基本恢复 47 护理措施 安全护理防止窒息防止跌伤防止烫伤 48 保健指导 告知病人及家属应积极治疗原发病生活有规律 平时保持适量体力活动 促进心血管功能 改善脑血液循环老年人防体位性低血压致脑血栓形成病人及家属学会康复功能训练的基本方法定期到医院复查 49 脑栓塞 cerebralembolism 50 概述 指各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组缺血坏死及脑功能障碍 起病急 在活动中起病局限性神经缺失症状多在数秒至数分钟内发展到高峰 为脑血管疾病中起病最快的一种栓子来源 心源性 非心源性 来源不明 51 52 病理与病理生理 多见于颈内动脉系统 尤其是左侧大脑中动脉 病理上与脑血栓形成基本相同 病理生理栓子突然堵塞动脉 侧支循环不能迅速建立 供血区急性缺血 同时常伴有血管痉挛 故起病时脑缺血范围较广 症状较严重 当痉挛缓解 栓子碎裂 溶解 侧支循环建立时 症状可有所缓解 53 临床表现 发病急骤 症状在数秒或数分钟内达高峰 是血管病中最快的多属完全性中风 栓塞部位继发血栓时病情可逐渐进展可有头痛 局灶性癫痫和不同程度的意识障碍神经系统定位体征原发病的症状和体征易发生梗塞后出血 54 辅助检查 头部CT有低密度病灶 低密度区中有高密度影提示为出血性梗塞腰穿可正常 有脑水肿时颅压可升高 出血性梗塞可有红细胞心电图可见心律失常 心肌梗塞等拍胸片脑血管造影 55 治疗及预后 治疗 包括针对脑部病变的治疗及引起栓塞的原发病的治疗 脑部病变的治疗与血栓形成相似 主要目的为改善脑循环 减少梗塞范围 排除出血性梗塞后可用抗凝治疗预后 死亡率为5 15 存活者50 60 可复发 预防 防治各种原发病 56 脑出血 intracerebralhemorrhage ICH 57 概述 是指原发性非外伤性脑实质内出血好发于50 70岁的中老年人脑出血的患病率为112 10万 年发病率为81 10万 高致死率和高致残率 死亡的主要原因 脑水肿颅内压增高脑疝形成 58 病因 高血压和动脉粥样硬化 最常见颅内动脉瘤脑动静脉畸形其他 脑动脉炎 血液病等 59 高血压 脑微动脉瘤 脑小动脉痉挛 破裂 出血 远端脑组织缺氧坏死 出血 水肿 易出血因素 脑动脉管壁薄弱 大脑中动脉分支呈直角 易形成微动脉瘤 发病机制 60 61 62 临床表现 高血压病史多在活动状态下急性发病 迅速进展有明显的全脑症状 头痛 呕吐 意识障碍血压明显增高有神经系统的定位体征可有脑膜刺激征 63 临床表现 壳核出血 内囊外侧型出血 最常见头和眼转向出血病灶侧 呈双眼 凝视病灶 侧三偏 出血灶对侧偏瘫 偏身感觉障碍和对侧同向偏盲出血灶在优势半球 可伴有失语 64 临床表现 丘脑出血 内囊内侧型出血 占脑出血15 24 向外压迫内囊 三偏症状向内破入脑室 高热 昏迷 瞳孔改变向下扩展 损伤丘脑下部和脑干 出现高热 上消化道出血 最后继发脑干功能衰竭而死亡 65 临床表现 脑桥出血小量出血 交叉性瘫痪 凝视瘫肢大量出血常破入第四脑室昏迷死亡 66 临床表现 小脑出血枕部剧烈头痛 眩晕 频繁呕吐和平衡障碍 但无肢体瘫痪 67 临床表现 脑室出血原发性指脉络丛血管出血及室管膜下1 5cm内出血破入脑室者 原发性脑室出血 占脑出血的3 5 轻型 头痛 呕吐 项强 Kernig征 酷似蛛网膜下腔出血 重型 全部脑室均被血液充满 发病即深度昏迷 呕吐 瞳孔极度缩小 两眼分离斜视或眼球浮动 四肢弛缓性瘫 可有去脑强直 呼吸深 鼾声明显 体温明显升高 面部充血多汗 预后严重 多迅速死亡 68 辅助检查 常规检查 血尿常规 血糖 肾功等头部CT 发病后立即出现高密度影 并可显示血肿的部位 大小 临近水肿带 有否移位及是否破入脑室腰穿 慎重进行 脑脊液压力增高 多呈血性血管造影 寻找出血原因 69 70 诊断要点 病史 急性起病 症状 脑CT 71 治疗 急性期治疗原则 防止进一步出血降低颅内压 控制脑水肿维持生命体征防止并发症适合手术的手术治疗恢复期治疗 促进神经机能恢复 72 治疗 1 就地治疗 安静卧床 如许搬动应尽量保持平稳 止血药无效 但合并消化道出血或血液病时应给止血药 2 根据出血量及症状不同给脱水治疗 常用的脱水剂有 20 甘露醇 白蛋白 速尿 甘油果糖 甘油盐水等3 调控血压 收缩压 220mmHg或舒张压 120mmHg可适当给温和的降压药 血压不宜降得过低4 注意离子 酸碱平衡度 防止褥疮 肺感染 尿路感染等并发症5 手术适应症 年龄不大 生命体征平稳心肾功能正常 小脑出血血肿超过10ml 壳核出血血肿超过50ml 或有脑疝迹象的 脑叶出血超过40ml 阻塞性脑积水 73 主要护理诊断 疼痛 头痛与出血性脑血管病致颅内压增高有关急性意识障碍与脑出血有关躯体移动障碍与脑血管破裂形成的血肿使锥体束受损导致肢体瘫痪有关潜在并发症 脑疝 上消化道出血 74 护理措施 避免颅内压升高1绝对卧床休息4 6周 避免搬动 保持环境安静2避免各种刺激 并限制亲友探视3患者取侧卧位 颈部抬高15 30 以利颅内静脉回流和保持呼吸道通畅4头部置冰袋或冰帽以降低脑代谢5进行各项诊疗操作 吸痰 鼻饲 导尿等 均需动作轻柔6避免患者剧咳 打喷嚏 躁动或用力排便 75 护理措施 观察病情 生命体征 意识和瞳孔的变化T发病后迅速出现高热 体温调节中枢受损 应物理降温 吸氧 减少脑耗氧量体温逐渐升高并呈弛张热 感染体温下降或不升 病情危重R 早期呼吸深而慢如呼吸快而不规则或呈潮式呼吸 呼吸中枢严重受损呼吸停止 先检查是否痰液阻塞 并迅速排除 76 护理措施 观察病情 生命体征 意识和瞳孔的变化P和BP 早期血压代偿性升高 脉搏缓慢而充实如血压 脉搏大幅度变化 或血压急剧下降 延髓血管中枢受损 病情危重 77 护理措施 观察病情 生命体征 意识和瞳孔的变意识 意识障碍进行性加重 颅内有进行性出血瞳孔 两侧瞳孔针尖般缩小 脑桥出血两侧瞳孔明显不等大 脑疝早期 78 护理措施 脑疝观察 脑疝前驱症状 烦躁不安 频繁呕吐 意识障碍进行性加重 两侧瞳孔不等大 血压进行性升高 脉搏减慢 呼吸不规则 急救 迅速降颅压备气管切开包和脑室引流包保持呼吸道通畅避免引起颅内压增高的各种因素 79 护理措施 饮食急性脑出血病人在发病24小时内禁食此后开始流质饮食昏迷者可鼻饲 保证有足够蛋白质 维生素 纤维素摄入 一般每日不超过1500 2000ml 80 护理措施 用药护理脱水剂 20 甘露醇250ml 30分钟内滴注完成 限制每天液体摄入量 一般禁食病人以尿量加500ml液体为宜 降压药 根据血压情况调整滴数 血压不能过低 81 护理措施 皮肤护理1向家属解释发生压疮的危险因素 协调做好预防皮肤损伤的措施 2每1 2小时给病人变换体位 操作过程中避免拖 拉 推等动作 3受压部位给予局部按摩 用软枕或棉垫垫于骨突受压处 4勤换尿垫 保持皮肤清洁 被褥平整干燥 5给高蛋白 高维生素 高热量且营养丰富饮食 以增强机体抵抗力 6感觉减退的病人注意避免温度过高或过低的物体 避免烫伤 冻伤 82 保健指导 告知积极治疗原发病对防止再次发生出血性脑血管疾病的重要性避免精神紧张 情绪激动 用力排便及过度劳累等诱发因素 指导病人自我控制情绪 保持乐观心态教会病人家属测量血压饮食宜清淡 摄取低盐 低胆固醇食物 避免刺激性食物及饱餐 多吃新鲜蔬菜和水果 矫正不良的生活方式 戒除烟酒 83 蛛网膜下腔出血 subarachnoidhemorrhage SAH 84 概述 概念 是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂 血液直接进入蛛网膜下腔 又称原发性蛛网膜下腔出血 以先天性动脉瘤多见 动脉瘤破裂所致者好发于30 60岁 85 86 87 临床特点 突然发病 剧烈头痛最具特征体征 脑膜刺激征最具特征性检查 腰穿血性脑脊液 88 临床表现 青壮年多发活动或情绪激动时急性发病突然剧烈头痛伴恶心 呕吐 可有癫痫发作 一过性意识障碍 少数可有精神症状脑膜刺激征阳性少数可见玻璃体膜下片块状出血老年人症状不典型 多表现为精神症状和意识障碍 89 辅助检查 腰穿 脑脊液压力增高 外观呈均匀一致的血性CT 脑沟 脑池内高密度灶血管造影 明确动脉瘤或血管畸形的部位 大小 决定能否手术 90 诊断 诊断 主要根据下腔出血三主征头痛 恶心 呕吐脑膜刺激征阳性腰穿均匀一致的血性脑脊液 91 治疗 治疗原则 制止继续出血 防治继发性血管痉挛 去除出血的原因和防止复发1 绝对卧床4 6周 避免一切能引起血压和颅压增高的因素2 止血药 抑制纤维蛋白溶酶原的形成6 氨基己酸 止血芳酸 止血环酸等3 钙拮抗剂 防止血管痉挛 尼莫地平等4 脱水 减轻脑水肿5 对症6 手术 92 脑出血和脑梗塞的鉴别要点脑出血脑梗塞1 发病年龄60岁以下多60岁以上2 TIA史多无常有3 起病状态活动中安静状态或睡眠中4 起病速急 分 时 较缓 时 日 5 血压明显增高正常或增高6 全脑症状明显多无7 意识障碍较重较轻或无8 颈强直可有无9 头颅CT高密度病灶低密度病灶10 脑脊液血性 洗肉水样无色透明其中最重要的是2 3 两条 93