辅助生殖技术及护理.ppt

辅助生殖技术及护理 为什么要进行辅助生殖 正常的生殖过程 人类生育过程是女性产生的健康卵子和男性产生的健康精子相结合而完成的 精子通过性交进入女性生殖道 如果没有遇到障碍 大概有上百个精子到达输卵管上端与卵子相遇 并完成受精作用 这个过程仅需要16小时就可以完成 当新生命的起点 受精卵形成后 受精卵一边向子宫移动 一边开始卵裂 最终到达子宫内壁的某处并植入子宫内膜 即着床 共经历280天左右的孕育 胎儿分娩出世 一个新生命就这样诞生了 人类正常受孕的必备条件 女性方面 男性方面 1 卵巢排卵及内分泌功能正常 1 睾丸生精及内分泌正常 2 输卵管通畅 功能无异常 2 能完成性交及正常射精 3 子宫内膜无明显异常 3 精液参数正常 输送畅通 正常的生殖细胞卵子和精子的结合受精卵的着床 影响精 卵结合的因素很多 比如排卵后 卵子仅在6 24小时内保持有受精能力 精子进入女性生殖道内 一般也仅在1 2天内维持有受精能力 男性每次射出精液量应是3 4毫升 而每毫升中精子数应在2000万 1亿 如果精子过少 受精机会显著下降 精子中必须要有60 以上形态正常 并且有运动能力 精子还必须在阴道 子宫 输卵管内获得能量 方能到达输卵管上端与卵子受精 等等 D 男方 女方 双方 不孕不育 绝对 相对 原发 继发 查明原因 对因治疗 首先要明确 不孕不育症 定义 凡婚后未避孕 有正常性生活 同居2年而未曾妊娠者 称不孕症 infertility 一般婚后1年初孕率为87 7 婚后2年初孕率为94 6 原发不孕 婚后未避孕而从未怀孕者 继发不孕 曾有过妊娠而后来未避孕连续2年不孕者 绝对不孕 夫妇一方或双方有先天或后天生理的缺陷致不孕 相对不孕 夫妇一方因某种因素阻碍受孕 一旦得到纠正仍能受孕者 据统计 造成不孕症有30 是男方原因 30 是女方原因 还有40 的原因在男女双方 不孕症是一种常见病 在不同国家和不同年代差别很大 1988年美国国家中心统计15 44岁育龄夫妇中 不孕症发病率为8 4 到20世纪90年代就上升到10 左右 目前国内育龄夫妇中约有8 17 存在不能生育问题 平均为10 并有上升趋势 因此 对不孕症应有一个正确的认识 应积极诊治 以提高受孕的机会 不育夫妇经过各种治疗仍未生育 并且目前尚无治疗方法的情况下 为了使女方怀孕 就不得不依靠其他方法来达到这个目的 这些方法统称为辅助生殖技术 现行的辅助生殖技术包括人工授精 体外受精 试管婴儿 等技术 辅助生殖技术 ART 是指在体外对配子和胚胎采用显微操作技术 帮助不孕夫妇受孕的一组方法 包括人工受精 IUI 体外受精 胚胎移植 IVF ET 卵细胞浆内单精子注射 ICSI 及其他衍生技术等 如果妻子的生育能力正常 但因丈夫产生的精子少或精子活力差而造成的不孕 应该采用什么辅助生殖技术呢 人工授精 artificialinsemination男性不育的问题可以采用人工授精方法来解决 人工授精 是通过人工的方法将精子导入女性子宫内 使精子与卵细胞结合成受精卵 达到妊娠目的而采用的一种辅助生殖技术 是不孕症的治疗方法之一 人工授精的历史 1799年 英国外科医生约翰 亨特 JohnHunter 用海绵方法试验成功 为人类最早实施人工授精技术 美国纽约妇产科医院马里恩 Marien 于1866年用其丈夫的精液试验成功 1890年杜莱姆逊 Dulemson 试用于临床 到20世纪30年代使用者与日俱增 1973年全世界用冷冻精子库的精子诞生了1千名左右的婴儿 估计美国每年总计有1万人通过人工授精怀孕 1983年我国湖南医学院生殖工程研究组用冷冻精液进行人工授精取得成功 1984年上海第二医学院用洗涤过的丈夫精子施行人工授精获得成功 1986年青岛医学院建成了我国第一座人类精子库 人工授精的种类 根据精液来源 夫精人工授精 AIH 供精人工授精 AID 根据授精部位 阴道内人工授精 IVI 宫颈内人工授精 ICI 宫腔内人工授精 IUI 输卵管内人工授精 ITI IUI适应证 男性因少精 弱精 精液液化异常 性功能障碍 生殖器畸形等 女性因宫颈因素 生殖道畸形及心理因素导致性交不能等 免疫性不育 原因不明的不育 接受人工授精所要具备的基本条件 女方基本条件输卵管通畅 人工授精前通过腹腔镜检查 子宫输卵管造影或子宫输卵管通液检查来诊断 至少一侧输卵管通畅 子宫发育正常或虽有异常但不影响人工授精的操作和胎儿发育 卵巢功能正常 激素测定正常 自然周期或促排卵药物治疗后B超监测发现有直径大于18mm的卵泡 接受人工授精所要具备的基本条件 男方的基本条件能在体外收集到精液 并有精子 精液的常规检查趋于正常 一般认为一次射出的精液量不少于0 5ml 精液密度大于5 106 ml 活率大于30 经实验室处理后进入宫腔的前向运动精子 a b 级总数大于10 106 其授精的成功率较高 人工授精的基本过程 通过自然周期监测排卵或用药物刺激卵泡生长 使卵子成熟 排卵 之后 将准备好的精子样品 通过细导管导入女方的子宫颈部或宫腔底部 自然周期宫腔内人工授精 女方有规律的月经 正常的排卵 在月经周期第10天 12天开始B超监测卵泡生长及子宫内膜的同步增长情况 当主导卵泡直径达16 20mm时 血E2水平达到200 300pg ml 血LH水平开始上升大于基础值的2倍以上 考虑确定12 36小时后行IUI 促排卵周期人工授精 克罗米芬 CC HCG 月经周期第3或第5天起 或黄体酮撤退性出血后第3 5天 CC50 100mg d 共5天 原则上小剂量开始 最大剂量为200mg d 周期第10天起B超监测卵泡发育 因为CC具有抗雌激素和弱雌激素作用 但主要靠抗雌激素作用而诱发排卵 CC促排卵时加用雌激素以改善内膜及宫颈粘液 增加受孕机会 但CC不能改变卵母细胞的质量 因此对有规律排卵的妇女并不能改善其妊娠率 排卵功能障碍无排卵周期者使用CC促排卵几个周期无妊娠 可单独应用促性腺激素 Gn Gn HCG 月经周期第3 5天起 遵医嘱每日肌注Gn75 150IU 连续4 5天后B超监测卵泡发育 根据卵泡发育来调整剂量 HCG的使用 在自然周期及COH周期行IUI时 根据医嘱确定用药的时间及剂量 人工授精的精液准备 精液标本收集方法通过手淫的方式取精 收集在无菌无毒的取精杯内 精液处理的目的为达到符合要求的活动精子密度 具体要求 减少或去除精浆内前列腺素 免疫活性细胞 抗精子抗体 细菌和碎片 减少精液的粘稠性 促进精子获能 改善精子授精能力 人工授精的时机 授精的时机在排卵前48小时至排卵后12小时内最容易成功 排卵时间的预测临床主要根据BBT 宫颈粘液 B超监测卵泡的大小和子宫内膜厚度及结合激素测定来准确而可靠预测排卵时间 IUI手术应在LH峰后24 36小时 人工授精的临床妊娠率 仍取决于患者和丈夫的年龄 病因 不孕年限 精子的质量等 对于精液质量较好的因性交时精液未能接触宫颈的人工授精 多次累计妊娠率可高达80 以上 而精子质量差或因宫颈因素行人工授精者妊娠率偏低 多数为10 20 周期 影响人工授精成功率的因素 年龄妇女的生殖能力随年龄的增长而逐渐下降 尤其是在35岁以后卵巢功能有下降趋势 卵巢年龄卵巢年龄和其生物学年龄可以不一致 很多因素会造成卵巢功能提早衰退而影响卵泡发育和排卵 促排卵治疗卵巢的反应与卵巢年龄有关 成熟卵泡个数与妊娠成功率密切相关 不孕的年限不孕的年限越长 患者的年龄也越大 妊娠率呈下降趋势 不孕的病因1 原因不明不孕症2 子宫内膜异位症3 男性因素不孕4 排卵障碍 治疗结局 人工授精的临床妊娠率一般在每周期10 20 左右 3个周期成功率50 左右 如果进行了3 4个周期的治疗仍未妊娠 可再去生殖中心复诊 可能需要进一步检查和治疗 或改行试管婴儿 人工授精治疗过程中可能出现的情况 卵巢过度刺激综合征 OHSS 多胎妊娠因无优势卵泡发育或有过多卵泡发育而取消本周期治疗宫外孕 人工授精术前护理 了解不孕夫妇的年龄 不孕年限 原因 心理状态 向病人仔细讲解人工授精的治疗程序 指导病人协助医生进行B超检查 必要时进行尿LH测定 采用药物促排卵治疗时 指导病人按时注射 指导丈夫在女方月经干净后排精1次 避免人工授精时影响精液质量 确定授精时间后 遵医嘱按时注射绒促性素 进行阴道冲洗 备皮 人工授精术中护理 用物准备嘱病人憋尿 膀胱内留少许尿液 取膀胱截石位 操作中与病人进行沟通 减轻病人的紧张心理情绪 指导病人配合医生完成手术 人工授精术后护理 术后告之患者仰卧位半小时 术后遵医嘱给予黄体支持治疗 采用药物促排卵治疗时 注意有无OHSS发生 术后1周内不要进行剧烈运动 防止腹泻和感冒 术后14天嘱患者来院检查确定是否妊娠 做好随访工作 人工授精进入周期前的准备 女方 基础激素测定 尿常规 凝血常规宫颈液基细胞学检测男方 两次精液常规报告双方 血常规 肝功能 肾功能 乙肝两对半 丙肝血型及抗体效价 支原体 衣原体 抗精子抗体 艾滋病毒 梅毒 TORCH 染色体准备证件 夫妻双方的身份证 结婚证 计划生育机构出具的生育证明 有的家庭中 丈夫的生殖能力正常 但妻子因输卵管阻塞而不孕 这样的问题该怎样解决呢 现实中的问题 可以通过体外受精技术来解决 体外受精技术又称试管婴儿技术 是广为采用的辅助生殖技术 体外受精 胚胎移植IVF ET 妊娠的必要条件 Fourcellstage 试管婴儿技术 试管婴儿技术包括体外受精 胚胎移植 IVF ET 技术及其衍生的卵胞浆内单精子注射 ICSI 技术和植入前胚胎遗传学诊断 PGD 技术 IVF ET技术俗称 试管婴儿 技术 是指在药物控制下的超促排卵后从女性体内取出卵子 在器皿内培养后 加入经技术处理的精子 在体外环境中受精 培养 选择优质胚胎移植到女性子宫内以达到受孕目的 由于受孕过程的最早阶段发生在体外试管内 因此 生育出来的婴儿称为 试管婴儿 体外受精主要解决女性不孕问题 对于开展人类胚胎学和遗传工程学的研究也具有重要意义 试管婴儿技术的发展史 1978年英国学者Steptoe和Edwards合作创造体外受精 胚胎移植 诞生世界上第一例试管婴儿 1985年4月台湾首例试管婴儿诞生 1986年12月香港首例试管婴儿诞生 1988年3月我国大陆首例试管婴儿在北医三院诞生 1996年中山医科大学诞生我国首例ICSI婴儿 2000年世界上首例 地中海贫血种植前基因诊断后试管婴儿也在中山医科大学成功 1978年英国诞生世界首例试管婴儿 路易斯 布朗 1988年3月10日中国大陆首例 试管婴儿 郑萌珠 张丽珠教授和刚出生的郑萌珠 IVF ET适应证 女方各种因素导致的精子或卵子运输障碍 如输卵管阻塞 不畅或积水 输卵管再通失败等 排卵障碍 如多囊卵巢综合征 卵泡发育障碍 卵巢早衰 卵巢功能衰退的高龄妇女等 子宫内膜异位症 男性少 弱精子症 输精管阻塞 逆行射精等 免疫性不孕或原因不明性不孕症 经3 4个宫腔内人工授精周期治疗仍未孕可考虑行IVF ET治疗 IVF ET禁忌证 男女任何一方患严重的精神疾患 泌尿生殖系统急性感染 性传播疾病 患有 母婴保护法 规定的不宜生育的 目前无法进行胚胎植入前遗传学诊断的遗传性疾病 任何一方接触致畸量的射线 毒物 药品并处于作用期 任何一方具有吸毒等严重不良嗜好 女方子宫不具备妊娠功能或严重躯体疾病不能承受妊娠 IVF ET的治疗过程 1控制性超排卵给予特殊的促排卵药物 以获得多个卵子 提供多个可供移植的优质胚胎 并在移植后维持黄体的形成与子宫内膜的发育同步 依据患者的年龄及卵巢功能制定 调整药物的使用方案 依据患者对药物的反应性调整药物的使用剂量 2监测卵泡定期以阴道B超监测卵泡生长发育情况 并抽血检查血清激素水平 调整药物剂量 决定何时注射hCG 促使卵泡成熟 3取卵在注射hCG34 36 后 在度冷丁麻醉下 经阴道B超引导 穿刺抽取卵泡液 并立即在显微镜下将卵子移到经过预处理的含有胚胎培养液的培养皿中 置37 培养箱中培养 4取精精子取出的时间与取卵的日期为同一天 嘱男方以手淫方式留取精液 由实验室操作人员洗涤 优选 5体外受精 胚胎培养常规IVF ET 卵子和精子共同培养受精 当镜下观察到受精卵已分裂至4 8个细胞时 可考虑做胚胎移植 若精子质量太差 无法自然受精 则进行ICSI 6胚胎移植受精卵在体外培养48 72小时可发育到8 16细胞期胚胎 此时依据患者的年龄 曾经怀孕与否及胚胎的质量 决定移植胚胎的数目 多余的胚胎可冷冻保存 胚胎移植一般不需麻醉 目前多在受精后2 3天移植胚胎 选择优质胚胎2 3个移植到女性子宫内 移植后卧床休息2小时 7黄体支持胚胎移植后要用黄体酮或雌激素进行黄体支持 多采用注射法给予黄体酮维持黄体的形成和发育 8妊娠确定胚胎移植后14天 可验尿或验血确定是否妊娠 试管婴儿技术 体外授精胚胎移植技术 IVF ICSI PGD 卵胞浆单精子注射 植入前遗传学诊断 卵胞浆单精子注射 ICSI 卵胞浆单精子注射 ICSI 是在体外受精 胚胎移植 IVF ET 基础上发展起来的显微受精技术 通过直接将单个精子注射入卵细胞胞浆内 达到助孕目的 对于严重少精症或少弱畸精症 无精或死精患者或多次IVF ET失败者 可获得受精 ICSI仅需一条活的精子即可使一个卵母细胞受精 因此ICSI是治疗严重男性因素不育患者的最有效的治疗方法 当精子质量良好时 只需用常规IVF即可 只是当精子质量低下才需要借助ICSI的帮助 当然当精子质量良好时 为了提高受精率也可以用ICSI使卵子受精 ICSI的临床应用被公认为人类生殖医学的重大技术进步 它主要解决了男性精子质量低下引起不孕症的问题 1992年世界第一例ICSI试管婴儿诞生 1996年中山医科大学诞生我国首例ICSI试管婴儿 卵胞浆单精子注射 ICSI 的适应证 严重少 弱 畸精子症梗阻性无精子症生精功能障碍男性免疫性不育体外受精失败精子无顶体或顶体功能异常 卵胞浆单精子注射 ICSI 的治疗程序 控制性超排卵 取卵 胚胎移植 确定妊娠程序基本上同IVF 所不同的是体外受精程序 而常规IVF是精卵在实验室条件下自然结合 ICSI是将取得的卵子在培养液中培养数小时后 在显微镜下将一条精子直接注射入卵细胞胞浆内 以完成体外受精 精子来源可为射出精子及附睾或睾丸中取出精子 卵胞浆单精子显微注射 ICSI 胚胎种植前诊断主要适用于夫妇双方或一方患有遗传性疾病 是通过从发育到8细胞以上的胚胎中 取出一个细胞进行细胞遗传学或分子遗产学检查 再将检查结果正常的胚胎放入子宫内 以达到优生优育目的 2000年世界上首例 地中海贫血种植前基因诊断后试管婴儿在中山医科大学成功 种植前遗传学诊断 PGD IVF ET延伸的技术 卵子赠送 卵巢早衰 严重的遗传病基因携带者 具有明显的影响卵子数量和质量的因素 胚胎冷冻 将IVF ET治疗周期中多余的胚胎冷冻保存 以备日后需要时使用 优点 在自然月经周期解冻胚胎移植 不使用促排卵药物 节省费用 且自然周期子宫内膜的接受性有所改善 较容易移植 妊娠率约为35 多胎妊娠减胎术 三胎以上者 低体重 产科并发症如 早产 产后出血 妊高症 胎膜早破等发病率增高 一般在孕50天左右行减胎术 输卵管通畅性检查的报告 1年内的子宫内膜病理报告 近半年来丈夫的精液常规检查报告 夫妻双方血液学检查 在月经2 4天时 妇科检查做试管婴儿 必须有夫妻双方的身份证 结婚证及准生证 常见并发症 1卵巢过度刺激综合征 OHSS 应用诱发排卵或超排卵药物后所引起的并发症 临床表现恶心 呕吐 腹部不适 胸腹水 体重增加 卵巢增大 少尿 水 电解质失衡等并发症 与超促排卵药物的种类 剂量 治疗方案 病人的内分泌状况及妊娠有关 病人体质也是因素之一 2取卵穿刺的损伤与出血 可能引起邻近肠管 输尿管 膀胱及血管的损伤 而引起盆腔出血和血尿及腹膜刺激征 3感染 经阴道操作引起的逆行感染 有盆腔脓肿或卵巢脓肿 术前注意外阴 阴道 宫颈的清洁和冲洗 减少穿刺次数 4妊娠并发症 自然流产 异位妊娠 先天性畸形 多胎妊娠 5污染和交叉感染 培养介质或其他操作过程使用的液体或培养液的污染或细菌的感染 围手术期护理 术前护理 术前咨询 内分泌 优生学等检查 心理辅导 超促排卵的护理 术前准备 术中配合 配合医生取卵 胚胎移植 手术取精子等 术后护理 取卵后护理 胚胎移植后护理 心理护理及并发症护理 试管婴儿和自然怀孕生育的比较