学生体质健康调查表.doc

.学生体质健康调查表为了保证学校组织的各项活动正常开展，为促使学生积极参与各项活动，现对学生体质健康做如下调查。（对学生的身体状况学校会严格保密，敬请家长密切配合。）您孩子如有或曾经有过以下情况，请在内打，尽量详填，以作为参考。如需说明请在备注栏填写。1心脏病 2哮喘3糖尿病 4肾脏病 5血液病6血友病 7癫痫8疝气 9 软骨病10易流鼻血 11肝炎 12肺结核13肿瘤部位：_ 14过敏部位：_ 15肢体残障部位：_ 16曾经骨折部位：_17曾开刀部位：_18其它：_ 19健康您孩子不能参加的学校活动有： 请您务必保证所填写内容真实，如有虚假，由此引起后果由家长承担责任。您孩子在_年级_班，姓名_。家长签名_（务必签名）精选word范本！