新型农村合作医疗异地联网即时结报的实践（新农合异地联网）

新型农村合作医疗异地联网即时结报的实践,南京医科大学第二附属医院 第二临床学院,王 义 俊,Email:58509972163.com,The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University The Second Clinical Medical School of Nanjing Medical University,新闻联播报道,国家新农合工作进展,2002年10月，中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”。 2003年起，新型农村合作医疗制度开始在全国推开。 截至2004年12月，全国共有310个县参加了新型农村合作医疗，有1945万户，6899万农民参合，参合率达到了72.6%。 至今，已经在2489个县市区实施，参合率达99%。,安徽省新农合工作,甘卫华副院长在安徽省新农合跨省即时结报会议上做经验介绍,安徽省滁州市在我院召开 新农合异地联网即时结报现场会,金陵晚报报道,2014医院十件大事,论 文,安徽省新农合异地联网,来安区位独特，是安徽省距六朝古都南京最近的县，属南京都市圈的核心层，所辖的汊河镇与南京高新技术开发区相邻，离南京长江一桥仅12公里。全县辖12个乡镇，两个省级经济开发区，国土面积1481平方公里，总人口50万。,安徽省新农合异地联网,20122013年来安新农合病人住院总费用对比,来安县新农合,现在安徽省可以与我院进行即时结报的县市区已经达到了5个，包括安徽省的来安县、天长县、全椒县、和县、无为县。,江苏省内新农合异地联网,我院已经和江苏省内64个县市区签订了新农合即时结报协议、并且是首批省级联网的八家医院之一。,江苏省内新农合异地联网,江苏省新农合可以由当地合管办在电脑里发起转诊，也可以由我院发起转诊。,一、主要做法,预约住院,患者入院,费用信息上传,字典对照,出院即时结报,寄送财务报表,沟通协调，做好服务工作,一、主要做法,预约住院：及时接收县发出的转诊申请，提供预约住院信息，根据患者病情确定来院流程； 患者入院：审核患者是否有县合管办开具的转诊单，审核患者身份证件：参合证、身份证、户口簿等，核实患者身份。及时办理入院登记和信息上传； 费用信息上传：每天至少一次上传患者当天发生的诊疗及费用明细，进行预结算，下载结算结果； 字典对照：将医院信息系统字典中新增的药品和诊疗项目，及时进行对照录入，通知专家审核； 出院即时结报：在患者出院之前（一般提前一天）完成全部费用上传，核对省转诊平台与医院信息系统的账目是否一致，通知统筹地区合管办审核确认。,返回,一、主要做法,寄送财务报表：每月初的第5个工作日之前，生成上月转诊住院患者的垫付资金结算单，通知统筹地区合管办审核； 沟通协调：接待统筹地区合管办的费用查询，解释治疗方案和费用发生原因，协助统筹地区合管办核查患者身份，协助患者联系统筹地区合管办，办理相关事宜。,安徽省新农合异地联网,新农合住院病人资料，新农合卡,二、主要成效,切实减轻农民的经济负担 “即时结报”结算制度能为新农合患者在定点医院直接补偿医疗费用，患者仅需支付个人自付的部分，这种结报方式大大减短了费用报销时间间隔，很大程度上方便了患者，同时也缓解患者资金周转压力，减轻患者的经济负担； 提高当地新农合管理的工作效率 参合地农合办及时对传送来的“住院费用”进行审核。审核人员审核操作在信息系统的设定下统一、精确、快速，又避免了“全额付费，回参合地报销”结算制度下有些不法分子对住院费用发票及清单的篡改、伪造行为。,二、主要成效,加强对定点医院的监管 由于定点医院每日在省信息平台上传新农合患者日住院费用，这使得统筹地区新农合农合办可以动态监控医院对参合患者用药及诊疗项目的合理性，及时对定点医院反馈及查处不合理的用药及诊疗项目。,三、存在问题,宣传工作不足 参合农民不是很了解新农合即时结报政策，通过该转诊途径转来的新农合病人少之又少，大部分病人是我院的住院结账处在给病人办入院时发现的，告知其可以在我院直接报销； 参合患者基本信息不全 存在录入的农民基本信息准确度不高，如姓名、性别、年龄等都有不同程度的错误，在即时结报过程中就出现身份证号、名字不符等情况，这就必须先回当地新农合经办机构更正后才能报销，给参合农民带来了极大的不便；,三、存在问题,各县补偿方案不一致 有些县根据本县的基金使用率、基金结存情况把补偿比例提高、起付线降低。给定点医疗机构即时结报带来很多困难，导致效率下降，成本上升； 病人的病种构成混乱,转诊无针对性 各个病种的病人都有，没有针对性； 县合管办对即时结报工作的认识不够 县合管办对即时结报工作不积极、不重视，新农合异地就医即时结报普及率不高；,三、存在问题,工作流程需要改善 异地就医即时结报需要新农合办公室配备专人通过网络审核病人明细，从而新农合异地就医即时结报没有有效的发挥效用； 加大宣传力度 从各地的新农合办公室方面，应该加大对定点医院的宣传力度，医院方面应该告知各个合管办其重点专科、知名专家，从而能使参合农民在选择去哪家医院就诊时更有针对性。,四、思考和建议,建立统一政策和目录 各地要建立相对规范、统一的补偿模式，基本用药目录，统一的结算方法和审核所需资料，逐步建立起与之相适应的管理体制和运行机制。,四、思考和建议,完善省信息平台 完善新农合信息系统是开展即时结报的基础，这就要求各地以省级平台为中心，不断完善信息系统，努力保持软件系统的稳定，使省平台能与其实现互联互通； 逐步完善新农合参合人员的基本信息 各地新农合经办机构必须从最基本的信息做起，确保信息的准确、完整。,四、思考和建议,加快即时结报工作的推进力度 由于很多方面的原因，这项工作的普及率不是很高，很多地方不支持病人在南京看完病就直接报销。上级主管部门应该督促各个地区推进新农合即时结报工作的进程，做好药品，诊疗项目的对照，迅速开展新农合即时结报工作。,结 语,即时结报工作的开展，不仅减轻了各地经办机构人员不足、专业人员缺乏的现象。同时，即时结报制度的实施，使当地新农合经办机构从大量的审核报销工作中解放出来，便于腾出更多时间和精力加强对新农合基金和医疗机构的监管，从而提高新农合基金的使用效率。,感谢聆听！,