病区医院感染管理制度（2018最新修订版）

*医院病区医院感染管理制度根据国家卫计委发布的 WS/T 510-2016病区医院感染管理规范修订本制度。一、管理要求(一)医院感染管理小组1、建立病区医院感染管理小组，病区负责人为本病区医院感染管理第一责任人，院感管理小组人员包括医师和护士，成员相对固定。2、管理小组负责本病区医院感染管理的各项工作，参照院感科制定的制度，结合本病区医院感染防控工作特点， 制定适合自已病区的医院感染管理制度，并组织实施。3、参照院感科制定的 SOP和流程，根据本病区主要医院感染特点，制定相应的医院感染预防与控制 SOP及流程，并组织落实。4、及时报告医院感染病例，定期对本病区医院感染防控工作进行自查、分析，发现问题及时改进，并做好相应记录。（二）工作人员1、积极参加医院感染管理相关知识和技能的培训。2、遵守标准预防的原则，落实标准预防的具体措施，手卫生、隔离、消毒灭菌工作遵循相应的规范要求，从事诊疗操作时严格遵守无菌操作规程。3、遵循医院及本病区医院感染相关制度。4、开展医院感染的监测，按照医院的要求进行报告。5、了解本病区、本专业相关医院感染特点，包括感染率、感染部位、感染病原体及多重耐药菌感染情况。6、遵循国家抗菌药物合理使用的管理原则，合理使用抗菌药物。7、保洁员、配膳员等应掌握与本职工作相关的清洁、消毒等知识和技能。（三）教育与培训1、定期组织本病区医务人员学习医院感染管理相关知识，并做好考核。2、定期考核保洁员的医院感染管理相关知识，如清洁与消毒、手卫生、个人防护等，并根据其知识掌握情况开展相应的培训与指导。3、对患者、陪护及其他相关人员进行医院感染管理相关知识如手卫生、隔离等相关知识宣教。二、医院感染监测与报告（一）医院感染病例监测1、配合院感科开展医院感染及其相关监测，包括医院感染病例监测、医院感染的目标性监测、医院感染暴发监测、多重耐药菌感染的监测等。2、及时处理杏林软件上的预警病例，主动上报院感病例。3、怀疑医院感染暴发时，应及时报告院感科，并配合调查，认真落实感染控制措施。（二）消毒相关监测1、根据病区采用的消毒方法开展相应监测。使用不稳定消毒剂如含氯消毒剂、过氧乙酸等时，应现配现用，并在每次配制后进行浓度监测。2、每年一次对空气、物体表面、 医务人员手、消毒剂等进行监测。3、怀疑医院感染暴发与空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等污染有关时，应对空气、物体表面、 医务人员手、消毒剂等进行监测，并针对目标微生物进行检测。三、医院感染预防与控制（一）标准预防措施1、进行有可能接触患者血液、体液的诊疗、护理、清洁等工作时应戴清洁手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手或进行卫生手消毒。2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到面部时，应戴医用外科口罩、防护眼镜或防护面罩;有可能发生血液、体液大面积飞溅或污染身体时，应穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。3、在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，如在置入导管、经椎管穿刺等时，应戴医用外科口罩等医用防护用品，并保证光线充足。4、使用后针头不应回套针帽，确需回帽应单手操作或使用器械辅助；不应用手直接接触污染的针头、刀片等锐器。废弃的锐器应直接放入耐刺、防渗漏的专用锐器盒中；重复使用的锐器，应放在防刺的容器内密闭运输和处理。5、接触患者黏膜或破损的皮肤时应戴无菌手套。6、应密封运送被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服。7、有呼吸道症状(如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探视者、医务人员等应采取呼吸道卫生（咳嗽礼仪)相关感染控制措施。（二）手卫生1、配备洗手设施，包括洗手池、清洁剂、干手纸巾、速干手消毒剂等，设施位置应方便医务人员、患者和陪护人员使用；应有醒目、正确的手卫生标识，包括洗手流程图或洗手图示等。2、清洁剂、速干手消毒剂宜为一次性包装。3、有医务人员手卫生正确性和依从性的自查和监督检查，发现问题，及时改进。4、执行院感科制定的手卫生管理制度和手卫生 SOP 。（三）清洁与消毒1、执行院感科制定的医院消毒隔离制度 。2、按照消毒管理办法 ，执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，所使用物品应达到以下 要求：a) 进人人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；b) 接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒；c) 各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具应一用一灭菌；d) 使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应符合国家有关规定；3、诊疗用品的清洁与消毒（1）重复使用的器械、器具和物品如弯盘、治疗碗等，送消毒供应中心集中进行清洗、消毒或灭菌;接触完整皮肤的医疗器械、器具及物品如听诊器、监护仪导联、血压计袖带等应保持清洁，被污染时使用科室及时清洁与消毒。（2）湿化瓶、呼吸机管路、负压吸引瓶等集中送消毒供应中心集中清洁、消毒。（3）治疗车上物品摆放有序，上层放置清洁与无菌物品，下层放置使用后物品；治疗车应配备速干手消毒剂，每天进行清洁与消毒，遇污染随时进行清洁与消毒。4、患者生活卫生用品如毛巾、面盆、痰盂(杯） 、便器、餐饮具等，应保持清洁，个人专用。5、病房环境表面的清洁与消毒按照院感科制定的医院环境清洁与消毒管理制度及标准操作规程执行。6、医 用 织 物 按 医 用 织 物 洗 涤 消 毒 管 理 制 度 执 行 。（四）隔离1、根据疾病传播途径的不同，采取接触隔离、飞沫隔离或空气隔离措施，标识正确、醒目。2、确诊或疑似传染病患者尽可能安置在单人隔离房间。确诊同种病原体可以安置同一个房间。（五）呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关泌尿道感染、手术部位感染、多重耐药菌感染等的预防与控制按照院感科制定的 SOP执行。（六）抗菌药物的使用管理1、应遵照抗菌药物临床应用管理办法 进行抗菌药物使用的管理。2、对感染患者及时采集标本送检，并参考临床微生物标本检测结果，结合患者的临床表现等，合理选用抗菌药物。3、对抗菌药物临床应用实行分级管理。4、使用特殊使用级抗菌药物应掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊后，由具有相应处方权的医师开具处方。5、手术预防使用抗菌药物时间应控制在术前 30 min1h 或者麻醉诱导期，抗菌药物品种选择和使用疗程应合理。（七）消毒物品与无菌物品的管理1、根据药品说明书的要求配置药液，现用现配。2、抽出的药液和配制好的静脉输注用无菌液体，放置时间不应超过2h;启封抽吸的各种溶媒不应超过 24h。3、无菌棉球、纱布的灭菌包装一经打开，使用时间不应超过 24h;干罐储存无菌持物钳使用时间不应超过 4h。4、碘伏、复合碘消毒剂、季铵盐类、氯己定类、碘酊、醇类皮肤消毒剂应注明开瓶日期或失效日期， 开瓶后的有效期应遵循厂家的使用说明，无明确规定使用期限的应根据使用频次、环境温湿度等因素确定使用期限，确保微生物污染指标低于 100CFU/mL。连续使用最长不应超过 7d;对于性能不稳定的消毒剂如含氯消毒剂，配制后使用时间不应超过 24h。5、盛放消毒剂进行消毒与灭菌的容器，应达到相应的消毒与灭菌水平。（八） 次性医疗器械的管理1、执行医院制定的 消毒药械及一次性使用医疗器械、器具管理制度 。2、 次性医疗器械应由医院统一购置，妥善保管，正确使用。3、一次性医疗器械应一次性使用。4、使用前应检查包装的完好性，有无污损，并在有效期内使用。5、使用过程中密切观察患者反应，如发生异常，应立即停止使用，做好留样与登记，并及时按照医院要求报告；同批未用过的物品应封存备查。6、用后的一次性医疗器械的处理，应按 7.9中要求管理。（九）医疗废物及污水的管理 1、应做好医疗废物的分类。2、 医疗废物的管理应遵循院感科制定的医疗废物管理制度执行。四 职业防护1、应遵循标准预防的原则，在工作中执行标准预防的具体措施。2、发生职业暴露后，应及时进行局部处理，并按照院感科制定的职业暴露处理和上报流程进行报告。2018-5-25医院感染管理科