骨科术后静脉血栓的预防与护理.ppt

骨科术后静脉血栓的预防与护理 张楠之张争艳西安交通大学第一附属医院骨科 几个需要明确的概念 深静脉血栓形成 DVT 是指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病 肺栓塞 PE 是各种栓子阻塞肺动脉系统的临床综合征的总称 包括脂肪栓塞综合征 羊水栓塞 空气栓塞等 肺血栓栓塞症 PTE 是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病 PTE为PE的最常见类型 通常所称PE即指PTE DVT PTE和VTE的关系 PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成 DVT PTE常为DVT的并发症DVT和PTE被视为同一疾病在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式PTE与DVT统称为静脉血栓栓塞症 VTE 栓塞物 DVT和PE之间联系紧密 转移 血栓 1 PesaventoR etal MinervaCardioangiologica1997 45 369 375 2 GirardP etal Chest1999 116 903 908 VTE病例认识现状 在所有的致命PE病例中有小于一半的病例是在濒临死亡前检查出来的1 大约有80 的DVT患者无临床症状2 3 1 GoldhaberSZ etal AmericanJournalofMedicine1982 73 822 826 2 LethenH etal AmericanJournalofCardiology1997 80 1066 1069 3 SandlerDA etal J RoyalSoc Med 1989 82 203 205 45 55 VTE的发病率 患病率和死亡率 美国DVT和肺栓塞的发病率在心血管疾病中占第三位 仅次于冠心病和高血压西方国家人群总DVT和PE患病率约1 和0 5 美国每年约新发DVT20万例 其中PE9 4万例肺栓塞病死率高达10 占全部疾病死因中的第三位国外文献报道肺栓塞占尸检的6 64 不等约有2 3以上病人漏诊 住院患者VTE发病率极高 0 5 10 15 20 25 30 35 40 34 9 26 1 9 4 VTE PE 致死性PE VTE发病率 LindbladB etal BMJ1991 302 709 711 住院患者DVT风险 Geerts etal SeventhACCPconference Chest126 3Supplement Sept2004 338S 400S 骨科术后无预防措施VTE发生率 Geerts etal SeventhACCPconference Chest126 3Supplement Sept2004 338S 400S 静脉血栓形成三要素 VIRCHOWS三角 静脉瘀血血流减慢 高凝状态 受损 血液成份 血管壁 深静脉血栓形成中的血液凝块形成 静脉血栓形成的临床后果 血栓沿着静脉朝近端生长 深静脉血栓形成 损伤静脉 PTS 肺栓塞 PrandoniP etal Haematologica1997 82 423 428 DVT的常见位置 股静脉 深股静脉终点 位于内收肌管的腘静脉 小腿肌肉内静脉 左髂静脉 胫后静脉 深部静脉血栓 DVT 的危险因素 VIRCHOW 三角 卧床手术后分娩后妊娠 外伤烧伤髋关节手术脓毒血症静脉曲张血栓形成后 手术后妊娠口服避孕药癌症肾病综合征外伤 烧伤感染高凝状态糖尿病遗传性抗凝蛋白缺乏 血流缓慢 凝血改变 血管壁损伤 外伤和手术后发生DVT发生危险率的排列 脊髓损伤髋关节成形术截肢手术膝关节骨折手术 成形术下肢骨折开放性前列腺切除术普通腹部手术妇科手术肾移植非心脏性胸科手术神经外科手术开放性半月板切除术 75 80 25 20 骨科手术患者VTE的危险分度 危险度 判断指标 低度危险中度危险高度危险极高度危险 手术时间45min 年龄60岁 有危险因素手术时间 45min 年龄40 60岁 有危险因素手术时间 45min 年龄 40岁 有多项危险因素骨科大手术 重度创伤 脊髓损伤 注 危险因素指既往有VTE病史 肥胖 肿瘤等 VTE的临床表现 DVT在无症状和体征时 常不被发现 只有10 15 的DVT是有明显临床症状的 称为症状性DVT 症状性DVT和非症状性DVT都有可能血栓脱落发展成致命性PTE 死亡率高达17 40 以上 肢体肿胀 酸痛 浅静脉怒张 皮温高单侧肢体增粗 肿胀突然出现的呼吸困难或活动后气短胸痛胸闷咳血低氧血症和低碳酸血症 提示并发DVT 提示并发PTE VTE的临床表现 下肢DVT的临床表现 小腿中部以下水肿病变在腘静脉膝以下水肿疼痛为股浅静脉大腿中部以下水肿为股静脉单肢臀部以下水肿为髂总静脉双侧下肢水肿为下腔静脉 下肢肿胀 疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症状 下肢DVT的临床表现 远端DVT 近端DVT 多隐匿 可无自觉症状或只有患肢轻度疼痛和沉重感 逐渐出现膝关节以下肿胀 腓肠肌深压痛或Homan症 可出现高热 下肢明显疼痛 非对称性肿胀 皮肤轻度紫绀 皮下静脉怒张和淤点 VTE的预防与护理 防重于治 防患于未然DVT是源 PTE是果 没有DVT很少发生PTE预防DVT就是预防PTE 骨科血栓预防专家建议 基本预防措施物理 机械 预防措施药物预防措施联合预防 基本预防 机械预防 药物预防 联合预防 基本预防措施 手术操作轻柔精细 避免静脉内膜损伤规范使用止血带术后抬高患肢 防止深静脉回流障碍常规进行静脉血栓知识宣教 鼓励患者勤翻身 早期功能锻炼 下床活动 做深呼吸及咳嗽动作术中和术后适度补液 多饮水 避免脱水建议患者改善生活方式 如戒烟 戒酒 控制体重 控制血糖 控制血脂等 早期康复功能锻炼 主动活动 被动CPM 足底静脉泵 VFP 间歇充气加压装置 IPC 逐级加压弹力袜 GCS 机械预防措施 1 压迫静脉防止静脉扩张以防止血管壁损坏2 加快血液流速 减轻血液淤滞 已证明可以增加血流速度至少138 梯度压力弹力袜 TED 1 加快血液流速 改善血液淤滞2 增加纤溶活性 凝血性能改善 充血性心力衰竭 肺水肿或下肢严重水肿下肢深静脉血栓症 血栓性静脉炎或肺栓塞IPC和GCS不适用于下肢局部情况异常 如皮炎 坏疽 近期接受皮肤移植手术 下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病 下肢严重畸形等 机械预防禁忌症 小剂量肝素 LD UFH 低分子肝素 LMWH 速碧林 法安明Xa因子抑制剂 磺达肝癸钠 利伐沙班维生素K拮抗剂 华法林阿司匹林 不建议单独应用 药物预防 预防措施的有效性依赖于确定患者个体的特殊风险因素 DVT风险因素评估表 危险因素分级推荐预防方案 护理人员在预防DVT的角色 宣传者 对患者实施健康教育 使其认识预防DVT的重要性并掌握预防方法 监督者 监督指导患者各项预防措施的落实 观察者 准确及时发现DVT的临床症状并进行处理 Clicktoeditcompanyslogan ThankYou