颅脑损伤病人的护理.ppt

颅脑损伤病人的护理 脑外科尹静 教学目的和要求 熟悉头皮损伤 颅骨骨折 脑损伤的诊断治疗及护理掌握GCS评分及病情观察要点掌握颅内血肿的治疗 护理 病例 病例一 患者 孙浩 男 19岁 患者因被人殴打致伤头部10余天伴鼻腔流液一周于2016年2月11号急诊入院 CT示 颅底骨折 中线居中 环池清楚 现患者神志清楚 GCS评分15分 左侧鼻腔见少量清凉液体流出 拟诊 内开放性颅脑损伤伴脑脊液鼻漏 病例二 患者 吴启风 男 38岁 患者因车祸伤及头胸部2天于2016年2月9号急诊入院 体检 神志朦胧 瞳孔等大等圆 光敏 GCS评分10分 CT示 两侧颞部硬膜下血肿 脑挫裂伤 创伤性蛛网膜下腔出血 胸7 8椎体骨折 拟诊 闭合性颅脑损伤 重度 弥漫性轴索损伤 胸椎骨折 概述 指头部因遭受外来直接或间接暴力所造成的损害 颅脑损伤占全身各部位损伤的10 20 致残率及致死率均居首位 颅脑损伤分为头皮损伤 颅骨损伤和脑损伤 头皮损伤 头皮解剖 特点 血运丰富 抗感染和愈合能力强 但出血多 头皮损伤包括 头皮血肿 头皮裂伤和头皮撕脱伤三种 表皮层 皮下组织 帽状腱膜 腱膜下组织 颅骨骨膜 头皮损伤 共同表现 局部隆起 疼痛 触痛 头皮血肿 皮下血肿 骨膜下血肿 帽状腱膜下血肿 头皮损伤 共同表现 局部隆起 疼痛 触痛 三型头皮血肿的鉴 头皮损伤 多为锐器或钝器打击所致 出血量多有失血性休克 现场急救 局部加压止血 争取24小时清创 着重检查有无颅骨和脑损伤 若有脑脊液或脑组织外溢 按开放性脑损伤处理 头皮裂伤 头皮损伤 大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一并撕脱 剧烈疼痛 大量出血 警惕失血性休克或疼痛性休克的发生 较少发生无颅骨和脑损伤 处理原则 包扎止血 防治休克 尽可能在伤后6 8小时内清创 皮瓣移植 头皮撕脱伤 颅骨骨折 指颅骨受到外来暴力作用所致颅骨结构的改变 约占颅脑损伤的15 20 顶骨最多 额骨次之 颞骨和枕骨又次之 临床意义 不在骨折本身 而在于骨折是否引起脑膜 脑 血管和神经损伤 可合并脑脊液漏 颅内血肿及颅内感染 颅骨骨折 颅骨骨折分类 颅骨骨折 1 线性骨折 发生率高 局部压痛 肿胀 应警惕脑损伤及颅内出血 2 凹陷性骨折 局部可扪及局限性下陷区 如凹陷部位在脑功能区可出现相应神经系统病征 颅盖骨折 颅骨骨折 多因强大的间接暴力引起 常为线性骨折 易引起脑脊液漏 常因脑脊液漏而确诊 可分颅前窝 颅中窝 颅后窝骨折 颅底骨折 颅骨骨折 一 颅盖骨折 1 线性骨折 无需特殊处理 仅需休息 对症治疗 2 凹陷性骨折 如位于脑功能区或大片凹陷骨折需手术治疗 二 颅底骨折 重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏 脑神经损伤等合并症 处理原则 脑损伤 脑损伤由两种作用力造成接触力 加速伤惯性力 减速伤 颅骨骨折 1 根据受伤后脑组织是否与外界相通分为 开放性和闭合性脑损伤 2 根据脑损伤病理改变的先后分为 原发性 脑震荡 脑挫裂伤 弥漫性轴索损伤等 继发性 有脑水肿和颅内血肿等 分类 颅骨骨折 脑震荡为一过性脑功能障碍 临床表现 伤后立即出现短暂的意识障碍 持续数秒或数分钟 不超过30分钟 清醒后大多数不能回忆受伤及当时的情况 称逆行性遗忘 常有头痛 恶心 呕吐等症状 CT 检查 无阳性体征 处理原则 无需特殊处理 卧床休息1 2周 适当镇静 镇痛处理 脑震荡 颅骨骨折 包括脑挫伤和脑裂裂 病理生理 脑水肿高峰期在伤后3 4天 可能有癫痫 脑积水及脑萎缩等后遗症 临床表现和诊断 意识障碍 局灶症状和体征 头痛 呕吐 颅内压增高和脑疝 特殊类型 脑干损伤 诊断依 CT 和 MRI 检查 脑挫裂伤 颅骨骨折 处理原则 非手术治疗1 防治脑水肿 治疗脑挫裂伤的关键2 促进脑功能恢复 应用营养神经药 手术治疗1 如经非手术治疗无效 颅内压增高明显甚至出2 现脑疝迹象时 应作脑减压术或局部病灶清除术 脑挫裂伤 颅骨骨折 血肿来源及部位 硬膜外血肿 硬膜下血肿和脑内血肿 颅高压及早期脑疝所需时间 1 急性 3天内 2 亚急性 3天 3周 3 慢性 3周以上 颅内血肿 颅骨骨折 硬膜外血肿 指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间临床表现 意识障碍典型有中间清醒期颅内压增高及脑疝表现 处理原则 确诊后手术清除血肿硬脑膜下血肿 血液积聚在硬脑膜下腔 分急性 慢性硬膜下血肿 颅内血肿 颅骨骨折 脑内血肿 分浅部和深部血肿二种 临床表现以进行性加重的意识障碍为主 若血肿位于重要脑功能区 可出现偏瘫 失语等局灶症状 经 CT 确诊后 行手术清除术 临床表现 意识障碍典型有中间清醒期颅内压增高及脑疝表现 处理原则 确诊后手术清除血肿硬脑膜下血肿 血液积聚在硬脑膜下腔 分急性 慢性硬膜下血肿 脑内血肿 分浅部和深部血肿二种 临床表现以进行性加重的意识障碍为主 颅内血肿 颅骨骨折 颅内血肿手术指征 1 意识障碍加重2 颅内压增高 2 7kpa3 局灶性脑损害体征4 CT示幕上血肿 40ml 幕下血肿 10ml 或中线移位明显 脑室或受压5 非手术治疗无效者 颅内血肿 颅骨骨折 手术方式 1 开颅血肿清除术2 去骨瓣减压术3 钻孔引流术4 脑室引流术5 钻孔探查术 颅内血肿 颅骨骨折 动态的病情观察 1 意识 清醒 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 浅昏迷 深昏迷 2 瞳孔 双侧瞳孔的形状 大小 对光反射 对称性 有无间接光反射 鉴别动眼神经和视神经损伤 3 生命体征 先测呼吸 再测脉搏 最后测血压 神经系统体征 1 原发性脑损伤引起的偏瘫 在受伤时出现 不会继续加重 2 继发性脑损伤引起的偏瘫 伤后逐渐出现 意识障碍进行性加重 硬膜下血肿 颅骨骨折 Glasgow昏迷评分法 硬膜下血肿 15分最高 表示意识清醒 8分 以下为昏迷 3分最低 分数越低表明意识障碍越严重 颅骨骨折 瞳孔变化 1 中脑受损 瞳孔时大时小 双侧交替变化 对光反射消失 伴有眼球歪斜 2 桥脑损伤 双侧瞳孔极度缩小 对光反射消失 伴有中枢性高热 3 脑干损伤 双侧瞳孔散大 光反射消失眼球固定 4 药物性瞳孔 双侧瞳孔散大 阿托品中毒双侧瞳孔缩小 吗啡 水合氯醛中毒 硬膜下血肿 颅骨骨折 瞳孔变化 5 脑疝 伤后一侧瞳孔进行性散大 对侧肢偏瘫 意识障碍 早期 瞳孔略微缩小 时间很短 很难观察到 继而患侧瞳孔中度扩大 对光反射迟钝或消失 对侧正常中期 患侧瞳孔散大 眼球固定 对侧瞳孔中度扩大 对光反射迟钝或消失晚期 双侧瞳孔散大 眼球固定对光反射消失 硬膜下血肿 颅骨骨折 现场急救 1 保持呼吸道通畅2 妥善处理伤口3 防治休克4 做好护理记录 硬膜下血肿 颅骨骨折 一般护理 1 心理护理 保持环境安静 减少探视2 脑脊液漏的护理 四禁 三不 二要 一抗 3 昏迷护理 抬高床头15 30 吸氧 吸痰prn4 躁动护理 约束带 镇静5 治疗脑水肿 脱水剂 颅内压监测6 加强营养 肠内外营养7 引流管护理 观察颜色 量 性质 通畅情况 妥善固定8 并发症护理 出血 中枢性高热 外伤性癫痫 应激性溃疡 外伤性尿崩等 硬膜下血肿 颅脑损伤 思考 为什么脑脊液鼻漏 耳漏禁止堵塞 颅脑损伤病人应观察哪些方面 THEEND