ECMO与呼吸衰竭pppt课件

ECMO与呼吸衰竭 1 2 FirstECMOinWorldin1971 2 3 SituationofECMOinChina 3 4 4 5 5 6 6 7 7 重症呼吸衰竭的治疗 原发病治疗呼吸支持 保护性正压通气小潮气量 合适PEEP 肺复张俯卧位通气其他治疗手段液体控制激素药物 肺泡表面活性物质 NO 7 8 8 常规机械通气治疗重症呼吸衰竭 原发病诊治 难以开展介入性检查气管镜 胸腔镜 开胸肺活检难以改善难治性低氧难以从根本上解决呼吸机相关性肺损伤其他脏器功能不全的发生几率增加 8 9 9 ECMO治疗重症呼吸衰竭 改善氧合与通气肺休息低气道压低呼吸频率低吸氧浓度低温 9 10 10 10 ECMO ExtraCorporealMembraneOxygenation体外膜氧合器 ExtraCorporealLifeSupport 体外维生系统ECLS 10 11 11 11 11 12 12 12 ECMOType VV ECMOVA ECMO 12 13 13 13 VV ECMO indication forlungdiseaseonlypurpose todecreaseventilatorsetting Preventventilatorinducedlunginjury 13 14 14 14 VA ECMO advantage bothlung heartsupport 14 15 15 15 ECMOcomponent Pump 驱动泵 Oxygenator 氧合器 Gasflowmeter 流量计 Heater 变温水箱 Monitor 监视器 Cannula 套管 Circuit 线路 ACT监测仪 15 16 16 16 VV ECMO适应症 新生儿肺部疾患引起的呼吸衰竭胎粪吸入性肺炎综合征透明膜肺病先天性膈疝新生儿顽固性肺动脉高压各种原因导致的 内科治疗无效的严重ARDS外伤性感染性 病毒 细菌 吸入性肺炎手术后肺移植前后 16 17 17 17 成人V VECMO适应症 快进入标准 FiO2为1 0 PEEP 5cmH2O PaO2 50mmHg超过2小时慢进入标准 FiO2为0 6 PEEP 5cmH2O PaO2 50mmHg超过2小时 最大限度的内科治疗超过48小时 17 18 18 18 成人V VECMO禁忌症 不可复性中枢神经系统损伤多器官功能衰竭严重慢性肺脏疾病 如严重COPD 慢性肺栓塞 伴有重度预后不良性疾患 如终末期癌症 颅内出血 II级免疫抑制性疾病由于肝素涂层管路的运用 抗凝禁忌性疾病已不作为绝对禁忌症 18 19 ECMO前充分评估 患者发病前状态 是否能自由活动能否正常爬楼梯是否需要家庭氧疗老年人日常生活能否自理癌症患者手术史 化疗史 骨髓移植史心肺功能有无恢复可能性 呼吸衰竭的病因 细菌性 肺炎球菌 葡萄球菌 非典型 军团菌 支原体 病毒性肺炎 水痘 流感 创伤 胰腺炎 脓毒败血症哮喘 肺栓塞 Wegener肉芽肿吸入性肺炎治疗效果一般较好妊娠相关ARDS具有较低的生存率 19 20 ECMO前充分评估 呼吸机带管时间多久不宜行ECMO 高气道压 高吸入氧浓度7天 10 14天年龄ECMO前需注意患者的肝肾功能胆红素浓度过高对中空纤维具有破坏作用支持期间通常伴有红细胞破坏 会加剧肾脏损伤患者家属充分知情同意为什么进行ECMO及利弊出现意外情况的紧急处理运转时间长 花费巨大 20 21 TeamWork ECMO ICU CPB 21 22 22 22 建立ECMO前准备 物品准备离心泵氧合器动静脉插管穿刺套盒变温水箱空氧混合器ACT监测仪 22 23 23 23 ECMO建立 23 24 24 24 ECMO期间机械通气策略 最高吸气压 30cmHO2通气量 5ml kgPEEP 10cmHO2呼吸频率 5 10次 分吸呼比 2 1FiO2 40 24 25 25 25 ECMO更换 更换时机机械性溶血血浆渗漏氧合器交换功能变差血栓形成更换管路及膜肺充满极大风险 25 26 26 26 ECMO更换 溶血 渗漏 26 27 27 27 ECMO撤除 减低流量 最小流量40ml kg min降低或关闭膜肺氧浓度肺顺应性增加血气指标良好 27 28 28 28 ARDSvsECMO Patients 2009AustraliaandNewZealand15个ICU中68例并发ARDS的甲型H1N1患者2009 6 1 8 3161例确诊甲流感年龄 34 4 26 6 43 1 岁 34例男性 最常见合并症是 肥胖34例 50 哮喘19例 28 和糖尿病10例 15 怀孕6例 9 围产期4例 6 3例儿童 年龄 15岁 没有老年病人 年龄 65岁 接受ECMO治疗 JAMA 2009 302 17 1888 1895 28 29 29 29 ARDSvsECMO 在ECMO治疗前 临床医师给予ARDS的保护性治疗措施 例如 肺开放策略38例 67 俯卧位通气12例 20 高频震荡通气3例 5 吸入一氧化氮20例 32 前列环素的使用14例 22 总体而言 55例 81 病人接受了至少其中一项治疗在ECMO治疗中出血发生并发症37例 54 最常见的是 ECMO治疗导管出血15例 22 7例 10 胃肠道出血 呼吸道出血7例 10 阴道出血6例 9 和6例 9 颅内出血 JAMA 2009 302 17 1888 1895 29 ARDSvsECMO ECMO治疗前机械通气时间平均为2 1 5 天机械通气前 平均呼吸频率 动脉血氧饱和度 与肺泡氧分压分别为 44 31 48 次 分 83 77 88 和53 47 60 mmHg在ECMO治疗开始前6小时 患者最低氧合指数为56 48 63 最低的pH值为7 2 7 1 7 3 最高的PaCO269 54 83 mmHg 修正后急性肺损伤评分为3 8 3 5 4 0 ECMO治疗前最高吸入氧浓度 呼气末正压 潮气量 每公斤体重 和气道峰压的平均值分别为 1 0 1 0 1 0 18 15 20 cmH2O 5 6 4 6 6 7 mL kg 和36 33 38 cmH2O JAMA 2009 302 17 1888 1895 30 31 31 31 ARDSvsECMO 平均机械通气时间为25 13 34 天 存活组和死亡组分别为26 14 34 和14 7 29 天ICU治疗时间和住院时间分别为27 16 37 和39 23 47 天DurationofECMO 10d 7 15d Outcome 48 68 71 转出ICU 32出院 16例仍住院治疗 14 68 21 死亡 6例仍在ICU 2例仍进行ECMO治疗有几个因素可能导致死亡率的下降 首先 我们的患者年轻 ARDS是继发于病毒性肺炎 经ECMO治疗干预后的生存率较其他原因引起的ARDS高 第二 ECMO治疗技术的改进 如肝素套管 旋转泵 小的高效率的长效氧合器 JAMA 2009 302 17 1888 1895 31 32 32 33 180例患者按1 1的比例随机分入ECMO组或常规治疗组实际接受ECMO治疗者68例 75 入选标准 年龄在18 65岁之间 病情可逆的严重呼吸衰竭 Murray评分大于或等于3分 高碳酸血症 pH30cmH2O FiO2 0 8 应用大于7天 颅内出血 有应用肝素的禁忌 继续积极治疗有禁忌 33 34 6个月内存活且无严重残障者ECMO组为63 57 90 而传统治疗组仅为47 41 87 相对危险度0 69 95 可信区间0 05 0 97 p 0 03 CESAR研究是目前第一篇证实了早期ECMO治疗能改善重症ARDS患者存活率的大规模 多中心的随机对照研究 34 35 北京朝阳医院 2009年11月 2011年8月VV ECMO33例男性23例 女性10例年龄 40 0 14 4岁体重 75 8 18 2kg基础病 高血压11例 糖尿病3例 COPD1例 手术史9例 近1月使用过激素10例 35 36 呼吸衰竭原因 重症肺炎 28例弥漫性肺实质疾病 3例AECOPD 1例急性汞中毒 1例其中移植过渡 4例 36 37 病人资料 ECMO前应用有创通气时间90 1 104 7小时ECMO应用时间 8 9 10 0天总有创通气时间 17 8 17 5天住ICU时间 497 564小时总住院天数 25 3 23 9天住ICU费用 280446 281058元 37 38 临床转归 38 39 H1N1ECMO病例 39 40 国内外H1N1病例ECMO时机比较 澳大利亚和新西兰 转运ECMO 72 49 68 可及时转运至ECMO中心 其中78 38 49 在当地医院安装ECMO之后再转运至ECMO中心 40 41 广州呼研所 2010 6 2011 8重症肺炎14例行VV ECMO转机时间 10 440小时平均转机时间 166小时结果 50 成功撤除ECMO 41 41 42 广州呼研所 病例一转机14天 肺部情况好转考虑第二天停机 没停 周末严重溶血 多器官衰竭病例二纵膈肿瘤侵犯上腔静脉术后3天ARDS VV ECMO三天停机停机2天后肺部感染重新VV ECMO治愈出院 42 42 43 43 ECMO 山东省胸科医院共有5例V VECMO治疗 男2例 女3例 孕妇 年龄24 57岁 24 25 57 57 其中 4例好转出院 1例死亡 BeforeECMO PaO2 FIO256 42 74 PEEP15 12 18 cmH2O上机时间 10d 7 15d 1例死于重症肺炎 侵袭性曲霉菌病 脓毒症 肝硬化 糖尿病 高血压 MODS 43 44 阜外医院107例体外膜肺氧合并发症回顾分析 心肺血管病杂志 2010 29 296 300 44 45 病例1 郭某 女 25岁 因咳嗽 咳痰1个月 伴发热 憋喘10余天 剖宫产术后9天于2011 1 28入院 剖宫产术后3天突然出现抽搐 高热 体温最高40 2 即转入ICU 先予无创呼吸机辅助通气 5天前又予气管插管接呼吸机辅助呼吸 床旁胸片示双肺片状阴影逐渐加重 临床症状逐渐加重 经会诊 转入我院 45 46 入院情况 入院时呼吸机氧浓度75 PEEP15cmH2O 血气分析 PO246mmHg PCO244mmHg PH7 36 乳酸5 6mmol L 血常规 WBC18 45 10 9 L N94 0 RBC3 73 10 12 L PLT198 10 9 L 入院2小时立即行ECMO 机械通气6天 46 46 47 47 2011 1 22无创通气 2011 1 27 47 48 2011 1 28入院CT 48 49 2011 1 28入院CT 49 50 诊治经过 ECMO后呼吸机氧浓度立即降至40 PEEP6cmH2O 呼吸次数10次 分 血气分析 PO268mmHg PCO225mmHg 50 51 51 52 2 3血常规 WBC30 35 10 9 L N90 1 ECMO试关闭 血气分析可 2 4 撤离ECMO 共7天 反复发热 有黄痰 痰培养 MDR 鲍曼不动杆菌 GM 0 71 52 53 更换中心静脉导管 尿管CRRT 2 6 2 12 抗炎 舒普深 斯沃 伏立康唑2 15拔气管插管体温 白细胞逐渐降至正常 53 54 2011 3 28CT 54 55 2011 3 28CT 55 56 56 病例2 陈某 女 24岁 于2010 1 15入院 主诉 咳嗽 咳痰 发热 呼吸困难 不能平卧五天 妊娠32周 56 57 57 体格检查 T37 5P105R25BP124 58神志清 憋喘貌 口唇轻度紫绀 咽部充血 双下肺叩诊略浊 双肺呼吸音粗 双下肺呼吸音低 可闻及少许湿罗音 双肺未闻及干性罗音 心率105次 分 心律规整 各心脏瓣膜听诊区未闻及杂音 腹隆如孕周大小 全腹无压痛及反跳痛 胎心听诊可 双下肢重度水肿 57 58 58 入院诊断 甲型H1N1流感危重症肺部感染ARDS妊娠32周 58 59 59 2010 1 15无创通气2010 1 18气管插管机械通气 行剖宫产手术 顺利生产一2 1kg女婴 59 60 60 2010 1 20血气 氧浓度70 PO252mmHg PCO234mmHg PH7 38 行ECMO治疗 入院5天 60 61 61 2010 1 16 2010 1 17皮下气肿 无创通气2天 61 62 62 2010 1 19 2010 1 21ECMO第一天 62 63 63 2010 1 25 2010 1 30 63 64 64 2010 2 4停ECMO 15天 2010 2 13停机械通气 2010 2 21 2010 2 27出院 64 65 65 2010 3 25出院26天后复查 65 66 66 病例3 刘 男 57岁 2010 2 10入院 发热 咳嗽 咳痰6天 加重伴胸闷 憋喘 咯血1天 高血压 脑梗死病史10余年 吸烟40年 平均60支 天 66 67 67 2010 2 11先吸氧 再无创 后有创机械通气 2010 2 13皮下气肿 67 68 68 2010 2 14血气 氧浓度100 PO247mmHg 行ECMO CRRT 2010 2 17痰培养 嗜麦芽窄食单胞菌舒普深 左氧 科赛斯 68 69 69 2010 2 21停ECMO 7天 2010 2 27停CRRT 2010 3 3停机械通气 69 70 70 2 24舒普深 斯沃 科赛斯3 4 3 5痰培养 丝状真菌 3 5 3 6痰培养 嗜麦芽窄食单胞菌 霍氏肠杆菌 3 6气管插管培养 嗜麦芽窄食单胞菌 霍氏肠杆菌 3 6泰能 米诺环素 伏立康唑3 10好转出院 70 71 71 2010 4 7出院28天后复查 71 72 72 病例4 王 男 57岁 2010 2 7入院 发热 咳嗽 咳痰6天 胸闷 喘憋3天 高血压多年 一直未诊治 2007年5月患酒精性肝硬化 伴腹水 72 73 73 2010 2 7吸氧 73 74 74 2010 2 9无创通气 8h后改有创通气 CRRT 74 75 75 2010 2 11血气 氧浓度100 PO260mmHg 行ECMO 头孢吡肟 斯沃 伏立康唑 2010 2 14三次痰培养 丝状真菌停伏立康唑 改科赛斯 75 76 76 2010 2 17 2010 2 21血气 氧浓度45 PO260mmHg 停ECMO 76 77 77 2 22痰培养 PDR 鲍曼不动杆菌2 23痰培养 洋葱伯克霍尔德菌2 24死亡 死亡原因甲型H1N1流感多脏器衰竭肺曲霉菌病糖尿病肾病肝硬化高血压 77 78 78 小结 与家属充分交流深刻理解ECMO的作用与副作用费用问题 用钱向上帝买时间原发病是否可逆 呼衰诱因的控制 并发症的处理 合并症的处理机械通气时间及病程 尽早应用禁忌症 相对禁忌症绝对禁忌 脑血管病 抗凝禁忌相对禁忌 休克 免疫抑制 78 79 79 79 小结 ECMO原理简单 操作方便可以开展常规支持下难以进行的检查气切 气管镜 CT 胸腔镜 肺活检ECMO不失为ARDS的一种有效治疗手段团队协作至关重要 79 80 80