脊神经及其损害的定位诊断ppt课件

神经定位诊断学 第六章脊神经及其损害的定位诊断 1 第一节脊神经的解剖生理 脊神经属于周围神经 周围神经系统包括颅神经 脊神经和内脏神经 周围神经位于皮肤 肌肉 内脏等组织和中枢神经之间 主要功能是传递神经冲动 沟通中枢神经系统和感受器 效应器之间的联系 通常把与脑相连的叫颅神经 主要分布于头部 与脊髓相连的叫脊神经 分布于躯干和四肢 与脑和脊髓相连 主要分布于内脏的叫内脏神经 本章重点叙述脊神经病的诊断 2 第一节脊神经的解剖生理 脊神经共31对 自上而下 颈神经8对 胸神经12对 腰神经5对 骶神经5对及尾神经1对 前根由位于脊髓灰质前角和侧角及骶副交感核的运动神经元轴突组成 脊神经节是后根在椎间孔处的膨大部 每对脊神经都是混合种经 3 笫二节脊神经病变的定位诊断 在临床上 脊神经可分为神经根 神经丛和周围神经三都分 神经根的前根是传出纤维 后根是传入纤维 而神经丛和周围神经大多是由传入和传出纤维组成的混合神经 而且周围神经还含有发自脊髓侧角及骶副交感核细胞来的植物神经纤维 所以 脊神经损害时 可产生感觉 运动 反射及植物神经 血管运动 分泌及营养 等方面的障碍 4 笫二节脊神经病变的定位诊断 概述 一 组成 神经纤维 运动神经纤维 感觉神经纤维 内脏运动纤维 躯体运动纤维 内脏感觉纤维 躯体感觉纤维 前根 后根 脊神经节 后根 共31对 8对颈神经 12对胸神经 5对腰神经 5对骶神经 1对尾神经 5 6 二 脊神经穿出椎间孔的部位 C1枕骨与寰椎间 C2 7同序椎骨上方 C8以下同序椎骨下方 S5 Co1骶管裂孔 三 脊神经干的分支 分支 脊膜支 椎管 脊髓被膜 韧带 交通支 白交通支 灰交通支 内脏 腺体 立毛肌 后支 躯干后部深层肌 皮肤 前支 胸神经 节段性分布 颈丛 C1 C4 腰丛 T12一部分 L1 3 L4一部分 骶丛 腰骶干 L4一部分 L5 S1 5 Co1 臂丛 C5 C8 T1大部分 7 脊神经分支 脊膜支 灰交通支 白交通支 后支 返回 前支 8 在临床上 脊神经可分为神经根 神经丛和周围神经三部分 神经根的前根是传出纤维 后根是传入纤维 而神经丛和周围神经大多是由传入和传出纤维组成的混合神经 而且 周围神经还含有发自脊髓侧角及骶副交感核细胞来的植物神经纤维 所以 脊神经损害时 可产生感觉 运动 反射及植物神经 血管运动 分泌及营养 障碍 9 笫二节脊神经病变的定位诊断 1 感觉障碍可出现为缺失症状 刺激症状或者同时存在 1 感觉缺失可表现为痛觉 温度觉 触觉 压觉及本体感觉的减退或消失 而且浅感觉障碍比深感觉障碍更明显 特别是当较小的周围神经或大的周围神经分支损害时 深感觉障碍可不明显 而浅感觉出现异常 10 笫二节脊神经病变的定位诊断 2 刺激症状在其神经所支配的区域内 表现疼痛 感觉异常 幻肢痛 对冷及热觉的反应异常等 以疼痛最多见 但不同神经损伤时 疼痛程度差别很在 许多神经干损害时无明显疼痛 只有感觉异常 如桡神经 前臂及大腿的皮神经 而有些神经则相反 损伤时常有剧烈疼痛 如正中神经 胫神经 甚至表现灼性神经痛 一般来讲 神经干不全损伤对 往往表现出剧烈疼痛 而神经干完全损伤产生疼痛或疼痛轻微 另外 由于周围神经的皮肤支配范围互相重叠 因此 损伤时的实际感觉障碍范围 11 笫二节脊神经病变的定位诊断 2 运动障碍表现下运动神经元瘫痪 肌张力减低 肌肉萎缩 深反射减弱或消失 电刺激和肌电图有异常变化 并伴有损害神经所支配部位的运动障碍 在判定下运动神经元瘫痪时 需注意区别由于肌肉 肌腱和关节损害而造障碍或因剧烈疼痛使肢体姿势固定造成的持久性痉挛而出现运动障碍 被误认损伤 区别的要点是 看具体肌肉损伤 是否与神经支配相符合 如初步认为是则应进一步检查有无神经分布区的感觉障碍 其中肌电图检查对鉴别诊断有一定帮助 12 笫二节脊神经病变的定位诊断 3 反射障碍脊神经损害时 它所支配的反射消失或减弱 当周围神经病变时 反射弧传出纤维被破坏 导致有关深浅反射减弱或消失 如肌皮神经损伤时 肱二头肌反射消失 桡神经损伤时 肱三头肌反射消失等 早期属刺激性病变时 偶见深反射亢进 13 笫二节脊神经病变的定位诊断 4 植物神经功能障碍可以引起汗液分泌 立毛 血管运动及营养障碍 泌汗碍障可为多汗或少汗 立毛反射可以消失 血管运动及营养障碍常以远端为明显 皮肤温度增高或减低 色泽苍白或紫绀 水肿或皮下组织萎缩 角化过度 包素沉着或脱色及发生溃疡 毛发脱落或不规则生长 指甲光泽降低或变暗 脆弱 以及手指末端指节可变弯曲 返回 14 一 颈丛 一 组成和位置 组成 C1 4的前支 位置 胸锁乳突肌上部深方 中斜角肌和肩胛提肌起端的前方 二 分布 枕小耳大颈横锁骨上 三 膈神经 膈神经 运动纤维 膈肌 感觉纤维 胸膜 心包 膈下面腹膜 右侧 肝 胆囊 肝外胆道 损伤表现 同侧膈肌瘫痪 腹式呼吸减弱或消失 甚至有窒息感 受刺激可发生膈逆 耳背 枕部 颈部及肩部皮肤 15 一 颈丛 一 组成和位置 组成 C1 4的前支 位置 胸锁乳突肌上部深方 中斜角肌和肩胛提肌起端的前方 二 分布 枕小耳大颈横锁骨上 三 膈神经 膈神经 运动纤维 膈肌 感觉纤维 胸膜 心包 膈下面腹膜 右侧 肝 胆囊 肝外胆道 损伤表现 同侧膈肌瘫痪 腹式呼吸减弱或消失 甚至有窒息感 受刺激可发生膈逆 耳背 枕部 颈部及肩部皮肤 16 笫二节脊神经病变的定位诊断 一 枕小神经由颈2组成 为感觉神经 分布于枕部及耳廓背面上部的皮肤 此神经受刺激时产生剧烈的疼痛 称为 枕神经痛 在该神经浅出处 胸锁乳突肌后缘 有压痛点 神经分布区出现感觉障碍 见于枕小神经炎或颈椎骨质增生累及C2神经根时 多数表现刺激征象与破坏征象同时存在 枕小神经 17 笫二节脊神经病变的定位诊断 二 耳大神经由颈2 3组成 为感觉神经 分布于面颊下部及部分耳廓的皮肤 此神经损伤 其分布区出现感觉障碍 常伴有疼痛 三 锁骨上神经由颈3 4组成 为感觉神经 分布于颈侧部 胸壁上部和肩部的皮肤 此神经损伤 分布区出现感觉障碍和疼痛 18 笫二节脊神经病变的定位诊断 四 膈神经由颈3 5组成 为混合神经 其运动支支配膈肌 感觉支分布于胸膜 膈下面腹膜 该神经受刺激时产生呃逆 呼吸困难及向肩 颈及胸膜放散性疼痛 该神经破坏可产生膈肌麻痹 双侧膈肌瘫痪时可出现呼吸困难 一侧膈肌瘫痪时症状轻微缺如 返回 19 二 臂丛臂丛 一 组成和位置 组成 C5根C6根 上干 前股 C7根 中干 外侧束 后股 C8根T1根 下干 后束 前股 内侧束 位置 斜角肌间隙 锁骨后方 腋腔 上干 中干 下干 后股 股 前 20 笫二节脊神经病变的定位诊断 2 臂丛神经损害时的症状及体征 1 整个臂丛神经损害引起整个上肢下单位性瘫痪 感觉障碍及植物障碍 何纳 Horner 氏征 不过 整个臂丛神经损害临床很少见 21 2 臂丛神经损害时的症状及体征 2 颈5 6神经根或臂丛上干损害最为常见 出现 Dchenne 二氏瘫痪 引起腋神经及肌皮神经机能障碍及桡神经部分机能障碍 其主要特点是上肢近端瘫痪 臂及前臂外侧面有感觉障碍 肱二头肌反射及桡骨膜反射减弱或消失 笫二节脊神经病变的定位诊断 22 笫二节脊神经病变的定位诊断 2 臂丛神经损害时的症状及体征 3 颈8 胸1神经损害或臂丛下干损害出现台捷林一克隆普盖 Dejerine Klumpke 二氏瘫痪 引起尺神经 臂和前臂内侧皮神经机能障碍以及正中神经部分障碍 下干 其主要特点是远端瘫痪 臂及前臂内侧皮神经感觉障碍 颈交感神经纤维受侵则出现何纳氏综合征 23 2臂丛神经损害时的症状及体征 4 颈7神经根或臂丛中干损害引起桡神经及部分正中神经机能障碍 5 外侧束损害发生肌皮神经及正中神经上干损害 6 后束损害发生腋神经及桡神经损害 7 内侧束损害基本症状同臂丛下干损害 笫二节脊神经病变的定位诊断 24 二 臂丛各周围神经的损害1 腋神经 1 解剖腋神经由颈5 6神经根组成 为混合神经 该神经起初进入上干构成后束的一部分 运动支支配三角肌及小圆肌 感觉支分布于三角肌的皮肤 如在锁骨上窝损害腋神经 则该神经与肌皮神经一起受损 如在锁骨窝损害时 则该神经与桡神经同时受损 腋神经 25 二 臂丛各周围神经的损害1 腋神经 2 损害时的症状及体征 三角肌瘫痪上臂向外平举不能 三角肌逐渐发生萎缩 小圆肌瘫痪 外展无力 上臂外侧皮肤感觉障碍 返回 26 二 臂丛各周围神经的损害2 肌皮神经 1 解剖肌皮神经起自臂丛外侧束由颈5 6 7神经根纤维组成 运动支支配喙肱肌 肱二头肌及肱肌 感觉支分布于前臂外侧面 为混合神经 如在锁骨上窝损害 则该神经与腋神经同时受损 在锁骨下窝损害 则该神经与正中神经部分受损 外侧根 肌皮神经 27 二 臂丛各周围神经的损害2 肌皮神经 2 损害时的症状及体征 喙肱肌 肱二头肌及肱肌瘫痪 屈肘困难 并逐渐以生肌萎缩 肱二头肌腱反射消失 前臂外侧面感觉消失 返回 28 二 臂丛各周围神经的损害3 桡神经 1 解剖桡神经主要由颈7神经根 部分颈5 6 8 胸1 组成 为混合 首先进入中干 继之在后束中通过 运动支支配前臂伸肌 肱三头肌 肘肌 伸肌 桡侧伸腕肌 尺侧伸腕肌 指的伸肌 指总伸肌 前臂旋后肌 拇长展肌 肱桡肌 感觉支分布于上臂后面的皮肤 臂后皮神经 前臂背面的皮肤 前臂背侧皮神经 手背桡侧面皮肤和第1 2指背面皮肤的一部分 有时也分布到第3指背面皮肤的一部分 桡神经 29 二 臂丛各周围神经的损害 2 桡神经损害时的症状及体征 运动障碍桡神经完全损害表现为伸肌瘫痪 肘关腕关节和掌指关节均不能伸直 表现典型 垂腕征 感觉障碍上臂和前臂的面 手和手指背面的一部分感觉消失 反射缺失肱三头肌反射及桡骨膜反射消失 30 二 臂丛各周围神经的损害 2 桡神经损害时的症状及体征桡神经各段损害的鉴别 在肱三头肌分布区以下损害 伸肘力量保存 肱三头肌腱反射存在 在肱桡分支以下损害 部分旋后能力保留 在前臂损害时 只影响手伸指肌及手部感觉障碍 31 二 臂丛各周围神经的损害桡神经损害的机能检查 腕与手指不能伸展 拇指不能外展 患者两手手指伸直 手掌合拢 令其分开时 患侧手指不能离开 而弯着沿健侧手掌向下滑落 返回 32 二 臂丛各周围神经的损害4 尺神经 1 解剖由颈8和胸1神经根组成 为混合神经 首先通过下干 然后在内侧束进行 运动支支配掌屈肌 尺侧屈腕肌 第四 五指屈曲和部分第三指屈曲 蚓状肌 肌 指深屈肌 骨间肌 小指屈肌 手指的分开与并拢 骨间肌 拇指内收 拇收肌 及手指终末两节的伸展 蚓状肌 骨间肌 感觉支分布于手部尺侧皮肤 第5指和第4指的一部分 少有分布于第3指者 尺神经 33 二 臂丛各周围神经的损害4 尺神经 2 损害时的症状及体征 运动障碍 手掌屈曲力减弱 第4 5指屈曲运动消失 第3指屈曲力部分消失 手指不能分开与并拢 尤其是第4 5指 拇指不能内收 感觉障碍 整个小指 无名指尺侧及手掌面尺侧皮肤感觉障碍 血管运动及营养障碍 小鱼际及小指的皮肤干燥 发冷及有时变色 小指指甲变脆及畸形 易因外伤产生顽固性溃疡 且久治不愈 另外 尺神经损害时有明显手肌萎缩 骨间肌萎缩及小鱼际高度萎缩 由于骨间肌及蚓状肌萎缩 而呈 鹰爪形手 34 二 臂丛各周围神经的损害尺神经各段损害的鉴别在肘关节及前臂上部损害 症状同上述 在前臂中1 3损害 尺侧屈腕肌及指深屈肌保存 但手的爪形更重 爪形手一 尺神经损伤 I 35 二 臂丛各周围神经的损害尺神经损害的机能检查 第4 5指屈曲不全 第3指部分屈曲不全 第5指末端不能屈曲 把手掌平放桌面 小指不能做搔抓动作 手指不能分开与并拢 尤其第4 5指 拇指不能内收 让病人用伸直的大拇指与弯曲的食指节挟住一张纸条 因拇收肌麻痹 而不能用伸直的拇指挟住 为了挟住 病人往往需正中神经支配的拇屈肌屈拇指末节完成挟住动作 又称 拇指试验 返回 36 二 臂丛各周围神经的损害5 正中神经 1 解剖正中神经由颈6 8和胸1神经根组成 为混合神经 大部分通过中干和下干以后进入内侧束和外侧束 再由外侧束分出正中神经上干和由内侧束分出正中神经下干组合而成正中神经 其运动支 大部分支配前臂的旋前肌及屈肌即 支配掌侧浅部诸肌 但尺侧屈腕肌例外 支配掌侧深肌 但屈指深肌的尺侧半例外 在手部支配第1及第2蚓状肌及位于拇长屈肌肌腱浅层鱼际肌 其感觉支分布于1 2 3指掌侧面和第4节拇侧半的皮肤以及上述各指末节背面的皮肤 另外 正中神经神经有大量植物神经 交感神经 纤维 正中神经 37 二 臂丛各周围神经的损害5 正中神经 2 损害时的症状及体征 运动障碍前臂不能旋前 手的掌屈力减弱 第2 3指屈曲不能 第2 3指中节不能伸展 拇指不能弯屈 且对掌不能 肌肉詹以大鱼际肌最明显 手掌变平 拇指紧靠食指 呈 猿手 样 感觉障碍其感分布区的感觉障碍 但以拇指 食指末端最为明显另外 正中神经损害 大都出现疼痛 特别是部分损害时常常表现灼痛性质 植物神经障碍正中神经损害时常常见较明显的植物神经功能障碍 血管运动 分泌和营养方面的障碍 皮肤呈青紫色或皮肤干燥发冷及指甲无光泽而易脆断 汗分泌障碍 皮肤角化过度 脱屑 毛发过多 皮肤一旦受伤愈合十分缓慢 38 二 臂丛各周围神经的损害5 正中神经正中神经各段损害的鉴别 从腋窝直到前臂上部的损伤 症状同上述 在前臂中1 3处损害 手的旋前 屈掌和手指中节屈曲机能不受影响 更低部位的损害 保留 1 2 3指末节的屈曲机能 而只表现鱼际肌和蚓状肌的机能丧失 39 二 臂丛各周围神经的损害5 正中神经正中神经损害的机能检查 握拳时第1 2指不能屈曲 第3指屈曲不全 拇指与食指末节不能屈曲 手掌平放桌面 食指不能搔抓 拇指试验病人不能屈指挟纸 必须伸直拇指内收 方能挟住 40 R桡神经U尺神经M正中神经 41 上臂和前臂皮肤的神经分布 背侧面 1 腋神经 臂外侧皮神经 2 桡神经 臂后皮神经及前臂背侧皮神经 3 肌皮神经 前臂外侧皮神经 4 前臂内侧皮神经5 臂内侧皮神经 上臂和前臂皮肤的的神经分布 腹侧面 1 腋神经 臂外侧皮神经 2 桡神经 臂后侧皮神经 3 肌皮神经 前臂外侧皮神经 4 前臂内侧皮神5 臂内侧皮神经6 锁骨上神经 返回 42 三 胸神经 1 解剖胸神经为混合神经 由胸1 12神经根组成 除第1对的大部分参与丛与外 第12对的小部分参加腰丛外 其余皆不成丛 胸神经出椎间孔后又分前支和后支 后支的运动纤维支配背部肌肉 感觉纤维分布于背部皮肤 前支名为肋间神经 第十二对胸神经前支称肋下神经 上六个肋间神经的运动纤维参与支配与呼吸运动有关的的胸部肌肉 锯肌 提肋肌 肋间肌 肋下肌和胸横肌 下六个肋间神经的运动纤维支配腹 腹直肌 腹斜肌和腹横肌 肋间神经的感觉纤维分布于胸腹部的前面和外侧面 也分布于胸膜和腹膜 肋间神经 43 三 胸神经 2 损害时的症状及体征 感觉症状主要表现为肋间神经痛 若脊神经节也受损害时则可能出现带状疱疹 除以上的刺激症状外 也可出现感觉减弱或消失 其最大特点是 感觉障碍发生在受损害的肋间神经分布区内 在躯干感觉障碍的形式呈环形 双侧的损害 或半环形 单侧的损害 运动症状往往不甚显著 下六个肋间神经损害时往往有腹壁反射的减弱或消失和腹壁肌肉的不全麻痹 如果多数胸神经后支损害时 往往发生背部长肌肉 棘肌等 不全瘫痪 此时可出现脊椎前突 躯干运动困难 返回 44 四 腰丛腰丛由第12胸神经前支的一部分及第l 3腰神经前支和第4腰神经部分前支组成 位于腰大肌深面 腰椎横突之前 从腰丛发出的神经主要有 股神经 闭孔神经 股外侧皮神经和生殖股神经 但从临床角度 以前3根神经较为重要 分述如下 45 四 腰丛 一 股神经 1 解剖股神经由腰2 4神经根组成 为混合神经 是腰丛中最大的一根神经 其运动支支配髂腰肌和股四头肌等 感觉支分布于大腿前面下2 3的皮肤 股前皮神经 和小腿前内侧面的皮肤 隐神经 股神经 46 四 腰丛 一 股神经 2 损害时的症状及体征 股神经在腹股沟韧带以下受损害时 小腿不能伸直 股四头肌瘫痪 萎缩和小腿前内侧面感觉障碍 可有膝腱反射减弱 股神经在腹股沟韧带以上受损害时 除上述症状外 还有大腿前面下2 3的皮肤感觉障碍 如果该神经在最高处发生损害 则除以上症状外 还出现髂腰肌机能障碍 大腿不能向腹部屈曲 平卧时不能抬起躯干 股经麻痹时突出表现为大腿不能屈曲 屈髋无力 小腿不能伸展 故影响行走 上楼更为困难 有时股神经损害 不全损伤尤显 的主要表现神经刺激症 大腿前面局限性烧灼样疼痛 伴局部压痛 令病人俯卧 直抬其患肢则痛加重 称为互色曼 Wasser man 氏征 47 四 腰丛 二 闭孔神经 1 解剖闭孔神经由腰丛的三支前股汇全而成 含有腰2 4神经根纤维 其运动纤维支配大腿内收肌群 包括大收肌 短收肌及长收肌等 股薄肌 闭孔外肌 感觉纤维分布于大腿内侧面皮肤 主要功能使大腿内收 外旋和屈曲大腿 2 损伤时的症状及体征单纯损伤甚为少见 损伤后表现为大腿不能内收 一腿不能入另一腿上 腿外旋困难 可有感觉纤维分布区内感觉减退 闭孔神经的不全损伤也可能有疼痛 闭孔神经 48 四 腰丛 三 股外侧皮神经 1 解剖股外侧皮神经由腰2 3神经根组成 为感觉神经 其纤维分布于大腿外侧面皮肤 临床较易遭到损害与压迫 2 损害时的症状及体征在其分布区域内的皮肤出现感觉异常 如有 蚁走 感 麻木感 有时还有刺痛 烧灼痛 且感觉迟钝 偶有感觉过敏 称为股外侧皮神经炎 或称感觉异常性股痛症 也称罗特 Roth 氏病 为临床常见的皮神经炎 男性性 常发生在一侧 偶有家族倾向 股外侧皮神经 49 五 骶丛骶丛主要由第4腰神经前支的一部分及腰5 骶2神经根前支和第3骶神经前支的一部分组成 骶丛位于骶骨及梨状肌前面 髂内动脉的后方 骶丛分支分布于 骨盆壁 臀部 会阴 股后部 小腿及足的肌群和皮肤 骶丛主要分支为坐骨神经 50 五 骶丛 一 坐骨神经 1 解剖坐骨神经由腰4 5和骶1 2 3神经根组成 为混合神经 是人体最大的神经 经梨状肌下孔出骨盆 在臀大肌深面 股方肌浅面 过坐骨结节与股骨大转子之间至大腿后面 至大腿后面 在股二头肌深面下降达国窝 多在国窝上角附近分为胫神经和腓总神经二终支 支配整个小腿的活动 坐骨神经 51 五 骶丛 一 坐骨神经 2 损害时的症状及体征 1 运动障碍除引起胫神经及腓总神经机能障碍外 还引起国肌瘫痪 小腿不能屈 具体说是股二头肌 半腱肌和半膜肌的瘫痪 跟腱反射减弱或消失 2 感觉异常疼痛沿坐骨神经放 赛格 Lasegue 氏征阳性 甚至出现灼性痛 在坐骨神经分布区内出现各种感觉减弱或消失 3 植物神经功能障碍皮肤干燥水肿 足底皮肤过度角化 稍受外伤则难以治愈 52 五 骶丛 一 坐骨神经 2 损害时的症状及体征坐骨神经痛又分为根性与干性 如坐骨神经根部损伤 其坐骨神经痛的特点是 咳力时使疼痛加重 脑脊液冲击征 有时伴腰部活动受限 坐骨神经干损伤 除神经痛的特征外 可出现沿坐骨神经压痛 常见压痛点如环跳 承扶 委中 阳陵泉 丘墟穴等处 而不伴根性痛的特点 53 五 骶丛 二 解剖腓总神经是混合神经 是坐骨神经两大分支之一 由腰4 5及骶1 2神经根组成 在大腿后侧的胭窝上方由坐骨神经分出 下降至胭窝外侧 走向浅表 在腓骨小头下方 相当阳陵泉穴处 分出腓深神经与腓浅神经 其运动支 主要支配足球伸肌 胫骨前肌 趾的伸肌 趾长伸肌及拇长伸肌 和使足外翻的肌肉 腓骨肌 感觉支分布于小腿外侧面的皮肤即腓肠外侧皮神经 足背和趾背的皮肤 腓浅神经和深神经 腓总神经 54 五 骶丛 三 腓总神经损害时的症状及体征 运动障碍足的伸肌及外翻肌瘫痪 致使足和足趾近端各关节不能伸直 出现所谓垂足 感觉障碍在足背及小腿外侧面出现感觉减退或消失 无明显植物神经功能障碍 55 五 骶丛腓神经损伤的机能试验 令病人行走 可见建下垂 足跨越步态 足及足趾不能伸展 背屈 足不能外旋 跟腱反射尚存在 不能用足跟站立行走 56 五 骶丛 三 胫神经 1 解剖胫神经是混合神经 是坐骨神经另一个主要分支 由腰4 5及骶1 3神经根组成 为坐骨神经干的直接延续 从机能上讲很象腓总神经的拮抗神经 动支支配足的屈肌 小腿三头肌 趾的屈肌 趾长屈肌 拇长屈肌 及足内翻肌 主要是胫骨后肌 感觉支分布于小腿后面 腓肠内侧皮神经 足 趾的庶面及趾末节的背面 亦分布于足侧缘 胫神经 57 五 骶丛 三 胫神经 2 损害时的症状及体征 运动障碍发生足及足趾屈肌瘫痪 足内翻肌瘫痪 跟腱反射消失 不能用足尖走路 感觉障碍为小腿后面 足掌 足肩端背面感觉减退或消失 且往往引起灼痛 由于腓总神经完好深部感觉正常 植物神经障碍小腿后肌群及足底肌群显著萎缩 血管运动 分泌及营养方面的障碍较明显 58 五 骶丛 三 胫神经胫神经的机能检查 足及足趾不能向跖面屈曲 足不能内翻 跟腱反射消失 不能用足尖站立行走 59 五 骶丛 四 臀上神经 1 解剖臀上神经由第4 5腰神经根和第1骶神经根纤维组成 为运动神经 支配臀中肌 臀小肌和阔筋膜张肌 其主要机能是大腿外展 2 损害时的症状及体征此神经损害时 腿外展困难 如两侧神经同时损害 则发生步态不稳 表现 鸭步 步态 60 五 骶丛 五 臀下神经 1 解剖臀下神经由第5腰神经根与第1 2骶神经根纤维组成 为运动神经 支配臀大肌 其主要机能是使大腿伸展 向后伸展 当身体处于向前弯着的位量时 使躯干挺直 2 损害时的症状及体征此神经受损时 臀部萎缩 髋关节伸直困难 站立时前倾 当一侧损伤时 同侧下肢支撑身体上升障碍 如上楼梯困难 两侧损害时 从坐位站起困难 且脊柱前凸 返回 61 第三节常见的脊神经病 脊神经包括运动 感觉及植物神经纤维 当其病变时可出现运动 感觉 植物神经及反射的障碍 但脊神经病因其病因不同 炎症 中毒 维生素缺乏 外伤及机械性压迫等 其临床表现亦多种多样 脊神经病的诊断 根据其病变部位可分为脊神经根病变 脊神经节病变 脊神经丛及末梢神经病变 本节主要介绍前两种病变 62 第三节常见的脊神经病 一 脊神经根炎脊神经根炎是指脊髓的前根及后根的炎症 脊髓的前根与后根被蛛网膜包绕 当前者炎症亦易累及脊髓的前根与后根发生炎症 一 病因脊神经根炎的病因甚多 其中以病毒 风湿及结核是最常见的原因 在寒冷地区 寒冷与潮湿是临床上常见的致病原因或致病因素 另外脊神经根炎亦可由于脊髓膜炎伴发 所以脊髓膜炎的病因亦可成为脊神经根炎的病因 63 第三节常见的脊神经病 一 脊神经根炎 二 症状及体征本病起病多为急性或亚急性 呈慢性者罕见 临床表现为 感觉障碍 运动障碍 反射障碍及植物神经功能障碍等 1 感觉障碍 1 症状最早和最显著的症状是脊髓后根性痛 称为神经根痛 神髓后根受刺激的症状表现 其特点为持续性 可表现发作性加剧 疼痛的性质呈钝痛或刺痛 沿神经稂分布区痛 在咳嗽 打喷嚏 用力大便时神经根痛加重 脑脊液冲击引起 病变部位的棘突及脊椎旁亦有压痛及叩打痛 神经根炎的主观症状除疼痛外 在病变神经根的分布区内亦可出现热感 冷感 蚁走感及麻木感等 64 第三节常见的脊神经病 一 脊神经根炎 二 症状及体征 2 体征初期可能只有刺激症状 疼痛 而无感觉破坏现象 但继之就可出现感觉破坏现象 表现为病变神经根的分布区内出现痛觉 温度觉 触觉及深部感觉减退或消失 65 一 脊神经根炎 二 症状及体征2 运动障碍 1 症状运动障碍的症状出现较慢 亦较轻微 患者感觉肢体乏力 易疲劳甚或无力 并可逐渐出现肌肉萎缩 2 体征在病变神经根支配区内出现轻度或较明显的下单位性瘫痪 达到完全性瘫痪者甚为少见 受累的肌群亦可逐渐出现肌肉萎缩 肌张力减低 腱反射消失 但很少出现肌肉纤维束性颤动 66 一 脊神经根炎 二 症状及体征3 反射障碍 1 深反射障碍颈神经根炎时 肱二头肌反射 肱三头肌反射及桡骨膜反射障碍 腰骶神经根炎时 表现为膝腱反射及跟腱反射障碍 深反射障碍的规律性初期有可能出现腱反射一过性的活跃 而后出现腱反射减弱甚至消失 不出现病理反射 2 浅反射障碍如胸7 12的一侧或双侧脊神经根炎时 可出现病侧或双侧的腹壁反射减弱或消失 再如腰l 2的一侧或双侧的脊神经根炎时可出现病侧或双侧的提睾反射减弱或消失 67 一 脊神经根炎 二 症状及体征4 植物神经功能障碍植物神经功能障碍的症状常常缓慢出现 表现为皮肤菲薄 皮肤光滑 指 趾末端紫绀 厥冷 苍白 泌汗增多 泌汗减少或无汗 如果颈8一胸1神经根受侵时 可出现何纳 Horner 氏综合征 属交感神经的破坏现象 变同侧瞳孔缩小 眼裂缩小 眼球内陷 面部出汗减少或消失等 病变初期PounffourduPetit氏综合征 是属于交感神经的刺激现象 表现为病变荐大 眼裂增大 眼球突出及面部出汗增多等 68 一 脊神经根炎 二 症状及体征5 脑脊液改变普通的脊神经根炎的急性期 部分病例可出现轻微的白细胞增多及蛋白糖 氯无改变 如为脊髓膜炎合并发生的神经根炎时 则依病因而异 6 病型虽然每个节段的脊神经根都可发生神经根炎 但以下位颈段及腰骶段神经根炎最常见 其次是胸段神经根炎及上位颈段神经根炎 69 一 脊神经根炎7 诊断及鉴别诊断脊神经根炎的诊断常比较困难 需要与脊椎等骨关节病及肌肉病襁鉴别 1 颈神经根炎的鉴别诊断颈神经根炎时 需要与下列疾病鉴别 颈肌纤维 颈椎病I 颈间盘突出 颈椎结核 颈椎肿瘤 原发或转移 颈椎管内肿瘤 原发或转移 肩关节周围炎 2 腰骶神经根炎的鉴别诊断需与下列疾病鉴别 根性坐骨神经痛 腰椎肿瘤 腰肌纤维织炎 腰椎结核 腰椎肿瘤 原发或转移 腰间盘突 骶椎裂 腰肌劳损 70 二 脊神经节炎 带状疱疹 脊神经节炎临床上又称为带状疱疹 是属于脊髓后根神经节的病毒感染性炎症 主要表现形式为病变神经节所支配区内的剧痛及皮肤疱疹形成 一少部分病例也可侵及前根及中枢神经系统 如后者受累可发生带状疱疹性脊髓炎或带状疱疹性脑炎 本病初期出现发烧 头痛及受累的神经根分布区内出现持续性神经痛 疼痛程度逐重 多比较剧烈难忍 神经痛出现3 4天后受累的皮肤区内发生红疹及水泡 水含清澈透明的液体 水泡多散在 重者亦融合在一起 10 14天后水泡结痂 痂皮后往往有皮肤色素沉着 71 二 脊神经节炎 带状疱疹 带状疱疹可发生在任何脊神经根的节段内 但以胸段脊髓最多见 大约占病例总数75 其次是腰段 颈段及骶段 并依次减少 颅神经节受侵甚为罕见 带状疱疹多在一侧的脊神经节 同时或继发另侧病变者比较少见 神经系统检查所见 于病变初期病变神经根所支配的皮肤区内可出现感觉过敏 继之出现感觉减退 而感觉消失者亦甚少见 除了感觉体征以外 可出现病变神经根支配区内的运动无力 肌肉萎缩及颈强等 72 二 脊神经节炎 带状疱疹 其他神经系统损害的症状和体征 带状疱疹亦可伴发脊髓炎 呈横贯性 散在性或性 也可伴发带状疱疹性脑炎 发生带状疱疹对脑脊液内多有明显的改变 白细胞增多 白细胞分类以淋巴细胞占 蛋白质定量正常或增多 糖 氯完全正常 诊断要点 按神经根的分布区出现症状 病变区域内出现较剧烈的持续性神经痛 病变皮肤区域内出现带状疱疹 再结合其他临床表现不难确诊 73 二 脊神经节炎 带状疱疹 本病可伴发三叉神经带状疱疹 是由于病毒侵犯半月神经节所致 约占带状疱疹的5 三叉神经可整个受侵或某一支受侵 临床以三叉神经眼支最易受侵 并且多是单侧性 当三又神经眼支发生带状疱疹时 除了出现三叉神经眼支支配的皮肤区内发生神经痛外 也常在三叉神经眼支皮肤区内发生带状疱疹 三叉神经眼支发生带状疱疹时 初期可出现皮肤感觉过敏 继之逐渐出现感觉迟钝或感觉消失 74 二 脊神经节炎 带状疱疹 三叉神经眼支发生带状疱疹时常伴发全眼球炎或结膜炎 本病亦可伴发膝神经节带状疱疹 RamsayHunt氏综合征 本综合征是由于毒侵犯膝神经节所致 主要表现为面神经下单位性瘫痪及出现带状疱疹 带状疱疹多分布于鼓膜 外耳道及耳廓 同时在这些区域内发生疼痛 诊断膝神经节带状疱疹时须与面神经炎 伯尔氏麻痹 相鉴别 其主要鉴别点在于后者绝无带状疱疹出现 返回 75