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.首次病程记录2016-09-14 14:12:36 患者张泽球，男，68岁，因“反复头晕、右侧肢体无力3年余，加重伴胸痛3天”于2016-09-14入院。其病史特点如下： 1.老年男性，已婚 病程：3年余 2.临床表现：头晕伴双下肢乏力。因间断性头晕、无头痛，呈渐进性加重继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动，住院治疗后症状缓解好转出院。三天前无明显诱因上述症状加重伴阵发性胸前区疼痛，无放射痛约数分钟后缓解。门诊以脑梗塞后遗症收住入院 3.既往体健，否认“肝炎”“结核”“伤寒”等传染病史，否认药物食物过敏史，无输血史，无外伤史，无手术史 4.查体： T37 P70次/分 R20次/分 BP120/80mmHg 发育正常，营养中等，神情合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率70次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，脊柱生理弯曲存在，无畸形，两侧肢体关节无红肿，右侧肢体活动不便，肌力：级，桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉无枪击音。生理反射存在，两侧膝反射不对称。余病理反射未引出四肢发育正常，无畸形，病理反射未引出。 5.辅查：生化：TG：2.6mm/L、CHO：6.47mm/L增高 TCD:脑供血正常 ，心电图：S-T改变考虑冠心病 常宁市人民医院就诊住院治疗（行脑CT（2013.7.10CT号1026）检查：腔隙性脑梗塞、脑萎缩） 拟诊讨论： 诊断依据：（1）患者，男，68岁因间断性头晕、无头痛，呈渐进性加重继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动，住院治疗后症状缓解好转出院。三天前无明显诱因上述症状加重伴阵发性胸前区疼痛，无放射痛约数分钟后缓解。 （2）查体： BP120/80mmHg 发育正常，营养中等，神情合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率70次/分，律齐，未闻及心脏杂音。右侧肢体活动不便，肌力：级，桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉无枪击音。生理反射存在，两侧膝反射不对称。余病理反射未引出四肢发育正常，无畸形，病理反射未引出。 （3）辅查：生化：TG：2.6mm/L、CHO：6.47mm/L增高 TCD:脑供血正常 ，心电图：S-T改变考虑冠心病 常宁市人民医院就诊住院治疗（行脑CT（2013.7.10CT号1026）检查：腔隙性脑梗塞、脑萎缩 鉴别诊断：（1）肋间神经痛：本病痛疼常累及1-2个肋间，但并不局限于胸前，为刺痛或灼痛，转身可使疼痛加重，沿神经行经处有压痛： （2）神经官能症：多为短暂（几秒刺痛）或隐痛，患者常不时吸一口大气或叹息性呼吸，身体常疲乏及其他神经衰弱症状。 （3）脑血管痉挛：头痛头晕反复发作持续数分钟缓解，无后遗症，TCD可供 鉴别。 （4）脑出血：多在动态时发生，起病急，有意识降碍，有头痛呕吐症状，瞳孔不等大等圆，多有偏瘫CT脑内高密度病灶影。 入院诊断：1.冠心病 2.脑梗塞、脑萎缩 3.高血脂 病例分型：C型 诊疗计划： （1）按内科护理常规 （2）予以完善相关检查：如三大常规，胸片、TCD等 （3）予以护脑，扩冠，降脂，改善心脑供血等对症支持治疗。医生签名: _ 2016.09.15 9:00上级医师查房记录 今随业务院长申玉梅主治医师、科主任张小军主治医师查房，患者张泽球，男，68岁，因“反复头晕、右侧肢体无力3年余，加重伴胸痛3天”入院。查体： T37 P70次/分 R20次/分 BP120/80mmHg 发育正常，营养中等，神情合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率70次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，脊柱生理弯曲存在，无畸形，两侧肢体关节无红肿，右侧肢体活动不便，肌力：级，桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉无枪击音。生理反射存在，两侧膝反射不对称。余病理反射未引出四肢发育正常，无畸形，病理反射未引出。生化：TG：2.6mm/L、CHO：6.47mm/L增高 TCD:脑供血正常 ，心电图：S-T改变考虑冠心病 常宁市人民医院复查脑CT（2016.9.14CT号0137061）检查：双侧基底节区、双侧脑室腔隙性脑梗塞、脑萎缩。胸片提示冠心病、B超、三大常规等回报无异常。申玉梅主治医师分析：根据患者病史临床症状体查及辅助检查认为以上诊断明确指示进一步完善相关检查。指示予以改善冠脉供血溶栓及降血脂治疗。张小军主治医师认同上述诊断改善微循环、心功能、营养脑神经等处理，并密切观察病情变化，遵上级医师执行嘱家属帮患者定时翻身防止褥疮。 医师签名：2016.9.16 9:20 今日查房，患者右侧身体活动不利有所减轻，无头痛、右侧肢无力，无胸闷、气促，无胸痛、恶心，二便正常饮食可睡眠欠佳。查体：神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率81次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无凹陷性浮肿，右侧肢肌力3级，肌张力正常。双侧足背动脉搏动对称，治疗上仍予以丹参扩冠，血塞通及步长脑心通改善心脑循环功能等。并予以康复功锻炼。 医师签名：2016.9.19 9:00今日查房，患者右侧身体活动不利明显减轻，说话清，无头痛、右侧肢乏力，无胸闷、气促，无胸痛、恶心，咳嗽、咳痰症状明显减轻，二便正常。查体：神志清楚，双肺呼吸清，双肺未闻及干湿性啰音，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无凹陷性浮肿，右侧肢肌力4级、肌张力正常。双侧足背动脉搏动对称，治疗同上继观。 医师签名：2016.9.22 9:00科主任查房记录 今随科主任张小军主治医师查房，患者右侧身体活动较前明显改善，说话清，无头痛、右侧肢稍乏力，无胸闷、气促，无胸痛、无咳嗽咳痰二便正常。查体：神志清楚，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无凹陷性浮肿，右肢肌力4级，肌张力正常。双侧足背动脉搏动对称，患者及家属要求带药出院。考虑患者病情稳定张小军主治医师指示予以出院。今日予患者带药出院。中药拟方如下：血竭10克、全蝎10克，地龙10克，桂枝10克，红花各10克、柴胡20克,姜黄10克，升麻20克，桔梗20克，威灵仙10克，蔓荆子20克，川芎20克，菖莆30克，山甲10克，制川乌10克，甘草10克。15付每日1付,水煎分早.中.晚服。嘱：低盐低脂饮食，注意按时服药巩固治疗，加强功能锻炼，不适随诊。 医生签名: 姓名:张泽球 性别: 男 年龄:68岁 住院号:2947 入院科别:住院部入院日期: 2016-09-14 出院日期: 2019-09-22 共住院8天 第1 次住院入院诊断：1. 冠心病2.脑梗塞、脑萎缩3.高血脂出院诊断：1. 冠心病2.脑梗塞、脑萎缩3.高血脂入院时情况：患者，男，68岁因反复头晕、右侧肢体无力3年余，加重伴胸痛3天入院。查体： BP120/80mmHg 发育正常，营养中等，神情合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率70次/分，律齐，未闻及心脏杂音。右侧肢体活动不便，肌力：级，桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉无枪击音。生理反射存在，两侧膝反射不对称。余病理反射未引出四肢发育正常，无畸形，病理反射未引出。诊治经过：入院后予以完善相关检查及其结果回报示：生化：TG：2.6mm/L、CHO：6.47mm/L增高 TCD:脑供血正常 ，心电图：S-T改变考虑冠心病 常宁市人民医院复查脑CT（2016.9.14CT号0137061）检查：双侧基底节区、双侧脑室腔隙性脑梗塞、脑萎缩。胸片提示冠心病、B超、三大常规等回报无异常。治疗上予以丹参扩冠，血塞通及步长脑心通改善心脑循环功能改善微循环、心功能、营养脑神经等处理。并予以康复功锻炼出院时情况：患者右侧身体活动较前明显改善，说话清，无头痛、右侧肢乏力，无胸闷、气促，无胸痛、无咳嗽咳痰二便正常。查体：神志清楚，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无凹陷性浮肿，右肢肌力4级，肌张力正常。双侧足背动脉搏动对称。带药出院。中药拟方如下：血竭10克、全蝎10克，地龙10克，桂枝10克，红花各10克、柴胡20克,姜黄10克，升麻20克，桔梗20克，威灵仙10克，蔓荆子20克，川芎20克，菖莆30克，山甲10克，制川乌10克，甘草10克。15付每日1付,水煎分早.中.晚服出院医嘱：1：注意休息。按时服药巩固治疗。 2：注意功能锻炼 3：如有不适，请随诊。 医师签名： 入 院 记 录 主诉：反复头晕、右侧肢体无力3年余，加重伴胸痛3天。 现病史：患者自述缘于2013年7月无明显诱因出现间断性头晕、无头痛，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动，当时曾到常宁市人民医院就诊住院治疗（行脑CT（2013.7.10CT号1026）检查：脑梗塞、脑萎缩），（具体用药及剂量不详）后症状缓解好转出院。三天前无明显诱因上述症状加重伴阵发性胸前区疼痛，无放射痛约数分钟后缓解。其本人为进一步诊治遂来我院要求住院治疗，门诊以脑梗塞后遗症收住入院。患者自发病以来神清、精神可、饮食、二便正常、夜间睡眠欠佳。体重无明显减轻。 既往史：既往体健，否认“肝炎、结核”传染病史等，否认食物药物过敏史，无外伤、手术及输血史，预防接种史不详。 个人史：出生于原籍，无外地长期居住史，无毒物接触史，无疫水接触史，无不良嗜好，生活习惯规律等。 婚姻史：适龄结婚，育且二子一女其妻及子女均体健。 家族史：家族中否认与遗传有关疾病及与患者同样疾病。无特殊病史可询。体 格 检 查 T37 P70次/分 R20次/分 BP120/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅正常，五官端正，额纹对称，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动对称，语颤正常，叩呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无抬举样搏动，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内约0.5cm处，心界不大，心率70次/分，律齐，心音有力，无杂音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝睥肋下未及，双肾区无叩痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形，两侧肢体关节无红肿，右侧肢体活动不便，肌力：级，桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉无枪击音。生理反射存在，两侧膝反射不对称。余病理反射未引出四肢发育正常，无畸形，病理反射未引出。外生殖器未检查。 辅助资料：生化：TG：2.6mm/L、CHO：6.47mm/L增高 TCD:脑供血正常 心电图：S-T改变考虑冠心病。 入 入院诊断：1.冠心病 2.脑梗塞、脑萎缩 3.高血脂 医生签名: _ 精选word范本！
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