导尿管相关尿路感染ppt课件

导尿管相关尿路感染 CAUTI 导尿管相关尿路感染的定义 导尿管相关尿路感染 CAUTI 主要是指患者留置导尿管后 或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染 背景 80 医院获得性尿路感染与留置导尿相关15 25 住院患者需留置导尿管延长住院天数增加住院费用17 69 通过标准操作流程可预防 1 次数 白天3 5次 夜间0 1次2 尿量 1000 2000ml d 200 400ml 次3 尿液的性状 颜色 新鲜尿液呈淡黄或深黄色透明度 新鲜尿液清澈透明酸碱反应 pH4 5 7 5 平均为6 呈弱酸性比重 1 015 1 025 与尿量呈反比气味 新鲜时酸味 久置后有氨味 导尿管相关尿路感染的危险因素 患者方面 患者年龄 性别 基础疾病 免疫力和其他健康状况导尿管置入与维护方面 导尿管留置时间 导尿管置入方法 导尿管护理质量和抗菌药物临床使用等 导尿管相关尿路感染的患者因素 在留置尿管的过程中 患者自己也是导致泌尿系感染的重要因素之一 如患者过多活动 导尿管触及尿道壁 导致尿道黏膜破溃 削弱了尿道黏膜对细菌的抵抗作用 如果尿管未完全脱出时 患者或家属自行将尿管插入尿道 或引流管衔接处脱离时又擅自接回 这些都是泌尿系感染的重要因素 导尿管相关尿路感染的护理因素 在护理操作过程中 如果护理人员无菌观念不强 不戴无菌手套或手套被污染不更换 就会造成泌尿系的交叉感染 是引起泌尿系感染的重要途径之一 诊断标准 临床诊断 患者出现尿频 尿急 尿痛等尿路刺激症状 或者有下腹触痛 肾区叩痛 伴有或不伴有发热 并且尿检白细胞男性 5个 高倍视野 女性 10个 高倍视野 插导尿管者应当结合尿培养 诊断标准 病原学诊断 在临床诊断的基础上 符合以下条件之一 一 清洁中段尿或者导尿留取尿液 非留置导尿 培养革兰阳性球菌菌落数 104cfu ml 革兰阴性杆菌菌落数 105cfu ml 二 耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数 103cfu ml 三 新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查 在每30个视野中有半数视野见到细菌 四 经手术 病理学或者影像学检查 有尿路感染证据的 诊断标准 无症状性菌尿症患者虽然没有症状 但在1周内有内镜检查或导尿管置入 尿液培养革兰阳性球菌菌落数 104cfu ml 革兰阴性杆菌菌落数 105cfu ml 80 为G 杆菌 肠杆菌 假单胞菌属 20 G 球菌 链球菌 葡萄球菌 肠球菌 近年来医院感染中病原菌新变化 沙雷氏菌及铜绿假单胞菌的比例进行性增加 耐药性问题愈来愈严重 多重耐药 高效抗菌药物的长期使用 增加了真菌性尿路感染的发生 以白色念珠菌最常见 糖尿病病人易发生金黄色葡萄球菌尿路感染 免疫受损病人可发生尿路巨细胞病毒感染 感染途径 导尿管相关尿路感染方式主要为逆行性感染 医疗机构和医务人员应当针对危险因素 加强导尿管相关尿路感染的预防和控制工作 CAUTI预后 大部分CAUTI病例临床上呈良性经过 通常患者无明显临床症状 在导尿管拔除后即可自然痊愈 在高危病人中持续的感染可导致前列腺炎 附睾炎 膀胱炎 肾盂肾炎和革兰阴性菌血症 导尿管的合理使用 严格掌握插管指征 IB 高危人群 女性 高龄 免疫缺陷者 导尿管的合理使用 留置导尿指征 IB 急性尿潴留或膀胱出口梗阻危重患者需记录精确尿量尿失禁患者辅助开放性伤口 腹部伤口的愈合长期体位限制 骨盆骨折 终末期患者改善生活质量 导尿管的合理使用 非留置导尿指征 IB 尿失禁患者使用留置导尿管代替日常护理能自行排空膀胱的患者收集尿液培养或其他诊断性试验手术患者必要时使用 不是常规术后无禁忌症应尽早拔管 最好在术后24小时内拔管 导尿管的合理使用 留置导尿方法外部导管 II 没有尿潴留及膀胱出口梗阻能合作的男性患者间歇导尿1 长期留置导尿 脊柱损伤 2 膀胱排空功能障碍3 脊柱脊膜膨出及神经源性膀胱儿童 导尿管的合理使用 术前留置导尿指征 IB 行泌尿系统手术或泌尿生殖系统相关手术手术持续时间长手术期间有大量补液或使用利尿剂手术期间需检测尿量 导尿管的合理使用 最适合短期使用的导尿管塑料导尿管 乳胶导尿管 PTFE 涂膜乳胶导尿管最适合长期使用导尿管弹力硅胶涂膜乳胶导尿管 100 硅胶导尿管 水凝胶涂膜乳胶导尿管 尿管型号的选择1 普通导尿选择14 18F的双腔气囊导尿管 2 年老体弱长期卧床的女性衰竭病人 应选择型号较大管腔较粗的尿管 3 前列腺肥大的病人 由于尿道粘膜弹性差 比较薄脆 容易引起尿道粘膜破裂 应选择型号较细尿管 4 前列腺增生 膀胱肿瘤手术后需要通畅引流以防止导尿管堵塞引起继发性出血 选择18 22F的双腔或三腔气囊尿管 导尿管的合理使用 导尿管的合理使用 尽量减少导尿管的留置时间 IB 1 每天评估留置导尿管的必要性2 护士拔除不必要的导尿管 导尿管的合理使用 1 单腔导尿管 留取中段尿 膀胱灌注治疗以及暂时解除尿潴留 2 双腔导尿管 距离尿管头约2 5cm处有一小气囊 它具有固定简单 牢固 不易污染等特点 3 三腔导尿管 用于膀胱冲洗或向膀胱内滴药 插管无菌操作 专业人员 IB 手卫生 IB 无菌操作 消毒设备1 消毒手套 孔巾 尿道口及周围皮肤粘膜消毒 IB 2 使用一次性润滑油 含杀菌作用的润滑剂不常规使用 IB 进一步研究插管前杀菌剂 消毒水 生理盐水进行尿道周围消毒比较 插管无菌操作 老年前列腺肥大的插管 插管时遇到阻力 是因为前列腺增生使前列腺段尿道弯曲 伸长 致使导尿管受阻 可以使用利多卡因凝胶由尿道口注入 起到松弛尿道肌肉 减轻疼痛引起的尿道括约肌痉挛 利于插管成功 插管无菌操作 高龄女病人插管 由于肌肉结缔组织萎缩 萎缩的阴道牵拉尿道口使之陷于阴道壁之中 尿道口暴露困难 左手食指 中指并拢 伸于阴道2cm 将阴道前壁拉紧外翻 即可以找到尿道口 插管无菌操作 尿道外括约肌痉挛 尿管刺激尿道括约肌 引起强烈收缩 此时暂不动导尿管 等数分钟后再插管 或插管时令病人张口呵气 必要时经尿道外口注入石蜡油5ml 再进行插管 正确的导尿管护理 插管病人的空间隔离为减少交叉感染发生的机会 留置导管的感染病人和非感染病人不应住同一房间或住相邻的床位 IB 正确的导尿管护理 操作时刻适当使用标准预防措施如手套 围裙等 IB 适当固定导尿管避免导尿管移动及其对尿道牵拉 IB 正确的导尿管护理 保持引流系统密闭1 若出现污染或密闭性破坏 立即更换 IB 2 使用密闭的引流系统 II 保持引流通畅 IB 1 引流管不打结2 集尿袋低于膀胱水平 不直接接触地面3 及时排空集尿袋 正确的导尿管护理 不推荐常规全身使用抗生素预防 IB 杀菌剂清洁尿道周围 IB 常规使用复杂的尿液收集系统 II 常规更换尿管 II 膀胱灌注 II 集尿袋常规使用抗生素杀菌剂灌注 II 导尿管梗阻的处理 更换导尿管 IB 进一步研究 III 酸性液冲管 口服脲酶抑制剂使用便携式超声设备 导尿管相关泌尿道感染监测流程 住进ICU有导尿管插管者 住ICU超过48小时 转出ICU48小时内1 感染前七天内留置了导尿管2 出现了泌尿道感染体征和症状 如发热 体温 38 寒颤 白细胞升高 出现尿频 尿急 尿痛等泌尿道刺激征3 留置导尿管无泌尿道感染的症状和体征 临床医师填写检查检验申请单 包括尿常规检查 尿培养 尿涂片检查 ICU护士填写ICU患者日志 尿培养采集方法 1 中段尿 使用肥皂 清水清洗外阴 撑开外阴或翻转包皮 收集中段尿10 15ml2 留置导尿患者 络合碘消毒导尿管 接头上端近会阴部 两遍 待干 用无菌注射器抽取导尿管10ml送检 根据患者症状 体征 实验室报告判断是否为泌尿道感染 CA UTI 如果判断为泌尿道感染 做好病程记录 并报告医院感染监控专职人员 根据药敏结果选择用抗菌药物根据微生物学监测结果选择用抗菌药物 医院感染监控专职人员每周2 3次到ICU收集登记数据 同时观察与感染有关的因素 每3个月小结 得出导尿管使用率及其相关感染率 找出不足 及时改正 并将监测结果反馈给ICU 定期或不定期召开座谈会 与科室进行交流 给予合理建议 一 管理要求1 医疗机构应当健全规章制度 制定并落实预防与控制导尿管相关尿路感染的工作规范和操作规程 明确相关部门和人员职责 2 医务人员应当接受关于无菌技术 导尿操作 留置导尿管的维护以及导尿管相关尿路感染预防的培训和教育 熟练掌握相关操作规程 3 医务人员应当评估患者发生导尿管相关尿路感染的危险因素 实施预防和控制导尿管相关尿路感染的工作措施 4 医疗机构应当逐步开展导尿管相关尿路感染的目标性监测 持续改进 有效降低感染率 1 置管前 1 严格掌握留置导尿管的适应征 避免不必要的留置导尿 留置导尿的目的1 记录每小时尿量 测定尿比重2 术中保持膀胱空虚 避免膀胱受伤3 术后引流 冲洗 减小腹部切口张力4 保持尿失禁 会阴部有伤口或手术者 局部清洁干燥5 为尿失禁者进行膀胱功能锻炼 2 仔细检查无菌导尿包 如导尿包过期 外包装破损 潮湿 不应当使用 3 根据患者年龄 性别 尿道等情况选择大小 材质等合适的导尿管 最大限度降低尿道损伤和尿路感染 4 对留置导尿管的患者 应当采用密闭式引流装置 开放式尿引流5日发生率100 密闭式尿引流14日发生率100 5 告知患者留置导尿管的目的 配合要点和置管后的注意事项 2 置管时 1 医务人员要严格按照 医务人员手卫生规范 认真洗手后 戴无菌手套实施导尿术 2 严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管 动作要轻柔 避免损伤尿道粘膜 3 正确铺无菌巾 避免污染尿道口 保持最大的无菌屏障 4 充分消毒尿道口 防止污染 要使用合适的消毒剂棉球棉球消毒尿道口及其周围皮肤黏膜 棉球不能重复使用 男性 先洗净包皮及冠状沟 然后自尿道口 龟头向外旋转擦拭消毒 女性 先按照由上至下 由内向外的原则清洗外阴 然后清洗并消毒尿道口 前庭 两侧大小阴唇 最后会阴 肛门 5 导尿管插入深度适宜 插入后 向水囊注入10 15毫升无菌水 轻拉尿管以确认尿管固定稳妥 不会脱出 6 置管过程中 指导患者放松 协调配合 避免污染 如尿管被污染应当重新更换尿管 3 置管后 1 妥善固定尿管 避免打折 弯曲 保证集尿袋高度低于膀胱水平 避免接触地面 防止逆行感染 2 保持尿液引流装置密闭 通畅和完整 活动或搬运时夹闭引流管 防止尿液逆流 3 应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液 清空集尿袋中尿液时 要遵循无菌操作原则 避免集尿袋的出口触碰到收集容器 4 留取小量尿标本进行微生物病原学检测时 应当消毒导尿管后 使用无菌注射器抽取标本送检 留取大量尿标本时 此法不能用于普通细菌和真菌学检查 可以从集尿袋中采集 避免打开导尿管和集尿袋的接口 每周更换2次尿袋 注意无菌操作 据目标性监测分析 3d更换尿袋的菌尿发生率低于每天更换 5 不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染 6 应当保持尿道口清洁 大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒 留置导尿管期间 应当每日清洁或冲洗尿道口 7 患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护 不应当把导管浸入水中 8 长期留置导尿管患者 不宜频繁更换导尿管 若导尿管阻塞或不慎脱出时 以及留置导尿管装置的无菌性和密闭性被破坏时 应当立即更换导尿管 9 患者出现尿路感染时 应当及时更换导尿管 并留取尿液进行微生物病原学检测 10 每天评估留置导尿管的必要性 不需要时应当尽早拔除导尿管 尽可能缩短留置导尿管时间 给病人留置导尿管 显著增加获得尿路感染的危险性 留置时间越长 感染的危险性越大 导尿每增加一天 感染危险增加5 11 对长期留置导尿管的患者 拔除导尿管时 应当训练膀胱功能 12 医护人员在维护导尿管时 要严格执行手卫生 把留置尿管的尿道当作开放的伤口对待 给不同病人操作时要洗手并戴手套 消除接触传播 导尿管置管时机的选择 导尿是全麻手术和持续硬膜外麻醉下相当一部分手术的术前准备之一 常规以术晨在病房内置尿管 研究表明导尿应在麻醉诱导后10分钟进行 可明显减少尿道黏膜损伤 以体现以病人为中心的宗旨 对于原有高血压和冠心病的病人很有利 可避免心血管意外的发生 导尿管插入长度的选择 留置气囊导尿管尽量在膀胱充盈时进行 女病人插入深度应为8cm以上 男病人插入深度应为22cm以上 可避免气囊在尿道中充气或充水时损伤尿道 插入时需见尿后再进5 8cm 注水后牵拉尿管能外滑2 3cm 导尿管气囊内注入成分的选择 气囊扩张有注入气体和液体两种方法囊内以注入无菌注射用水 蒸馏水位佳 生理盐水和葡萄糖属于晶体溶液 在囊内易形成结晶造成拔管障碍 充气囊在尿液中容易上浮 致气囊与尿道内口贴合不严密造成漏尿 导尿管插入时预防尿道损伤 了解患者有无尿道畸形 狭窄 炎症及前列腺肥大等 根据患者情况选择粗细适宜的尿管 插管前充分润滑 必要时先向尿道内注入润滑剂或1 地卡因 插管深度要适当 保留尿管期间 翻身活动时 不要牵拉过紧 对精神异常不合作者 可适当约束 防止自行拔管 避免反复插管 留置导尿管和集尿袋更换时间的选择 更换尿袋的时间3天一次较合理 集尿系统的接头一般不打开 当需要少量尿液做检查时应从尿管的侧面无菌抽取尿液 留置尿管更换时间为2周 使用缓释抗生素导尿管或硅胶导尿管 可2 4周更换一次 根据循证护理对于高危堵塞类病人 尿液PH 6 8 更换导尿管最佳间隔时间为2周 非堵塞类 尿液PH 6 7 4周 拔管时机的选择 膀胱充盈有尿意时为最佳拔管时机 长期留置尿管的常见问题及对策 常留置尿管常见问题有尿路感染 引流不畅 自行脱落 拔管困难 尿道狭窄 膀胱痉挛或挛缩等 但最见的并发症为泌尿系感染 长期留置尿管的常见问题 1 尿路感染尿路感染约占整个医院感染的40 有2 4 的患者发生菌血症和败血症 病死率可高达l3 30 80 的医院内泌尿道感染与导尿有关 因正常情况下 尿道是一个无菌环境 完整的黏膜是防止细菌侵入泌尿系统的有力屏障 导尿管的插入 常导致尿道黏膜损伤 破坏了尿道黏膜的天然屏障 且导尿管是人体的异物 刺激尿道及膀胱黏膜 削弱了膀胱及尿道对细菌的防御作用 同时的防御机制 增加逆行感染的机会从而引起 长期留置尿管的常见问题 2 脱落长期留置尿管的患者 如护理不当极易造成尿管脱落 其主要原因多为自行拔脱 长期留置尿管的常见问题 3 拔管难造成拔管困难的原因有以下几种 1 尿管末端形成结石 导尿管作为异物长期滞留于膀胱内与尿液接触 易将结石盐沉积于尿管末端 形成结石 2 气囊回缩不良 体积增大 3 盲目拔管 致尿道痉挛 导致拔管困难 4 气囊活塞失灵 导致气囊内液体不能抽出 引起拔管困难 长期留置尿管的常见问题 4 膀胱痉挛或挛缩气囊对膀胱三角区的压迫刺激 尿管的部分堵塞 泌尿系感染等也是较为常见的因素 另外 长期留置尿管 使膀胱长期处于空虚状态 膀胱逼尿肌废用性萎缩 导致膀胱挛缩 长期留置尿管的常见问题 5 尿道狭窄均发生于男性 由于尿管长期压迫尿道口致使局部缺血坏死 还有与尿管材料 尿道损伤 反复感染等有密切关系 长期留置尿管的常见问题 6 血尿在临床工作中 往往由于个体差异 疾病影响因素导致置管长度不当而引起尿道损伤 或气囊回缩较差 拔管时致使尿道黏膜出血 第一次放尿过快过多 引起撤退性膀胱出血 长期留置尿管的常见问题 7 尿液外溢尿液外溢的原因 1 尿管引流不畅 2 尿道括约肌松弛 3 膀胱废用性萎缩 4 长期导尿气囊刺激膀胱引起膀胱痉挛 5 角色适应不良 神志清醒的老年患者 尤其初次置入尿管大多不适应已置入尿管的角色变化 不时用力排尿 由于患者存在排尿意识 在行排尿时膀胱括约肌 逼尿肌等肌肉的主动收缩和舒张运动 致使球囊处封闭不严 尿液自尿管旁流出 形成排尿时尿管和外尿道口处都排尿的现象 6 自主体位 由于患者的活动导致尿管位置的移动 7 气囊内注水太多 压力过大 长期留置尿管的常见问题及对策 二 处理对策1 尿路感染 1 严格无菌操作是预防留置尿管并发尿路感染的关键 尽量缩短操作时间 避免反复多次插入 2 合理选择尿管 选择光滑和粗细适宜的导尿管 根据尿道内径于尿管直径的相关联系选择合适的导尿管 一般以14 16号硅胶尿管为佳 3 避免反复插管 保持引流系统的密闭可使感染率明显降低 4 每日清洁尿道口2次 可在导尿管与尿道连接处喷洁悠神等 每3天至1周更换引流袋能更好地控制尿路感染 5 避免不必要的膀胱冲洗 鼓励多喝水约2000 3000ml 控制尿液的pH值在6 5 7 0 可预防感染的发生 长期留置尿管的常见问题及对策 2 尿管脱出把好尿管质量关 规范操作程序 气囊内注水不宜过少 一般成人常规注入10 20ml 儿童5 8ml 前列腺增生患者8 10ml 把尿管固定于一侧大腿外侧 避免尿管来回移动 减轻尿管对尿道口的摩擦 减少水囊摩擦 避免引起脱管 长期留置尿管的常见问题及对策 3 拔管困难 1 留置尿管期间多饮水 以稀释尿液 冲洗膀胱 为避免长期停留尿管的结晶形成 造成拔管困难 囊内注入注射用水和呋喃西林为佳 如有结石形成 可采取体外震波碎石 待结石粉碎后再拔除尿管 2 如仍不能拔除 可将体外部分剪除 将尿管推入膀胱内 然后行膀胱大力碎石术 3 对于气囊内的水或气不能完全抽出者 可用注射器向气囊内注入盐水或空气 直至气囊破裂 也可在超声定位下行膀胱细针穿刺刺破气囊 或经尿管末端插入导丝 刺破气囊 4 用20ml注射器在抽取气囊内液体或气体时 感负压后 再向气囊内推注液体或气体0 4 0 5ml 然后将导尿管拔除 可提高拔管成功率 长期留置尿管的常见问题及对策 4 膀胱痉挛或挛缩注意气囊注水不要太多 常规8 10ml 膀胱冲洗时液体温度不宜过低 以20 30 为宜 注意配合心理疗法 放松技巧 转移分散注意力 对缓解膀胱痉挛能起到一定作用 长期留置尿管的常见问题及对策 5 尿道狭窄留置尿管期间定期更换尿管摆放位置 使尿管压力不长期作用在一个位置尤其可将尿管固定在下腹方向 使尿道口受力在龟头海绵体丰富的部位 如尿道狭窄形成 则定期行尿道扩张 必要时行尿道口切开术 长期留置尿管的常见问题及对策 6 血尿第一次放尿不可超过1000ml 正常可每2h放尿1次 或插管困难时选择型号小 较坚韧的尿管 或冲洗膀胱时 速度要慢 压力要低 或导尿时尿道口注入利多卡因凝胶 减轻疼痛而引起的尿道括约肌痉挛 减轻对尿道黏膜的刺激和损伤而导致的出血 利于插管成功 长期留置尿管的常见问题及对策 7 尿液外溢 1 心理护理 2 严格执行正确操作规程 3 尿管扭曲 4 处理尿管堵塞 怀疑膀胱黏膜堵塞可用注射器注入20ml无菌生理盐水 并变换体位 膀胱冲洗时应用生理盐水慢速低压冲洗 以减轻刺激防止血尿产生 若有血尿存在 可在膀胱排空后注入生理盐水100ml加去甲肾上腺素8mg保留止血 若怀疑尿盐积垢堵塞尿管 应鼓励患者多饮水 多排尿 可达到机械性 内冲洗 预防尿管表面结晶形成 同时定期更换导尿管 阻止尿盐积垢堵塞尿管 长期留置尿管者 除每天定期用呋喃西林液冲洗膀胱外 还应行2 3次 周使用5 碳酸氢钠100 200ml冲洗膀胱 预防钙盐沉积 或遵医嘱 口服碳酸氢钠片碱化尿液 以减少黏液分泌 保持尿管引流通畅 5 括约肌松弛的处理 老年患者导尿时宜选择型号较大 管腔较粗的导尿管 既可防止尿液外溢 又能保证尿管通畅 6 膀胱废用性萎缩 间断夹闭尿管 8 预防感染 8 活动或运动适度 标本采集 不推荐培养 IB 集尿袋的尿液导尿管末端的尿液长期留置导尿管病人常规尿培养 标本采集 专门的采样端口 IB 酒精消毒 IB 必要时 可先夹住尿管无菌注射器 IB 无菌杯或试管 IB 1 标记注明尿液采自留置导尿管2 运送30分不能送往实验室 将标本冷藏 标本采集 关于尿标本 尿液通常是无菌的或有少量微生物 但是尿道内或尿道周围皮肤的菌群会污染尿液标本 从而可能导致错误的检验结果 诊断症状明显的病人 如尿频 尿急 尿痛 一份标本就已足够 治疗48 72小时后再采集第二份标本 对于症状不明显的病人 需采集2 3分标本 怀疑肾结核时 应连续3天采集晨尿 关于尿标本 多次收集或24小时尿不能用作培养申请单上必须注明病人症状是否明显 这对于定量培养分析非常重要 尤其只有少量尿液标本 室温都有利于病原菌和污染菌生长繁殖 因此若30min内不能及时培养尿液则必须冷藏 但也不能超过24小时 关于尿标本 集尿袋内的尿液不能用作培养导尿管末端的尿液也不能用于培养 因为很难避免没有尿道菌群污染除非是流行病学调查 长期留置导管病人常规尿培养没有临床意义 大量病原菌常可在这类病人中检出留置导尿管尿液标本常通过专门的采样端口采集 不能把导尿管与尿袋拔开后收集尿液 CAUTI防治的长期性 人与微生物共生 感染是许多疾病的最终必然结局 一旦放松对医院感染的监控和预防 卷土重来 谢谢