【肺炎PPT】社区获得性肺炎(CAP)严重程度评价及抗生素的使用

社区获得性肺炎(CAP)严重程度评价及抗生素的使用 xx市第二人民医院呼吸内科一病区 xx,死亡率 门诊患者 1% 住院患者 10%-14% 入住ICU患者 30%-40%,CAP概述,肺炎,1.Kelley MA,et al.Clin Infect Dis. 2000 Oct;31(4)1008-11 2. File TM Jr, Marrie TJ.Postgrad Med. 2010 Mar;122(2):130-41. 3. W S Lim,et al.Thorax 2009;64(Suppl III)iii1iii55,目录,CAP严重程度评价 CAP合并危险因素的病原学特点 合并危险因素CAP患者的治疗策略,合并危险因素往往增加CAP严重程度,多变量分析显示：引起重症CAP的危险因素包括年龄65岁、COPD、糖尿病、军团菌属感染等,Ishiguro T,et al.Intern Med. 2013;52(3)317-24,95%CI：1.554,3.792,95%CI：1.194,3.053,95%CI：1.190,5.911,95%CI：1.434,4.154,95%CI：1.242,14.400,95%CI：1.499,5.485,95%CI：1.107,3.322,P0.001,P=0.007,P=0.017,P=0.001,P=0.021,P=0.001,P=0.020,n=578,n=166,n=35,n=107,n=13,n=53,n=95,OR值,日本一项于2002年1月-2011年12月间的所有住院CAP患者进行的回顾性研究，分析CAP患者的病因及与患者病情严重程度和死亡率相关的危险因素，研究共纳入1032例CAP患者,梁颖等.中华医院感染学杂志.2012;22(17):3725-3727.,一项对照研究，收集2007-2009年于北京某医院呼吸科和呼吸重症监护病房住院的CAP患者的临床资料进行分析。共纳入60例CAP患者临床资料，分为老年CAP组和非老年CAP组，其中老年CAP组35例，年龄均65岁,患者比例(%),老年CAP组患者肺炎严重程度评分(PSI)多为III-V级，而非老年组患者多为I-III级,PSI评分,老年(65岁)CAP患者肺炎严重指数更高,非老年组(n=25),老年组(n=35),S Ewig,et al.Thorax 2009;64:10621069,一项根据2005年、2006年的德国医疗健康质量保障体系中关于CAP患者临床基本资料进行的分析，共纳入388406例CAP患者,死亡率(%),(岁),随年龄增加，CAP的死亡率增加,合并COPD的CAP患者病情更严重,与未合并COPD的CAP患者相比，合并COPD的CAP患者PaO2/FiO2更低，PSI评分更高，呼吸衰竭和肺炎更为严重,Liapikou A,et al.Eur Respir J. 2012 Apr;39(4):855-61.,2004-2008年间进行的一项前瞻性对照研究，分析合并COPD对住院CAP患者预后的影响。研究共纳入1379例CAP患者，其中212例为合并COPD的CAP患者,动脉血氧分压/吸入氧浓度,P0.01,P0.01,PSI评分,n=212,n=1167,n=1167,n=212,合并糖尿病的CAP患者肺炎严重程度更高,合并糖尿病的CAP患者，CURB-65评分和多肺叶浸润率显著高于未合并糖尿病患者的CAP肺炎严重程度更高,Saibal MA,et al.Bangladesh Med Res Counc Bull. 2012 Dec;38(3):98-103.,CURB-65评分,P0.001,11/ 47,27 /47,27/ 43,9/ 47,7/ 43,9 /43,患者比例(%),P0.001,10/43,18/47,多肺叶浸润率(%),2009年2月-11月进行一项的前瞻性观察研究，比较合并和未合并糖尿病的CAP患者的临床表现、病原菌、对抗生素敏感性及预后之间的不同。共纳入47例合并糖尿病的CAP住院患者，43例未合并糖尿病的CAP住院患者,合并糖尿病显著增加CAP患者死亡率,合并糖尿病的CAP患者住院率和死亡率显著高于未合并糖尿病的CAP患者,Falguera M,et al.Chest. 2005 Nov;128(5):3233-9.,P=0.002,40 /554,18 /106,死亡率(%),P0.001,431 /554,99 /106,住院率(%),一项为期5年的前瞻性研究，分析660例CAP连续发作的放射学特点、病原谱和其他微生物学数据，以及患者的预后。从中延伸出对106例合并糖尿病的CAP患者的分析，并与未合并糖尿病的患者做对比,社区获得性肺炎严重度评价,病情严重程度评价,常用的肺炎严重度评价系统 CURB-65评分系统 肺炎严重度指数(PSI)评分系统,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,CURB-65 评分系统,意识障碍Confusion (对人、地点、时间的认知障碍) 肾功能不全Uremia (BUN7mmol/dl, 20mg/dl) 呼吸频速Respiratory rate ( 30次/分) 低血压low Blood pressure ( SBP 65岁 ),IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,CURB-65 评分系统,上述指标每项1分 该评分系统与肺炎严重程度相关 0-1分：门诊治疗 2分需要住院治疗 3分需要入住ICU,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,老年、合并基础疾病等是评估CAP患者死亡风险的重要指标， 合并这些危险因素的患者是高危CAP患者,患者基本特征 年龄 1分/岁 男性 年龄 女性 年龄-10 居住在养老院+10,合并基础疾病 -肿瘤 +30 -肝脏疾病 +20 -充血性心衰 +20 -脑血管病+10 -肾脏疾病 +10,体格检查异常 -意识不清+20 -呼吸频率+20 -收缩压 +20 -体温+15 -心动过速+15,实验室检查/影像学检查异常 -动脉血酸碱度+30 -血尿素氮 +20 -钠离子 +20 -葡萄糖+10 -红细胞比容+10 -胸腔积液+10 -氧合作用+10,CAP患者的危险分层-PSI评分,Fine MJ,et al.N Engl J Med. 1997 Jan 23;336(4):243-50.,PSI 评分系统,肺炎严重度指数Pneumonia Severity Index (PSI)评分系统 PSI分级I 和II级的患者：门诊治疗 PSI分级III级需要入住观察病房或短期住院治疗 PSI分级IV 和 V 必须住院治疗评分系统包含20个变量，较复杂，难以快速完成，急诊受限,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,两种评分系统与患者死亡率,CURB-65 PSI,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,重症肺炎(ICU)的标准,主要标准（满足一项即可） 气管插管机械通气 感染性休克，需要血管收缩药物 次要标准（满足三项即可）呼吸频率 30次/分 PaO2/FiO2 250 多叶、段性肺炎 意识障碍/定向障碍氮质血症（BUN 20mg/dl，7mmol/dl）白细胞减少症（WBC 4000/ul）血小板减少症（PLT 100,000/ul）低体温（中心体温 36度）低血压，需要积极的液体复苏,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,目录,CAP严重程度评价 CAP合并危险因素的病原学特点 合并危险因素CAP患者的治疗策略,CAP的常见致病原,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,流行病学调查研究显示： 肺炎链球菌和非典型病原体是CAP患者的主要病原体,伴有不同危险因素的 CAP患者的病原学有何特点？,我国：老年(年龄65岁)CAP患者的病原学特点,肺炎链球菌和非典型病原体仍为老年CAP的主要致病菌，其他致病菌有流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、嗜肺军团菌等,Tao LL,et al.Chinese Medical Journal 2012;125(17):2967-2972.,2004年6月-2005年8月，在中国进行的一项前瞻性监测研究，分析成人CAP患者病原体分布和耐药性。共纳入593例CAP患者，其中185例(31.3%)为年龄65岁的老年患者，最终共从225例患者中分离得到242株病原体,P0.01,P0.01,P0.05,P0.05,Catia Cillniz,et al.CHEST.2013;144(3):9991007.,国外：老年CAP患者的病原学特点,53,53,一项为期12年的前瞻性研究，纳入2149例成人老年(65岁)CAP患者，其中，伴合并症的CAP患者1710例(79.6%)。旨在评估年龄65岁的CAP患者，年龄及合并症对病原学构成的影响,伴合并症危险因素的CAP患者中 最常见的病原菌为肺炎链球菌,78/856,检出率(%),54/856,Catia Cillniz,et al.CHEST.2013;144(3):9991007.,一项为期12年的前瞻性研究，纳入2149例成人老年(65岁)CAP患者，其中，伴合并症的CAP患者1710例(79.6%)。旨在评估年龄65岁的CAP患者，年龄及合并症对病原学构成的影响,伴合并症老年CAP患者铜绿假单胞菌检出率低 且随年龄增加逐渐降低,21/598,Catia Cillniz,et al.CHEST.2013;144(3):9991007.,一项为期12年的前瞻性研究，纳入2149例成人老年(65岁)CAP患者，其中，伴合并症的CAP患者1710例(79.6%)。旨在评估年龄65岁的CAP患者，年龄及合并症对病原学构成的影响,CAP合并COPD患者的病原学特点,合并COPD的CAP患者，其主要病原体仍为肺炎链球菌，非典型病原体常见，混合感染比例高 嗜肺军团菌在未合并COPD的CAP患者中更为常见,Liapikou A,et al.Eur Respir J. 2012 Apr;39(4):855-61.,2004-2008年间进行的一项前瞻性对照研究，分析合并COPD对住院CAP患者预后的影响。研究共纳入1379例CAP患者，其中212例为合并COPD的CAP患者,检出率(%),P=0.04,肺炎 链球菌,肺炎 衣原体,肺炎 支原体,铜绿假 单胞菌,嗜肺 军团菌,流感嗜 血杆菌,大肠 埃希菌,CAP合并糖尿病患者的病原学特点,合并糖尿病的CAP患者，与未合并糖尿病患者的病原菌无较大差异，主要为肺炎链球菌、非典型病原体等,Falguera M,et al.Chest. 2005 Nov;128(5):3233-9.,肺炎链球菌,肺炎衣原体,肺炎支原体,流感嗜血杆菌,金黄色葡萄球菌,嗜肺军团菌,检出率(%),一项为期5年的前瞻性研究，分析660例CAP连续发作的放射学特点、病原谱和其他微生物学数据，以及患者的预后。从中延伸出对106例合并糖尿病的CAP患者的分析，并与未合并糖尿病的患者做对比,与其他CAP患者相比，伴有不同危险因素的CAP患者的病原学特点是否存在差异？,研究显示： 合并相关危险因素(如老年，COPD，糖尿病)， 主要病原体依旧为肺炎链球菌，非典型病原体等,合并危险因素的CAP患者，虽然主要致病菌依旧相似， 但研究显示：这部分患者的致病菌耐药情况更为严重,CAP合并相关危险因素，增加 肺炎链球菌耐药危险,2007年ATS-IDSA成人社区获得性肺炎管理指南指出易感DRSP*危险因素：,Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases.2007;44:S2772.,DRSP*：drug-resistant S.pneumoniae，耐药肺炎链球菌,既往3个月内曾应用抗生素等,年龄65岁或2岁,酗酒,合并症(肺部合并症、糖尿病等),免疫抑制疾病或治疗,老年、糖尿病和COPD是PRSP的危险因素,多变量分析显示：老年、糖尿病和COPD是易感耐青霉素肺炎链球菌的危险因素,95%CI：0.38-6.10,95%CI：0.44-4.02,95%CI：0.55-5.68,Clavo-Snchez AJ,et al.Clin Infect Dis. 1997 Jun;24(6):1052-9.,一项前瞻性多中心临床研究，分析肺炎链球菌对青霉素和其他抗生素耐药的危险因素。研究共95例肺炎链球菌感染患者，其中66.31%为肺炎，仅48例(50.53%)对青霉素敏感,黄大明.中华医院感染学杂志.2010,20(13)：1968-1970,CAP合并危险因素增加阳性球菌耐药情况,一项来自我国的，2007年7月-2009年7月间进行的前瞻性临床研究，研究共纳入489例CAP并发COPD患者，研究总结了患者常见病原菌及其耐药情况，为临床合理选用抗菌药物提供依据,合并COPD的CAP患者，肺炎链球菌对青霉素耐药率约为20%、对氟喹诺酮类(如左氧氟沙星、环丙沙星)的耐药率约为10% 金黄色葡萄球菌对苯唑西林耐药率为45.9%,耐药率(%),青霉素,苯唑 西林,头孢 唑林,庆大 霉素,左氧氟 沙星,环丙 沙星,红霉素,阿奇 霉素,克林 霉素,磺胺 甲噁唑/ 甲氧苄啶,四环素,一项对连续患者进行的观察性、前瞻性研究，评估来自社区的住院肺炎患者易感MDR菌的风险因素。研究共纳入935例患者，其中473例(51%)有至少1项感染MDR菌的风险因素,研究表明，合并基础疾病、过去90天曾住院等肺炎患者，易感MDR菌,Colodner R, et al.Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004 Mar;23(3):163-7. Epub 2004 Feb 19.,易感MDR*菌的危险因素,MDR*： Extended-Spectrum b-Lactamases ，多重耐药,95%CI：1.12-11.24,OR值,95%CI1.90-12.4,95%CI：1.35-11.99,P=0.014,P=0.001,P=0.031,注：基础疾病包括糖尿病、慢性肾衰竭等,CAP患者中MDR菌并不常见,Ma HM, et al.J Am Med Dir Assoc. 2012 Oct;13(8):727-31.,P=0.047,MDR菌检出率(%),CAP和NHAP中，MDR菌感染均不常见，且感染MDR菌的CAP患者比例显著低于感染MDR菌的NHAP*患者,3/40,3/223,一项前瞻性、观察性队列研究，比较NHAP和CAP患者的基本特征、病情严重程度等，同时分析与CAP相比，MDR菌感染是否在NHAP中更常见。研究共纳入488例患者，其中116例(23.8%)为NHAP患者，最终共分离得到6株MDR菌 *NHAP ：Nursing Home-acquired Pneumonia 护理院获得性肺炎,易感产ESBL*细菌的危险因素,长期住院的重病者 有创医疗器械 导尿管 气管插管 中央静脉导管,ESBL*：Extended-Spectrum b-Lactamases ，超广谱-内酰胺酶,易感产ESBL细菌的高危因素,其他易感产ESBL细菌危险因素,抗生素过度应用(尤其是第三代头孢菌素) 应用其他抗生素继发ESBL菌感染(如氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑等) 近期手术 血液透析治疗 褥疮 营养状况差等,Paterson DL, Bonomo RA.Clin Microbiol Rev. 2005 Oct;18(4):657-86.,产ESBL-菌的危险因素与常见的CAP的危险因素有较大差异,目录,CAP严重程度评价 CAP合并危险因素的病原学特点 合并危险因素CAP患者的治疗策略,根据相关的评分标准(PSI)区分患者病情严重程度,参考指南推荐合并危险因素CAP的用药方案 选择覆盖广、临床疗效好的抗菌药物 根据合并危险因素CAP患者特点选择抗菌治疗方案,合并危险因素CAP患者的治疗策略,危险分层,选择抗菌药物,评估疗效,调整治疗方案,治疗结果,抗菌素治疗策略,分级经验性治疗 注意某些特殊感染的罹患诱因 不推荐针对单一病原体的治疗 推荐强有力的治疗 起病后8小时内用药,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）:651-655,我国指南初始经验性抗感染治疗的建议,我国指南初始经验性抗感染治疗的建议,中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）:651-655,IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的选择 非住院者, 既往健康，3月内未使用抗菌素者首选大环内酯类，次选多西环素 存在合并症如：慢性心、肺、肝、肾疾病，糖尿病，酗酒，恶性肿瘤、脾缺如、免疫抑制状态，应用免疫抑制剂， 3月内使用抗菌素者（推荐使用其他种类药物）呼吸道喹诺酮-内酰胺类大环内酯 在耐大环内脂肺炎链球菌(MIC16g/ml) 流行区域（耐药率25%)考虑使用推荐的药物,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的选择 非ICU患者,呼吸道喹诺酮 内酰胺类大环内酯,两种治疗同样有效， 但应根据患者既往用药历史选择其一,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的选择 ICU患者,内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林舒巴坦）阿奇霉素 或内酰胺类呼吸道喹诺酮 青霉素过敏者：呼吸道喹诺酮氨曲南 怀疑社区获得性MRSA感染：加用万古霉素或者利奈唑胺,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的选择 ICU患者,怀疑绿脓杆菌感染 同时具备抗肺炎链球菌及绿脓杆菌活性的内酰胺类（哌拉西林三唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南）环丙沙星左氧氟沙星750 上述内酰胺类氨基糖苷类阿奇霉素 上述内酰胺类氨基糖苷类具抗肺炎链球菌活性的氟喹诺酮类（青霉素过敏者：氨曲南替代上述内酰胺类）,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,静脉/口服的续贯治疗,血流动力学稳定 病情明确好转 能口服且胃肠道功能正常 静脉转口服最好为同类药物,静脉/口服的续贯治疗的策略,时 间,口服治疗,过渡治疗策略包括临床改善早期的判断 及静脉抗生素改口服和早期出院两部分,IV治疗,疾病严重程度,住院,改口服治疗,出院,治愈,住院病人治疗,门诊病人治疗,需要结合患者基础疾病,考虑覆盖易感病原体,COPD和/或吸烟 结构性肺病(支气管扩张等) 疑有吸入因素,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌 厌氧菌,老年人或有基础疾病患者,初始经验性治疗抗菌药物选择 二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类； 呼吸喹诺酮类,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2006;29(10):651-655.,合并危险因素CAP患者治疗推荐意见， 来自2006年我国CAP诊治指南,合并危险因素CAP患者治疗推荐意见， 来自2007年美国IDSA/ATS成人CAP指南,Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases ,2007;44:S2772.,IDSA/ATS成人CAP指南同时推荐：应用氟喹诺酮类药物治疗存在青霉素过敏反应门诊患者,2007年美国IDSA/ATS成人CAP指南推荐用药方案：,合并危险因素CAP患者治疗应考虑的相关因素,国内外指南推荐： -内酰胺类单用或联合大环内酯类、或呼吸喹诺酮类单药治疗合并危险因素的CAP患者,如何选择更好的抗菌治疗方案对合并危险因素CAP患者进行治疗？ 选择覆盖广，临床疗效好的抗菌药物 根据合并相关危险因素的患者特点选择抗菌治疗方案,合并危险因素CAP患者治疗应考虑的相关因素,国内外指南推荐： -内酰胺类单用或联合大环内酯类、或呼吸喹诺酮类单药治疗合并危险因素的CAP患者,如何选择更好的抗菌治疗方案对合并危险因素CAP患者进行治疗？ 选择覆盖广，临床疗效好的抗菌药物 根据合并相关危险因素的患者特点选择抗菌治疗方案,CAP常合并的危险因素老年、COPD和糖尿病，这部分患者存在多种用药危险,所选择的抗菌治疗方案应满足2点要求： 不影响患者伴有的基础疾病合并用药情况，与其他药物相互作用少 药物不良反应危险小,考虑合并相关危险因素的患者特点， 选择抗菌治疗方案,小结,； 了解合并危险因素对CAP患者病情和预后的影响； 明确合并危险因素CAP患者的病原学特点及耐药现状； 对CAP患者进行危险分层及严重程度评价 根据危险分层，参考国内外指南，选择最适合的抗菌药物。经验性治疗避免选择近3月内使用过药物； 评价治疗效果，及时调整治疗方案。,谢谢！,