诊断学]常用肾功能实验室检测ppt课件

第五章常用肾脏功能实验室检测 1 2 3 肾脏的基本功能 1 生成尿液 排泄代谢产物 机体在新陈代谢过程中产生多种废物 绝大部分废物通过肾小球血滤过 肾小管的分泌 随尿液排出体外 2 维持体液平衡及体内酸碱平衡 肾脏通过肾小球的滤过 肾小管的重吸收及分泌功能 排出体内多余的水分 调节酸碱平衡 维持内环境的稳定 3 内分泌功能 分泌肾素 前列腺素 激肽 通过肾素 血管紧张素 醛固酮系统 和激肽 缓激肽 前列腺素系统来调节血压 促红细胞生成素 刺激骨髓造血 活性VitD3 调节钙磷代谢 许多内分泌激素降解场所 如胰岛素 胃肠激素等 当肾功能不全时 这些激素T1 2明显延长 从而引起代谢紊乱 4 肾脏的解剖和生理功能 肾小球滤过血浆 生成原尿肾小管重吸收 氨基酸 蛋白 碳酸氢根 钠 钾 水 葡萄糖等排泌 氢 钾 氨 药物 毒物等浓缩稀释功能肾血管充分的血流量 保证肾脏的正常功能 5 肾脏疾病的实验室检查 尿液检查 常规检查 细菌学检查 特殊生化检查 蛋白 酶学 肾功能检查 肾小球滤过功能肾小管功能检查肾血流量测定肾脏活体组织病理检查肾脏内分泌功能检查肾素 血管紧张素系统激肽释放酶 激肽系统前列腺素1 25 二羟胆骨化醇 6 肾功能检查的目的 了解肾脏是否有广泛性损害 判断肾脏疾病的严重程度 以作为制定治疗方案的参考 动态观察肾功能变化 以帮助了解病情 确定疗效 调整药物剂量和评估预后 7 第一节肾小球功能检测肾小球的功能主要是滤过 评估滤过功能最重要的参数是肾小球滤过率 glomerularfiltrationrate GFR 单位时间内 分钟 经肾小球滤出的血浆液体量 称为肾小球滤过率 为测定肾小球滤过率 临床上设计了各种物质的肾血浆清除率 clearance 试验 8 肾清除率系指双肾于单位时间 min 内 能将若干毫升血浆中所含的某物质全部清除 结果以毫升 分 ml min 或升 24小时 L 24h 表示 某物质每分钟在尿中排出的总量清除率 某物质在血浆中的浓度C V PC为清除率 ml min U为尿中某物质的浓度 V为每分钟尿量 ml min P为血浆中某物质的浓度 9 各种物质经肾排出的方式大致分四种 1 全部由肾小球滤出 肾小管不吸收 不排泌 如菊粉 可作为肾小球滤过率测定的理想试剂 能完全反映肾小球滤过率 GFR Ccr替代 2 全部由肾小球滤过 不被肾小管重吸收 很少被肾小管排泌 如肌酐等 可基本代表GFR 10 3 全部由肾小球滤过后 又被肾小管全部吸收 如葡萄糖 可作为肾小管最大吸收率测定 4 除肾小球滤出外 大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出 如对氨马尿酸 腆锐特可作为肾血流量测定试剂 11 各种物质经肾排泄的方式 12 原理 血清肌酐 serumcreatinine Scr 由外源性和内生性两类组成 血中的肌酐主要由肾小球滤过排出体外 肾小管基本不重吸收且排泌量也较少 在外源性肌酐摄入量稳定的情况下 血中的浓度取决于肾小球滤过能力 当肾实质损害 血中肌酐浓度就会急剧上升 故测定血中肌酐浓度可作为GFR受损的指标 敏感性较BUN好 但并非早期诊断指标 一 血清肌酐测定 13 参考值 全血肌酐 88 4 176 8 mol L血清或血浆肌酐 男性 53 106 mol L女性 44 97 mol L 14 1 血肌酐增高见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退 急性肾衰竭 血肌酐明显的进行性的升高为器质性损害的指标 可伴少尿或无少尿 慢性肾衰竭 血肌酐升高程度与病变严重性一致 肾衰竭代偿期 血肌酐178 mol L 肾衰竭期 血肌酐明显升高 445 mol L 临床意义 15 2 鉴别肾前性和肾实质性少尿 器质性肾衰竭血肌酐常超过200 mol L 肾前性少尿如心力衰竭 脱水 肝肾综合征 肾病综合征等所致的有效血容量下降 使肾血流量减少 血肌酐浓度上升多不超过200 mol L 3 BUN Cr 单位为mg dl 的意义 器质性肾衰竭 BUN与Cr同时增高 因此BUN Cr 10 1 肾前性少尿 肾外因素所致的氮质症 BUN可较快上升 但血Cr不相应上升 此时BUN Cr常 10 1 16 4 老年人 肌肉消瘦者肌酐可能偏低 一旦血Cr上升 要警惕肾功能减退 应进一步作Ccr检测 5 当血肌酐明显升高时 肾小管肌酐排泌增加 致Ccr越过真正的GFR 此时可用甲氰咪胍抑制肾小管对肌酐分泌 17 肌酐是肌酸的代谢产物 血液中肌酐的生成可有内 外源性 在严格控制饮食和肌肉活动相对稳定的情况 血肌酐的生成量和尿的排出量较恒定 其含量的变化主要受内源性肌酐的影响 而且肌酐分子量为113 大部分从肾小球滤过 不被肾小管重吸收 排泌量很少 二 内生肌酐清除率 Ccr 测定 原理 肾单位时间内 把若干毫升血液中的内生肌酐全部清除出去 称为内生肌酐清除率 endogenouscreatinineclearancerate Ccr 18 1 标准24小时留尿计算法 病人连续3天进低蛋白饮食 避免剧烈运动和利尿剂的使用 于第4天晨8时将尿液排净 然后收集记录24小时尿量 次日晨8点尿必须留下 并加入甲苯4 5ml防腐 取血2 3ml 抗凝或不抗凝均可 与24小时尿同时送检 测定尿及血中肌酐浓度 方法 19 应用下列公式计算Ccr 尿肌酐浓度 mol L 每分钟尿量 ml min Ccr ml min 血浆肌酐浓度 mol L 20 2 4小时留尿改良法因留24小时尿不方便 易导致留不准 少 且高温时需冷藏 影响肌酐检测 因此常引起误差 偏低 在严格控制条件下 24小时内血浆和尿液肌酐含量较恒定 为临床应用方便 可用4小时尿及空腹一次性取血进行肌酐测定 先计算每分钟尿量 ml min 再按上述公式计算清除率 21 3 血肌酐计算法是一种简便的方法 根据血肌酐 体重 年龄 性别计算 计算公式为 140一年龄 体重 kg Ccr ml min 男性 72 血肌酐浓度 mg ml 140一年龄 体重 kg Ccr ml min 女性 85 血肌酐浓度 mg ml 22 参考值 成人80 120ml min 老年人随年龄增长 有自然下降趋势 西咪替丁 甲苄嘧啶 长期限制剧烈运动均使Ccr下降 23 1 判断肾小球损害的敏感指标当GFR低到正常值的50 Ccr测定值可低至50ml min 但血肌酐 尿素氮测定仍可在正常范围 因肾脏有强大的储备能力 故Ccr是较早反映GFR的敏感指标 临床意义 24 2 评估肾功能损害程度及指导治疗 0 25 原理 血尿素氮 bloodureanitrogenBUN AA NH3 CO2 肝脏 BUN 肾小球滤过 肾小管吸收 30 40 尿中排泄 粗略观察肾小球的滤过功能 当肾实质受损害时 肾小球滤过率降低 致使血浓度增加 目前临床上多测定血尿素氮 粗略观察肾小球的滤过功能 参考值 成人3 2 7 1mmol L 婴儿 儿童1 8 6 5mmo1 L 三 血清尿素氮测定 26 1 器质性肾功能损害 各种原发性肾小球肾炎 肾孟肾炎 间质性肾炎等所致的慢性肾衰竭 急性肾衰竭肾功能轻度受损时 尿素氮可无变化 但GFR降至50 以下 BUN才见升高 因此血BUN测定不能作为早期肾功能指标 但尿毒症其增高的程度一般与病情严重性一致 肾衰竭代偿期GFR下降至50ml min 血BUN9mmol L 肾衰竭期 血BUN 20mmol L 临床意义 27 2 肾前性少尿 如严重脱水 大量腹水 心衰 肝肾综合征等所致的血容量不足 肾血流量减少致少尿 此时BUN升高 但肌酐升高不明显 BUN Cr mg dl 10 1 称为肾前性氮质血症 经扩容尿量多能增加 BUN可自行下降 28 3 蛋白质分解或摄入过多 如急性传染病 高热 上消化道大出血 大手术后和甲状腺功能亢进 高蛋白饮食等 但血肌酐一般不升高 以上情况矫正后 血BUN可以下降 4 血BUN作为肾衰竭透析充分性指标 29 临床常用GFR测定方法 30 原理 血 2 微球蛋白 2 MG 是体内有核细胞包括淋巴细胞 血小板 多形核白细胞产生的一种小分子球蛋白 广泛存在于血浆 尿 脑脊液 唾液及初乳中 正常人血中浓度很低 可自由通过肾小球 然后在近端小管内几乎全部被重吸收 分解 参考值 正常成人血清 1 2mg L 四 血 2 微球蛋白的测定 31 临床意义 当肾小球滤过功能下降时 血 2 微球蛋白水平上升 血 2 微球蛋白作为肾小球滤过功能减退的一个指标 与年龄 性别 肌肉组织的多少等无关 当体内有炎症或肿瘤时 血中 2 微球蛋白增高 32 肾衰竭代偿期 肾衰竭失代偿期 肾衰竭期 CcrScrBUN 51 80 178 9 50 20 178 9 10 19 445 20 Ccr 血 2 M 反映GFR损害早期诊断指标BUN Scr 反映GFR损害晚期诊断指标 33 肾小管功能试验分 近端肾小管远端肾小管两大部分 第二节肾小管功能检测 34 一 近端小管功能测定 对小分子蛋白的重吸收功能测定尿氨基酸测定肾小管葡萄糖最大重吸收试验肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验 35 原理 2 微球蛋白 2 microglobulin 2 MG 是一种分子量仅为11800的低分子量蛋白质 为人类白细胞膜抗原 humanleukocyteantigen HLA I类抗原的轻链 每日生成150 200mg d 经肾小球滤入原尿中但99 9 由近曲小管吸收 尿中含量极微小 反应肾小管功能 2 MG在酸性尿中极易分解破坏 一 尿 2 微球蛋白 36 参考值 成人尿液中浓度 0 3mg L 临床意义 肾小管炎症 中毒引起肾小管病变时 肾小管对 2 MG重吸收功能不良 故尿液内 2 MG增高 相反在肾小球病变为主时 虽然肾小球滤膜孔径增宽 2 MG大量滤过 但肾小管重吸收功能良好 尿液内 2 MG仍正常或轻度增加 但是因为肾小管重吸收 2 MG的阈值是5mg L 只有当血液中 2 MG 5mg L时 尿 2 MG升高才反映肾小管损伤 37 预示某些药物对肾小管的中毒损害如氨基甙类抗生素 重金属 造影剂使用后如尿液 2 MG明显增高时 应及时停药 鉴别上或下尿路感染在急 慢性肾孟肾炎时 因肾小管受损 尿 2 MG可增高 而在单纯性膀胱炎时尿 2 MG不高 协助诊断恶性疾病癌细胞 肉瘤细胞可产生 2 MG 故恶性肿瘤时血液及尿液中 2 MG含量常增高 38 原理 1 微球蛋白 1 microglobulin 1 MG 为肝细胞和淋巴细胞产生的一种糖蛋白 分子量 26000 由肾小球滤过 99 在近曲小管上皮细胞吸收 反应肾小管功能 正常情况下 尿中 1 MG含量甚微 当肾小管受损时 尿中 1 MG排泌增高 在酸性尿中 1 MG较 2 MG稳定 二 尿 1 微球蛋白 39 参考值 成人尿液中浓度为0 15mg 临床意义 1 近端肾小管功能损害 尿 1 MG是判断肾近曲小管损害的早期诊断指标 尿 1 MG可用来替代 2 MG作为肾小管功能不全的指标 不受肿瘤和酸性尿的影响 40 2 评估肾小球滤过率 比Ccr及 2 MG更灵敏当Ccr 100ml min时 血清 1 MG就出现增高 血清和尿中的 1 MG均增高 表明肾小球的滤过功能和肾小管的重吸收功能均受损 3 血清 1 MG降低见于严重肝实质性病变 41 近曲小管细胞膜上的载体蛋白与Na及葡萄糖三者结合在一起 使葡萄糖重新吸收人血 因载体蛋白有一定的数量 对葡萄糖的转运有一定的限度 随血中葡萄糖浓度增加 原尿中葡萄糖浓度超过近曲小管对葡萄糖的最大重吸收极限时 尿中有葡萄糖排出 检测方法麻烦 临床少用 三 肾小管葡萄糖最大吸收量试验 42 一 肾脏浓缩和稀释功能试验 原理 远端肾单位包括髓袢 远端小管 集合管 在复杂的神经体液因素调节下 主要是抗利尿激素 ADH 实现肾对水平衡的调节作用 这是由肾的浓缩和稀释功能来完成的 正常人缺水 禁水16小时后 出汗多或脱水时 血容量不足 肾小管和集合管对水的重吸收明显增多 尿液浓缩 比重可上升至1 020以上 相反在大量饮水或应用利尿药后 肾小管和集合管对水的重吸收减少 尿液稀释 比重降至1 010以下 夜尿增多 二 远端肾单位功能试验 43 因此在日常或特定的饮食条件下 观察病人的尿量和尿比重的变化 用以判断肾浓缩与稀释功能的方法 称为浓缩稀释试验 concentrationdilutiontest 44 又称莫氏浓缩和稀释功能试验 Mosenthaltest 试验时正常进食 每餐含水量不宜超过500 600ml 除正常进餐外不再饮任何液体 上午8时排尿弃去 10时 12时 下午2 4 6 8时及次晨8时各留尿1次 分别准确测定尿量及比重 要注意排尿间隔时间必须准确 尿须排净 1 昼夜尿比重试验 45 参考值 正常人24小时尿量为1000 2000ml昼尿量与夜尿量之比为3 4 112小时夜尿量不应超过750ml尿液最高比重应在1 020以上最高比重与最低比重之差 不应少于0 009 46 夜尿 750ml或昼夜尿量比值降低 而尿比重值及变化率正常 为浓缩功能受损的早期表现 见于间质性肾炎 慢性肾小球肾炎 痛风肾早期 若夜尿增多同时尿比重一直 1 018 提示浓缩 稀释功能严重受损 若尿比重固定在1 010 1 012 称低渗尿 表明肾脏只有滤过功能 而浓缩 稀释功能完全丧失 临床意义 47 尿量少而比重高 固定在1 018左右 多见于急性肾小球肾炎 尿量明显增多而尿比重低于1 006 为尿崩症的典型表现 48 渗量指溶液中具有渗透活性的各种溶质微粒的总浓度 尿渗量和比重都与尿液的溶质总浓度相关 反映肾小管的浓缩 稀释功能 然而尿渗量不像比重那样受尿内大分子物质 葡萄糖和蛋白质 的显著影响 故能更准确地反映肾小管的浓缩 稀释功能 2 尿液及血浆渗量测定 49 方法 禁饮尿渗量测定 禁水8h 次晨空腹收集尿液 并采静脉血 肝素抗凝 用冰点测定尿液和血浆渗量 少尿时的一次性尿渗量测定 少尿情况下 只需取一次尿样检测就有意义 50 参考值 尿液600 1000mOsm kgH2O 800 血浆渗量 275 305mOsm kgH2O 300 尿渗量与血渗量之比3 4 5 1 51 判断肾浓缩功能禁饮尿渗量在300mOsm kgH2O左右时 与正常渗量相等 称为等渗尿若 300mOsm kgH2O 称低渗尿正常人禁水8小时后尿渗量 600mOsm kgH2O 尿 血浆渗量比值等于或小于1 表示肾浓缩功能障碍 见于慢性肾炎 肾盂肾炎 多囊肾等 这些疾病可出现肾间质损害 累及远曲肾小管 浓缩功能障碍 尿渗量降低 尿渗量 血浆渗量比值显著降低 临床意义 52 一次性尿渗量检测用于鉴别肾前性 肾性少尿 肾前性少尿时 肾小管浓缩功能完好 尿渗量较高 常大于450mOsm kgH2O肾小管坏死致肾性少尿时 尿渗量较低 常小于350mOsm kgH2O 53 尿酸 uricacidUA 为嘌呤的代谢产物 来自体内 约占80 或食物中嘌呤 约占20 的分解代谢 嘌呤核苷和嘌呤经过水解 脱氨和氧化作用生成尿酸 血清尿酸一部分与清蛋白结合 其余部分以游离形式存在 第三节血清尿酸测定 原理 肝脏中生成 由肾小球滤过 肾小管90 重吸收 反应肾小球滤过和肾小管重吸收功能 血尿酸过多见于 尿酸代谢酶缺陷 肾小管转运障碍 富含嘌呤的食物摄入过多 54 参考值 男性150 416umol L女性89 357umol L 55 血中尿酸增高见于 1 原发性高尿酸血症主要见于原发性痛风 由先天性酶缺乏或功能失调引起 2 继发性高尿酸血症 慢性肾脏疾病及肾衰竭 在GFR正常时即可出现 肾功能不全失代偿期 血尿酸随血肌酐的升高而升高 两者呈正相关 尿毒症期肌酐清除率 15ml min时 血尿酸升高不如血肌酐升高明显 此时尿酸升高程度与肾功能损害程度不平行 临床意义 56 白血病和肿瘤 细胞分裂旺盛 核酸分解加强 内源性尿酸增加 血尿酸增高 应用噻嗪类利尿剂等药后 可抑制肾小管排泌尿酸 血尿酸增高 长期禁食和糖尿病 血酮体升高 竞争抑制近端小管尿酸的排泄 血尿酸增高 57 第四节肾小管性酸中毒的检测 肾小管性酸中毒 RTA 由于肾小管分泌氢离子或重吸收碳酸氢根离子的功能减退 使尿酸化功能失常而产生的一种慢性酸中毒 58 酸负荷试验 氯化铵试验 氯化铵 酸血症 远端小管排泌H NH4 尿PH意义 协助诊断远端肾小管性酸中毒 59 碱负荷试验 碳酸氢离子重吸收排泄试验 近端小管重吸收功能降低使HCO3 从尿中排出增加意义 HCO3 排泄率 15 提示近端小管性酸中毒 60 第五节肾功能检测项目的选择和应用 健康查体 尿RT全身性疾病 尿微量清蛋白 2 MG 1 MG肾小球滤过功能 内生肌酐清除率 尿素氮 肌酐 血 2 MG 其中内生肌酐清除率 血 2 MG 肾功能损害早期指标 其中尿素氮 肌酐 肾功能损害晚期指标近曲肾小管功能 尿 2 MG 1 MG远曲肾小管功能 浓缩稀释试验 尿渗量 61 思考题近曲小管损伤的指标有哪些 远曲小管损伤的指标有哪些 各种物质在肾脏排泄有几种方式 肾前性氮质血症与器质性肾功衰竭的区别 反映肾损伤的早期指标有哪些 尿浓缩稀释试验的临床意义 反映肾损伤的晚期指标有哪些 62 患儿 男性 9岁 两月来有咽部不适 无用药史 既往曾患 气管炎 咽炎 10天前晨起发现双眼睑浮肿 尿色发红 尿量进行性减少 每日130 150ml 体格检查 体温36 9 C 脉搏90次 分 血压145 80mmHg 发育正常 营养中等 重病容 精神差 眼睑浮肿 结膜稍苍白 巩膜无黄染 咽稍充血 扁桃体I II 肿大 未见脓性分泌物 粘膜无出血点 心肺无异常 肝脾不大 双下肢可凹性水肿 化验 Hb83g L RBC2 8 109 L WBC 11 3 109 L 分叶0 82 淋巴0 16 单核0 02 PLT207 109 L ESR 70mm h 尿蛋白 RBC10 12个 HP WBC1 4个 HP 比重1 010 24小时尿蛋白定量2 2g 血生化 BUN36 7mmol L 肌酐546 60umol L 总蛋白60 9g L 清蛋白35 4g L 补体C30 48g L ASO800IU L 患者可诊断为什么疾病 诊断依据是什么 63 64 ThankYou 65