胆系影像诊断ppt课件

胆道系统影像诊断 1 2 胆道正常CT表现 胆囊 位置 大小和外形变异很大 胆囊窝内 胆汁密度近于水 壁薄均匀 厚约1 2mm 境界清楚 肝总管与胆总管 肝总管于肝门处 门脉主干前外侧 直径约3 5mm 胆总管下段于胰头内及十二指肠降部内侧 直径约3 6mm 3 4 胆道正常MRI表现 胆管 胆囊T1WI呈低信号 T2WI呈高信号浓缩胆汁T1值缩短 T1WI T2WI均为高信号MRCP 磁共振胆胰管造影 5 胆道异常CT表现 梗阻性黄疸 胆道梗阻 定位 胆道梗阻的定性 结石 肿瘤 炎症 先天异常等 胆道扩张 肝总管 5mm 胆总管 8mm 胆道结石胆道炎症 积气 6 7 胆囊结石 壁厚 8 胆道积气 扩张 9 胆道异常MRI表现 胆汁T2WI高信号 同水 胆结石无信号 胆管癌 胆管局限性狭窄 10 11 12 分类 1 肝外胆管囊状扩张 胆总管囊肿 胆总管憩室 壁内段胆总管囊状膨出2 肝内胆管囊状扩张3 肝内外囊状扩张病因 1 发育异常2 胰液反流3 结石 胆汁淤积 肝脓肿 先天性胆管囊状扩张 13 临床表现 本病少见多见于儿童和青年 男女之比为1 3 4临床上表现为腹痛 黄疸和腹部包块 婴儿的主要症状是黄疸 无胆汁大便和肝肿大等梗阻性黄疸症状 成年患者从幼儿开始常有间歇性发热 黄疸或腹痛的病史 病理 肝内或 和肝外胆管分节状囊状扩张 可合并结石及胆管炎 还可并发肾 海绵肾 及胰腺囊型变 先天性胆管囊状扩张 14 先天性胆管囊状扩张 囊样扩张 90 憩室样扩张 开口部囊样脱垂 肝内外胆管扩张 肝内胆管扩张 caroli病 15 一 肝外胆管囊状扩张 影像学表现 CT肝门区肝外胆管扩张呈水样密度囊性肿块2cm 16cm 壁薄均匀肝内胆管轻度扩张或正常胆囊造影CT 对比剂进入肿物 胆囊正常MRI局部扩张的肝外胆管呈类圆形或梭形T1WI呈低信号 T2WI呈高信号 先天性胆管囊状扩张 16 先天性胆总管囊肿 Ic 女性 17岁 肝门区巨大囊性病变 呈规则圆形 边界清楚 胆囊 胆总管及囊肿内呈高密度为ERCP术后 胆道系统内有造影剂滞留 17 先天性胆总管扩张 图 18 二 肝内胆管囊状扩张 影像学表现 CT肝内多发 大小不等囊肿 囊之间有小胆管相连CT增强 强化的囊内小圆点 为囊肿包绕邻近门静脉小分支 有人称之为 中心点 征胆道造影CT检查可见囊肿与胆管同时显影 先天性胆管囊状扩张 19 中心点征 肝内胆管囊状扩张 图 20 先天性胆管囊肿 IVA 肝门部胆总管区有一巨大囊性病变 边界清楚 形态规则 其内呈均匀水样密度 肝内胆管呈囊性扩张 21 先天性胆管囊肿 型 肝门区胆管及胆总管扩张 远端胆管无扩张 冠状面示胆管扩张更明显 呈珠状改变 MRCP示胆道系统扩张 呈囊状及串珠状 主要集中在胆总管及肝门区胆管 22 先天性胆管囊肿 c型 MRI示肝门部胆总管呈囊状扩张 呈明亮高信号 T1WI C D 呈均匀低信号 边缘光滑 肝内胆管无明显扩张 冠状位T2WI E F 及MRCP G H 显示胆总管呈梭形扩张 23 先天性胆管囊肿 V 肝内远端许多结节状及条索状异常信号影 MRCP胆囊扩大 肝门区有一圆形囊状病灶 肝内胆管远端可见许多小圆形囊状病灶 呈 葡萄状 24 临床与病理 主要成分 胆固醇 胆色素和钙盐感染和胆汁郁积是结石形成的两个主要因素胆囊结石常伴胆囊炎根据化学成分分为胆固醇结石单发 圆形 较大 剖面见胆固醇结晶胆色素结石多发 黑色 小而无一定形态胆固醇和胆色素中心为胆固醇 周围为成层的胆色素和胆固醇含钙盐的混合性结石多发 分叶状或多面状 多见于胆囊内滞积性结石单发或多发 多见于胆管内 形态不一 胆系结石症 25 影像学表现 X线平片能够发现胆囊阳性结石 约10 20 多发者在胆囊内聚集成堆形似石榴籽PTC或ERCP检查 可见胆管或胆囊内结石的充盈缺损或胆道狭窄 梗阻表现 胆系结石症 26 造影见可移动的低密度充盈缺损 圆形或多边形 单个或多个 平片 27 T管造影示胆总管结石 28 影像学表现 CT胆囊石 高密度 等密度 低密度高密度石 单发或多发 圆形 多边形或泥沙状高密度影等 低密度结石 平扫不易分辨 胆囊造影CT表现为胆囊内的充盈缺损 其位置可随体位变换而改变胆管石 高密度结石多见肝内胆管石 点状 结节状 与肝管走向一致 周围胆道扩张胆总管石 上端胆管扩张 至结石层面扩张的胆管突然消失 可表现 环靶 征或 半月 征 胆系结石症 29 胆囊高密度结石 胆囊多发含气低密度结石 胆系结石症 图 30 胆系结石症 图 31 胆系结石症 图 32 胆系结石症 图 33 肝内胆管结石 胆系结石症 图 34 35 36 胆囊石合并胆总管石 胆系结石症 图 37 胆系结石症 图 MRI T1WI和T2WI均呈低或无信号 38 胆系结石症 图 39 胆囊炎 一 急性胆囊炎 临床与病理 多见45岁以下女性临床表现右上腹痛 伴发热 畏寒 轻度黄疸体征右上腹压痛 肌紧张 Murphy征阳性梗阻 感染 缺血是急性胆囊炎的主要病因病理分型急性单纯性 胆囊粘膜的炎症 充血和水肿急性化脓性 炎症波及胆囊全部 胆囊内充满脓液 浆膜面纤维素渗出急性坏疽性 胆囊内充满脓液 胆囊壁缺血 坏死 易穿孔 40 一 急性胆囊炎 影像学表现 CT胆囊增大 直径大于5cm胆囊壁弥漫性增厚超过3mm增厚的胆囊壁有均匀增强胆囊周围水肿形成胆囊周围环形低密度胆囊周围可有液体渗出胆囊坏死 穿孔 胆囊窝可见包含有液平面的脓肿 胆囊炎 41 急性胆囊炎 42 急性坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔 合并肝脓肿 43 一 急性胆囊炎 影像学表现 MRI胆囊增大 胆囊壁增厚增厚的胆囊壁水肿 T1WI低信号 T2WI高信号胆汁含水量增加 T1WI呈低信号 T2WI为高信号 胆囊炎 44 二 慢性胆囊炎 临床与病理 可为急性胆囊炎反复发作的结果 也可开始即为慢性女性多见 30 50岁高发病理改变胆囊壁增厚 瘢痕收缩 周围粘连镜下见粘膜破坏 被肉芽组织或瘢痕组织替代 淋巴细胞浸润 纤维化 钙化 胆囊炎 45 二 慢性胆囊炎 影像学表现 CT和MRI胆囊壁均匀或不均匀性增厚 3mm 是主要表现胆囊壁的钙化是典型表现胆囊萎缩致胆囊缩小胆囊积水致胆囊增大增强检查 增厚的胆囊壁出现均匀强化合并胆囊石 胆囊炎 46 慢性胆囊炎 47 慢性胆囊炎合并胆囊石 48 MRI横断T2WI A B 和T1WI C D 示胆囊壁均匀增厚 其内信号不均匀 明显呈分层样改变 49 诊断 鉴别诊断及比较影像学多数急性胆囊炎 慢性胆囊炎急性发作及胆囊结石根据临床症状 体征 实验室检查及影像学表现可初步确立诊断 慢性胆囊炎需与胆囊癌和胆囊腺肌样增生症相鉴别 胆囊癌引起的胆囊壁增厚显著且不规则 同时胆囊内可见软组织肿块 如有邻近肝实质受侵则可明确诊断 胆囊腺肌样增生症亦有胆囊壁增厚 其特点为囊壁内有较多小囊腔 胆囊炎 50 胆囊息肉 向胆囊腔内突出的软组织小结节 直径 1cm时CT检出率很低 CT增强 较明显强化 胆囊壁无增厚 51 胆囊息肉 图 52 胆囊息肉 图 53 临床与病理 胆道系统最常见的恶性肿瘤女性多于男性 男女之比为1 350 80岁高发80 的病例伴有胆囊结石早期为胆结石症状 后期进行性体重减轻 持续性右上腹痛 黄疸 发热和腹水多发于胆囊底或颈部 胆囊癌 54 临床与病理 腺癌最多见浸润型 最常见 胆囊壁的局限性不规则增厚 晚期可使胆囊完全闭塞乳头型 约占20 肿瘤向腔内生长 形成菜花样肿物粘液型 少见 呈广泛浸润生长转移直接侵犯邻近组织 主要是肝左内叶和右叶前段 其次是十二指肠 胃和结肠经门脉或肝动脉形成肝内转移经淋巴途径转移到肝门和腹膜后淋巴结 胆囊癌 55 影像学表现 CT平扫胆囊壁增厚型 胆囊壁不规则或结节状增厚腔内型 胆囊腔单发或多发乳头状肿块肿块型 多见 胆囊腔被软组织肿块占据 可以累及周围肝实质增强肿瘤及其局部胆囊壁明显强化胆管受压 不规则狭窄和近端扩张转移 肝门 十二指肠韧带及胰头淋巴结转移可伴有胆囊结石 胆囊癌 56 胆囊壁不规则增厚 胆囊癌 图 57 58 腔内肿块 肝转移和腔静脉前淋巴结转移 59 肿块型 累及肝脏 60 影像学表现 MRI胆囊壁增厚胆囊内见T1WI低信号 T2WI稍高信号的实质性肿块T2WI上肿块周围的肝实质出现不规则高信号带 提示肿瘤侵犯肝脏淋巴结转移和胆道扩张增强检查强化明显且持续时间较长 胆囊癌 61 胆囊癌与胆囊炎的鉴别诊断 胆囊壁均匀增厚主要见于胆囊炎 也可见于浸润型的胆囊癌胆囊壁的局限性增厚或一侧性壁增厚 特别是外侧壁不规则增厚多支持胆囊癌的诊断胆囊壁增厚且内壁光滑者倾向于胆囊炎 内壁高低不平或结节状突出的高度提示胆囊癌胆囊壁普遍增厚的基础上发现局部囊壁不规则增厚伴明显强化提示胆囊炎合并胆囊癌的可能 62 临床与病理 胆道恶性肿瘤第二位男性多见 好发50 70岁 起病隐匿右上腹疼 逐渐出现黄疸 消瘦上段胆管癌 包括左 右肝管 汇合部 肝总管的肿瘤 也称肝门部癌 占肝外胆管癌50 中段胆管癌 指肝总管胆囊管汇合部以下至胆总管中段的肿瘤下段胆管癌 为胆总管下段 胰腺段和十二指肠壁内段的肿瘤 胆管癌 63 影像学表现 CT平扫 上段癌 可见肝门肿块 伴肝内胆管扩张中 下段癌 肝内和近段胆管扩张 扩张胆总管突然变小或中断处即为肿瘤部位 可见局部胆管壁增厚或形成软组织肿块增强 早期增强不明显 延迟扫描肿块密度增高为胆管细胞癌特征转移 肝门和腹膜后淋巴结转移 肝转移 胆管癌 64 影像学表现 MRI比较容易显示胆管癌引起的胆管扩张MRCP显示胆管扩张扩张胆管末端的肿瘤表现为T1WI低信号 T2WI不均匀高信号的肿块 胆管癌 65 肝门区胆管癌胆总管起始部腔内结节 66 肝门区胆管癌延迟扫描 67 胆管癌 图 肝门区不规则软组织肿块影 边缘不规整 邻近肝实质受累 增强见明显强化且不均匀 肝内胆管扩张 以左肝管为甚 类软藤征显示 扩张胆管在肝门部终断 MRCP见终断部呈截断征显示 68 胆管癌 图 肝门区不规则软组织肿块影 边缘不规整 邻近肝实质受累 增强见明显强化且不均匀 肝内胆管扩张 以左肝管为甚 类软藤征显示 扩张胆管在肝门部终断 MRCP见终断部呈截断征显示 69 胆管肿瘤 图 MRCP显示胆管下段明显狭窄 末端呈鸟嘴样变尖 箭头 70 胆管腔内的病变管腔狭窄肝内外胆管扩张管腔外病变压迫对胆道梗阻的影像诊断 主要从3个方面考虑 第一 有无胆道梗阻存在 第二 胆道梗阻的部位 即定位诊断 第三 胆管梗阻的原因 即定性诊断 胆系梗阻 71 胆道梗阻的判断 一旦见到肝内胆管 即可说明有肝内胆管扩张可局限于肝脏的某一叶 亦可整个肝内胆管普遍性扩张表现为条状 分支状或圆点状的水样低密度边界清楚 无强化 72 肝外胆管 包括肝总管及胆总管 直径在7 9mm时 可疑有肝外胆管扩张 需结合临床来判断有无肝外胆管扩张 大于9mm时 即有肝外胆管扩张 73 肝门段 肝内胆管 左右肝管扩张 胆总管正常 胰腺上段 扩张的肝外胆管囊环位于肝门静脉的右前方 肝动脉的右侧 周围无胰腺组织围绕 胰头段 扩张的肝外胆管囊环周围已有胰腺组织围绕 壶腹段 扩张的肝外胆管囊环位于胰头的钩突部 梗阻平面的判断 74 数扩张的肝外胆管环数以10mm为层厚的CT扫描中 以肝门区左右肝管汇合点为第一环计数 结合肝外胆管扩张 按扩张胆管环数的多少来确定梗阻的部位 肝门段 0个环 胰腺上段 1 3个环 胰腺段 4环 6环 壶腹段 7环 9环 梗阻程度 轻度 扩张肝内胆管仅限于近肝门区内带 肝管直径小于5mm 中度 扩张肝内胆管达肝实质中带 肝管直径5mm 9mm 重度 扩张肝内胆管达肝实质外带 肝管直径大于10mm 75 形态枯枝状 仅于肝门附近见少数胆管显影呈细条状 由近及远逐渐变细残根状 肝内胆管近端扩张较显著 而远端突然变细软藤状 肝内胆管从肝门向肝脏周围扩张 走行迂曲 枯枝征 软腾征 76 77 良恶性鉴别 梗阻原因的分析 78 肝门区胆管癌 79 手术后病理结果为胆总管下段腺癌 80 胆总管炎性狭窄 81