肺炎资料：呼吸机相关性肺炎(VAP)

肺炎肺 炎 1呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指机械通气（MV）48 小时后至拔管后 48 小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia，HAP）的重要类型，其中 MV4 天内发生的肺炎为早发性 VAP，5 天者为晚发性 VAP。目录疾病简介 病原学 危险因素 诊断标准 临床诊断 1. 病原学诊断 2. 组织学诊断 治疗及预防 1. 抗感染治疗 2. 积极治疗原发病 3. 免疫治疗 4. 营养支持 5. 加强护理工作 专家观点 疾 病 简 介VAP 是 机 械 通 气 过 程 中 常 见 而 又 严 重 的 并 发 症 之 一 ， 患 者 一 旦 发 生VAP， 则 易 造 成 脱 机 困 难 ， 从 而 延 长 住 院 时 间 ， 增 加 住 院 费 用 ， 严 重 者 甚 至威 胁 患 者 生 命 ， 导 致 患 者 死 亡 。 Cook 和 Morehead 等 报 道 ， VAP 的 病 死 率为 20% 71%1-2。 国 内 文 献 报 道 ， VAP 的 患 病 率 为 43.1%， 病 死 率 为51.6%。 鉴 于 VAP 的 致 病 菌 、 临 床 诊 断 与 治 疗 不 同 于 一 般 的 肺 炎 ， 加 上 其 病死 率 高 ， 近 年 来 国 内 外 对 VAP 的 研 究 受 到 广 泛 的 重 视 。 病 原 学VAP 具 有 地 方 性 和 流 行 病 的 某 些 特 点 ， 其 病 原 谱 依 地 区 不 同 而 有 一 定 差别 ， 且 与 基 础 疾 病 和 先 前 抗 生 素 治 疗 、 传 播 途 径 、 病 原 菌 的 来 源 等 因 素 有 密切 关 系 。 病 原 体 中 以 细 菌 最 为 多 见 ， 占 90%以 上 ， 其 中 革 兰 阴 性 杆 菌 50%-70%， 包 括 铜 绿 假 单 孢 菌 、 变 形 杆 菌 属 、 不 动 杆 菌 属 3。 革 兰 氏 阳 性 球 菌15%-30%， 主 要 为 金 黄 色 葡 萄 球 菌 。 在 早 发 的 VAP 中 主 要 是 非 多 重 耐 药 菌 。如 肺 炎 链 球 菌 、 流 感 嗜 血 杆 菌 、 MSSA 和 敏 感 的 肠 道 革 兰 阴 性 杆 菌 （ 如 大 肠杆 菌 、 肺 炎 克 雷 伯 杆 菌 、 变 形 杆 菌 和 粘 质 沙 雷 杆 菌 ） 。 迟 发 VAP 为 多 重 耐肺炎肺 炎 2药 菌 。 如 产 ESBL 的 肺 炎 克 雷 伯 杆 菌 和 鲍 曼 不 动 杆 菌 、 耐 药 肠 道 细 菌 属 、 嗜麦 芽 窄 食 单 胞 菌 、 MRSA 等 。 目 前 真 菌 感 染 比 例 也 逐 渐 增 加 ， 考 虑 有 以 下 几方 面 原 因 ： 患 者 年 龄 、 基 础 疾 病 状 态 、 抵 抗 力 低 下 、 住 院 时 间 长 导 致 的 院内 感 染 增 加 ； 免 疫 抑 制 剂 、 激 素 等 的 应 用 ， 使 机 体 抵 抗 力 下 降 ； 气 管插 管 等 侵 人 性 操 作 的 施 行 使 局 部 防 御 机 制 受 损 ， 使 上 呼 吸 道 的 病 原 菌 易 向下 呼 吸 道 蔓 延 ； 广 谱 抗 生 素 的 泛 使 用 使 耐 药 的 条 件 致 病 菌 增 殖 占 优 势 ，造 成 菌 群 失 调 ， 真 菌 的 感 染 率 上 升 。 危 险 因 素引 起 VAP 的 相 关 危 险 因 素 主 要 有 年 龄 大 ， 自 身 状 况 差 有 慢 性 肺 疾病 者 ， 长 期 卧 床 ， 意 识 丧 失 有 痰 不 易 咳 出 机 械 通 气 时 间 长 ， 上 机 前 已使 用 抗 生 素 ， 特 别 是 广 谱 抗 菌 素 引 致 菌 群 失 调 消 化 道 细 菌 易 位 ， 长 期 使用 H 受 体 阻 断 剂 和 质 子 泵 抑 制 剂 ， 胃 酸 缺 乏 易 于 细 菌 在 消 化 道 寄 殖 。 其 中 ，机 械 通 气 时 间 长 是 医 院 肺 炎 发 生 的 主 要 危 险 因 素 ， 连 续 机 械 通 气 者 发 生 医 院内 肺 炎 的 危 险 性 比 未 用 机 械 通 气 者 高 6 12 倍 。 近 来 的 研 究 还 将 低 血 压 作为 判 断 VAP 预 后 的 一 个 独 立 危 险 因 素 。 诊 断 标 准VAP 作 为 医 院 获 得 性 肺 炎 中 最 常 见 和 最 重 要 的 类 型 ， 面 临 的 诊 断 困 难 超过 其 他 任 何 一 种 医 院 感 染 。 通 常 将 肺 组 织 病 理 学 显 示 和 微 生 物 学 发 现 病 原 微生 物 且 二 者 相 一 致 认 定 为 VAP 诊 断 的 金 标 准 。 该 诊 断 标 准 需 要 创 伤 性 检 查 不易 被 患 者 和 医 生 接 受 ， 在 临 床 上 应 用 有 一 定 困 难 。 临 床 诊 断根 据 中 华 医 学 会 呼 吸 病 学 分 会 制 定 的 医 院 获 得 性 肺 炎 诊 断 和 治 疗 指 南（ 草 案 ） 4。 排 除 肺 结 核 、 肺 部 肿 瘤 、 肺 不 张 等 肺 部 疾 病 ： 使 用 呼 吸 机48 h 后 发 病 ； 与 机 械 通 气 前 胸 片 比 较 出 现 肺 内 浸 润 阴 影 或 显 示 新 的 炎 性 病变 ； 肺 部 实 变 体 征 和 /或 肺 部 听 诊 可 闻 及 湿 罗 音 ， 并 具 有 下 列 条 件 之 一 者 ：a 血 细 胞 10 0109 /L 或 37 5 ， 呼 吸 道 出 现 大 量 脓 性 分 泌 物 ； c 起 病 后 从 支 气 管 分 泌 物 中 分离 到 新 的 病 原 菌 。 5-6 病 原 学 诊 断病 原 学 诊 断 标 准 如 下 ： 气 管 内 抽 吸 物 培 养 。 以 消 毒 吸 管 经 气 管 导 管 吸取 分 泌 物 行 细 菌 定 量 培 养 ， 如 分 离 细 菌 浓 度 10 CFU/mL， 则 可 诊 断 ， 敏 感度 为 93%、 特 异 度 为 80%。 经 气 管 镜 保 护 性 毛 刷 。 刷 取 分 泌 物 定 量 培 养 ，肺炎肺 炎 3以 10 CFU/mL 为 诊 断 标 准 ， 是 VAP 最 可 靠 的 诊 断 方 法 。 在 未 用 抗 生 素 时 ，其 特 异 度 为 90%， 但 敏 感 度 仅 为 40% 60%， 这 与 其 取 材 区 域 大 小 有 关 ， 如预 先 使 用 了 抗 生 素 ， 其 敏 感 性 则 更 低 。 经 气 管 镜 支 气 管 肺 泡 灌 洗 。 本 法可 克 服 气 管 镜 保 护 性 毛 刷 取 样 范 围 小 的 缺 点 ， 以 分 离 细 菌 10 CFU/mL 为阳 性 ， 其 敏 感 度 和 特 异 度 为 50% 90%， 其 阴 性 培 养 结 果 对 确 认 无 菌 肺 组织 的 敏 感 度 为 63%、 特 异 度 为 96%， 故 在 排 除 VAP 时 有 重 要 作 用 。 阳 性 的脓 液 或 血 培 养 结 果 。 多 项 研 究 证 实 ， 非 支 气 管 镜 下 气 管 镜 气 管 肺 泡 灌 洗 和 气管 镜 保 护 性 毛 刷 具 有 与 气 管 镜 同 样 的 效 果 ， 而 且 费 用 低 廉 、 操 作 简 单 。 此4 项 中 满 足 任 何 一 项 即 可 7-8。 组 织 学 诊 断经 皮 肺 穿 刺 活 检 和 开 放 性 肺 活 检 ， 所 采 集 的 分 泌 物 和 肺 组 织 ， 可 作 组织 学 检 查 、 特 殊 病 原 检 查 和 培 养 ， 确 诊 率 很 高 ， 是 诊 断 肺 炎 的 金 标 准 ， 但 二者 均 为 创 伤 性 检 查 ， 并 发 症 相 对 较 多 ， 且 不 能 早 期 诊 断 。 一 般 仅 用 于 经 初 始治 疗 无 效 ， 用 其 他 方 法 均 未 能 明 确 诊 断 ， 且 病 情 允 许 的 患 者 。 治 疗 及 预 防VAP 的 治 疗 应 以 抗 生 素 的 使 用 最 为 重 要 ， 但 原 发 病 的 治 疗 、 导 致 VAP的 危 险 因 素 的 预 防 和 治 疗 、 营 养 支 持 、 免 疫 治 疗 及 加 强 护 理 均 能 改 善 VAP的 预 后 。 抗 感 染 治 疗早 期 正 确 的 抗 生 素 治 疗 能 够 使 VAP 患 者 的 病 死 率 显 著 。 由 于 VAP 的 诊断 非 常 困 难 ， 因 此 ， 在 临 床 高 度 怀 疑 VAP 时 ， 应 立 即 开 始 正 确 的 经 验 性 抗生 素 治 疗 。 近 年 来 随 着 病 原 菌 的 变 迁 和 多 重 耐 药 菌 株 的 出 现 ， 对 VAP 抗 生素 的 选 择 上 发 生 了 一 些 新 的 变 化 和 趋 向 。 最 初 经 验 性 治 疗 的 抗 生 素 其 抗 菌 谱应 选 择 足 以 确 保 覆 盖 所 有 可 能 致 病 菌 ， 包 括 革 兰 阴 性 菌 和 阳 性 菌 (耐 甲 氧 西林 金 黄 色 葡 萄 球 菌 )， 以 提 高 首 次 用 药 成 功 率 ， 有 学 者 称 此 为 抗 生 素 首 次 用药 效 应 。 由 于 临 床 疑 为 VAP 的 危 重 患 者 事 先 常 常 用 过 抗 生 素 治 疗 ， 因 此 在 获得 培 养 结 果 之 前 选 用 经 验 性 治 疗 方 案 时 应 考 虑 细 菌 对 先 前 抗 生 素 耐 药 的 可 能 。应 用 联 合 方 案 治 疗 革 兰 阴 性 细 菌 加 万 古 霉 素 以 覆 盖 耐 甲 氧 西 林 金 黄 色 葡 萄 球菌 是 最 佳 组 合 抗 生 素 治 疗 方 案 ， 待 病 原 学 培 养 结 果 回 报 后 立 即 改 用 针 对 性 的 、敏 感 的 、 相 对 窄 谱 的 抗 生 素 治 疗 ， 一 般 说 最 初 的 超 广 谱 治 疗 在 24 72 h后 即 有 可 能 改 用 窄 谱 治 疗 9。 积 极 治 疗 原 发 病肺炎肺 炎 4如 果 原 发 病 不 能 祛 除 ， 重 症 监 护 病 房 内 的 一 切 工 作 都 是 徒 劳 的 。 任 何 的治 疗 均 应 围 绕 在 祛 除 原 发 病 作 出 努 力 ， 只 有 原 发 病 得 以 解 除 ， 抗 感 染 治 疗 才能 有 效 进 行 。 免 疫 治 疗虽 然 抗 生 素 治 疗 VAP 是 最 直 接 且 有 效 的 方 法 ， 但 是 由 于 当 前 抗 生 素 应 用不 规 范 ， 导 致 越 来 越 多 的 多 重 耐 药 菌 株 出 现 ， 促 使 人 们 去 开 辟 另 外 的 感 染 治疗 途 径 。 巨 噬 细 胞 集 落 刺 激 因 子 和 干 扰 素 作 为 感 染 治 疗 的 辅 助 免 疫 调 节 剂 ，已 引 起 了 广 泛 的 重 视 。 近 年 来 有 学 者 提 出 了 基 因 治 疗 ， 调 节 宿 主 的 免 疫 力 ，优 点 是 直 接 作 用 于 感 染 细 胞 或 组 织 ， 避 免 全 身 应 用 蛋 白 质 可 能 引 的 副 作 用 。 营 养 支 持加 强 营 养 对 于 机 械 通 气 患 者 ， 特 别 是 VAP 患 者 十 分 重 要 。 营 养 不 良 患者 ， 呼 吸 肌 无 力 ， 很 难 脱 机 ， 这 样 患 者 并 发 VAP 是 很 难 避 免 的 10。 营 养 支持 治 疗 ， 包 括 全 胃 肠 外 营 养 、 胃 肠 外 营 养 和 胃 肠 内 营 养 同 时 进 行 或 单 纯 的 胃肠 内 营 养 ， 纠 正 低 蛋 白 血 症 ， 维 持 水 电 解 质 和 酸 碱 平 衡 。 加 强 护 理 工 作在 VAP 的 防 治 中 护 理 工 作 起 到 了 相 当 大 的 作 用 ， 护 理 工 作 做 得 好 ， 在 很大 程 度 上 可 以 减 少 VAP 的 发 生 ， 主 要 包 括 ： 清 除 口 咽 部 的 分 泌 物 ； 充 分 引 流痰 液 ； 防 止 院 内 交 叉 感 染 ； 呼 吸 机 回 路 管 道 连 续 使 用 48 小 时 后 应 予 更 换 ；回 路 管 道 上 的 冷 凝 水 细 菌 浓 度 极 高 ， 清 理 时 避 免 倒 流 入 气 道 ； 保 持 室 内 良 好的 通 风 环 境 可 减 少 呼 出 气 带 菌 气 溶 胶 对 周 围 人 群 的 影 响 ； 呼 吸 机 上 的 雾 化 器液 所 调 温 度 不 应 低 于 45 以 减 少 细 菌 污 染 ， 使 用 后 须 彻 底 消 毒 。 专 家 观 点总 之 ， 临 床 上 对 于 VAP 的 诊 断 治 疗 是 一 个 十 分 棘 手 的 难 题 ， 尽 管 此 方 面的 研 究 已 取 得 一 定 的 经 验 ， 但 仍 需 进 一 步 的 深 入 研 究 。