《ICD的功能作用与发展态势》丁宝芬

ICD的功能作用与发展态势,北京大学医学网络教育学院 东南大学附属南京胸科医院 丁宝芬,ICD的原理与分类方法,1、标准（Standard）的定义标准是指为了在一定的范围内获得最佳秩序，经协商一致制定、并由公认机构批准，共同使用和重复使用的一种规范化的文件。 2、标准化的沿革古代的标准化：秦始皇统一中国:“车同轨，书同文”。近代工业标准化：1789年E惠特尼设计了组装步枪。信息时代标准化：ISO、IEC全面的信息技术标准化体系。 3、ICD是对疾病和手术的名称的表达类标准,一、标准,1、分类：是某一领域内概念的序化和原理的序化。2、编码：指定一个对象或事物的类别或者类别集合的过程。3、分类编码的方法首先确立分类设计的目的找出最本质的特性或要素作为分类的依据 围绕这个轴心进行具体分类：归并与排除，形成“类”依从属性关系作有序的排列：“类目”、“亚目”、“细目”按序化关系为每一具体对象编码,二、分类与编码,1、ICD 概念国际疾病分类 （International Classification of Disease, ICD ）是根据疾病的某些特征，按照规则将疾病分门别类，并用编码的方法来表示的系统。,三、国际疾病分类 ICD,2、ICD发展简史ICD已有110多年发展历史：1900年第1版，列出192种疾病；1975年ICD-9，疾病、损伤和死亡原因国际统计分类手册1994年ICD-10，列出14400种疾病种类，更名为疾病和有关健康问题的国际统计分类。北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心负责中文事宜。,三、国际疾病分类 ICD,3、ICD分类原理与方法ICD分类的目的与基础：对疾病的命名疾病的本质和表现特性正是分类的依据依据疾病的四个主要特性：病因、部位、病理、临床表现（分期、分型等），形成一个多轴心的分类系统。分类与命名之间存在一种内在的对应关系编码是唯一性：表示了特指疾病的本质和特性标示了疾病在分类里的上下左右关系,三、国际疾病分类 ICD, ICD分类方法有三个层次：类目、亚目、细目，各围绕一个轴心类目：三位数编码，如S82 小腿骨折亚目：四位数编码，如S82.0 髌骨骨折 细目：五位数编码，如S82.01 髌骨开发性骨折 双重分类：剑号与星号 ，如A18.8 I32.0 * 结核性心包病索引排列方法：按汉语拼音英文字母顺序排列，第一层次是主导词，其次若干个修饰词逐层依序排列 。,三、国际疾病分类 ICD,聋 传导性 单侧 双侧 和感音神经性,混合性 单侧 双侧 诊断：双侧传导性和感音神经性混合性耳聋,三、国际疾病分类 ICD,4. ICD-9-CM（clinical modification）美国国家健康统计中心对ICD-9的临床修订版，编码由3码扩展到5码，代码由1 300个增加到17 000个，更适合临床的需要，美国统计与医保标准。台湾健保局也使用ICD-9-CM为保险支付的疾病代码标准。我国使用ICD-9-CM-3 手术与操作编码美国于2014年10月1日启用ICD-10-CM-3,三、国际疾病分类 ICD,5. ICD-9-CM-3 手术与操作编码 由于手术操作发展迅速，ICD-9-CM-3每年做及时修订，最新的操作如介入治疗、内镜检查与治疗均收入其中。 必须经美国公共卫生服务机构和医疗保险与补助中心批准，继续性维护是联邦政府的责任。 是医院病案信息加工、检索、汇总、统计的主要工具之一。用于医疗、研究、教学、管理，以及医疗付款方面,三、国际疾病分类 ICD,三、国际疾病分类 ICD,6. 国际肿瘤疾病分类 ICD-OWHO于1976年根据ICD-9研发，将ICD的4位解剖学代码和形态学代码组合，形态学代码又包含：第5位数字表示肿瘤行为编码第6位数字表示肿瘤组织学定级和区分编码,四、国际肿瘤疾病分类 ICD-O,四、国际肿瘤疾病分类 ICD-O,ICD-O 第5、6位数字编码内容,第5位肿瘤行为编码 第6位组织学定级和区分编码 /0 良性 /1 交界性 1 良好分化 /2 原位癌 2 中等分化/3 恶性，原位 3 不良分化/6 恶性，转移，继发 4 未分化、间变的/9 恶性，原位， 9继发部位 未定 不适用的级和区分,四、国际肿瘤疾病分类 ICD-O,ICD的作用与意义,一. ICD在病案管理中的应用,1、ICD在病案管理中的应用住院病案首页填写：主要诊断与其他诊断的疾病编码手术及操作编码医院疾病种类的统计各类疾病（传染病、肿瘤等）上报疾病监督和突发公共卫生事件,一、ICD在病案管理中的应用,1、问题的本质ICD是疾病和有关健康问题的国际统计分类临床诊断是临床医学和循证医学诊断 不同概念！ICD无法取代临床诊断，因为它临床表达能力有限，无法准确、全面地记录疾病的解剖位置，严重程度及临床表现等。所以 “内科学”等教科书的诊断没有采用ICD。 2、问题的人为因素谁完成ICD编码：医生？病案统计员？,二、ICD在病案管理中应用问题,2、问题的人为因素谁完成ICD编码：医生？不具备ICD分类编码知识和经验病案统计员？兼顾分类编码和临床知识。,二、ICD在病案管理中应用问题,三、解决方法,ICD统计分类 临床诊断ICD统计分类由专业病案统计员完成 ICD统计分类由临床医生完成 完善方法：WHO 建议：不同国家和地区按照应用目的与水平的不同，可以对ICD自行扩展。这也是一项有意义的探索课题。,二. ICD在医院管理的作用,1、ICD是医院医疗管理的基础有助于准确统计各病种的诊疗人数、医疗质量；有助于提高医院的医疗技术；确定医院核心竞争力。2、ICD是医院行政管理的基础有助于准确了解费用支出、收入；有助于医院的定位、发展规划。,一、ICD是医院管理的基础,数据挖掘关联规则极其应用,一、ICD是医院管理的基础,1、有利于医疗卫生信息在区域智慧医疗平台上共享和利用。 2、是电子病历等临床信息的应用基础 3、是国内外医疗卫生统计和国际交流的基础。 4、是医疗卫生领域大数据和数据挖掘的基础,二、ICD在区域智慧医疗中的作用,2009 年H1N1 甲型流感造成全球 20 万人死亡。 谷歌的“流行感冒预测”把5000万条美国人最频繁检索的词条和美国疾控中心在2003年至2008年间季节性流感传播时期的数据进行了比较，通过数学模型，构成了预测系统， 在2009年发布了冬季流行感冒预测结果，与官方数据的相关性高达97%，但提早两周。,三、ICD在大数据疾病预测中作用,日本的流感预测图,中国百度的大数据预测服务现已能预测流感，还开始预测肝炎、肺结核、性病等4种主要疾病。 百度的疾病预测可以提供全国331个地级市，2870个区县的疾病预测。 只需鼠标轻点“百度疾病预测”，就可以知道家附近的哪些商圈集中了最多的感冒病人， 为人们提供精细有用的疾病预测和就医信息，为政府在疾病预警方面提供重要参考依据。,三、ICD在大数据疾病预测中作用,选择“流感”、“安徽省”就会得到安徽省“流感预测图”,百度疾病预测在北上广深城市已将范围精确到商圈级别,三. ICD在医疗保险中的应用,（1）按服务项目付费患者按在医疗服务方消费的项目总数的费用偿付保险金。费用风险由保险方承担。 （2）按服务单元付费保险方按每一服务单元确定预定费用，并支付合计总费用。费用风险由保险方承担。这二种类型不利于抑制过度增长的医疗费用,1、医疗社会保险基金的偿付类型和风险,（3）按总定额付费：在一定时限内，保险方对医疗服务方约定费用预算总额，并按总额内服务付费，费用风险由医疗服务方承担。 （4）按病种付费：按诊断分类限定每一病种（在一次住院期间）的预算费用总额，费用风险由医疗服务方承担。这二种类型有利于抑制过度增长的医疗费用,1、医疗社会保险基金的偿付类型和风险,1、医疗社会保险基金的偿付类型和风险,1、我国医疗社会保险的发展和成就； 2、我国医疗社会保险面临的严峻问题； 3、按病种将是我国近期医疗社会保险基金的偿付主要类型。举例：“新农合重大疾病保障100个病种的制定” 4、ICD的重要作用！,2、按病种付费对医疗社会保险的意义,ICD与病历书写规范、临床路径,1、临床路径（clinical pathway）定义： 首先根据病种、病情进行分类，然后对每一类制定出规范的诊疗方案，形成规范化的医疗路径。2、目前医疗卫生信息化的重点之一2009年卫生部下发临床路径管理试点工作方案 将临床路径管理嵌入电子病历系统已经成为趋势,一、临床路径概述,3、功能：根据ICD 选择相应的CP 路径自动生成CPOE 自动生成病程记录 根据病情变化提示CP变更或终止实现对CP管理的统计和评估。 4、 意义：提高医师对正确、规范化医疗的依从性提高医疗质量，减少医疗差错规范医疗行为，降低医疗费用,一、临床路径概述,1、病历书写规范的首页必须填报“临床路径管理”情况。 2、病案管理必须包括病案质量控制管理，临床路径的选择与执行直接关系病案质量控制。 3、本届会议的任务之一：“病案管理专业委员会”拟成立”病案质控学组”。,二、病历书写规范与临床路径,1、临床路径的选择必须遵循ICD编码； 2、临床路径的选择正确与否，依靠正确理解ICD编码。 3、举例：不稳定性心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）,三、ICD与临床路径,ICD与DRG,1、DRG（诊断相关组）概念（diagnosisrelated groups，DRG） 美国以住院病人医疗费用及住院天数作为主要影响因素的疾病群代码系统，专门用于美国医疗保险预付款制度的分类编码标准。DRG 由耶鲁大学1970年为开发,一、DRG概述概念,2、DRG（诊断相关组）分类原理及方法 将临床处置类似、资源消耗相近的病例进行归类，提供了一个对住院病人进行分类的、数量较少的编码系统 考虑下列因素： 病人的主要诊断、有无并发症或伴随疾病； 实施的治疗过程； 病人的年龄； 病人的性别； 病人出院状况。 将病人分入大约467个诊断相关组。,一、DRG概述原理与方法,3、DRG（诊断相关组）分类的应用与意义 DRG为特定的病种分组标准，应用于美国医疗保险预付款制度 医疗保险方不是按照病人住院的实际花费支付费用，而是按照病人所归类的DRG组予以支付。 促进了医疗资源利用的标准化。 激励医院加强医疗质量的管理。 迫使医院为获得利润而提高医疗技术、降低医疗费用、缩短住院天数。 有利于国家医疗保险制度的运行和优化。,一、DRG 概述应用与意义,一、DRG概述 权重及控制费用的基本原理,一、DRG概述发展史,一、DRG概述全球应用,二、DRG在医疗质量与绩效评价中作用,不同的病人病情不同，不同医院提供诊治的措施不同，如何进行医疗服务绩效评价是困难的问题，很难比较绩效优劣。 DRGs将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原则，将不同的病例分门别类；利用DRGs可以进行不同服务提供者之间同质病例服务绩效的比较，大大提高了评估结果的可靠性。 在美国、德国、法国等国家常规的医疗服务绩效评价指标中，DRGs相关指标占据重要的地位。,二、DRG在医疗质量与绩效评价中作用,二、DRG在医疗质量与绩效评价中作用,北京市卫生局从2008年开始每年应用BJ-DRG方法对全市二级以上综合医院医疗质量安全与绩效进行评价，对三级大医院对口支援远郊区县医院效果进行评价，并在行业内公布； 利用历年出院病案病历首页数据库评价临床重点专科，仅需进行数据分析，省时、省力、省钱，可以实现客观科学的持续监测及评价； 通过评价医院医疗工作，对DRG分组器的科学性进行了验证。,二、DRG在医疗质量与绩效评价中作用,2011年9月卫生部医管司先后在6大城市开展培训，覆盖全国32个省/区/市的800多家三级甲等医院，医务、病案统计及信息部门的3000多人。 随卫生部“走进西部”培训项目，先后在内蒙古、福建、贵州、宁夏、海南、湖北等各省开展培训，反响热烈。 卫生部医管司将应用BJ-DRG评价纳入新一轮医院等级评审条件之中。,三、DRG在医疗费用控制中作用 问题：,三、DRG在医疗费用控制中作用,现行政府医疗定价、以药养医、医疗服务按项目付费等政策带来的弊端； 刺激过度就医、用药、诊疗，导致医疗费用快速上升； 医疗支出结构严重失常，医务人员劳动价值得不到体现； 医患关系紧张。,三、DRG在医疗费用控制中作用,三、DRG在医疗费用控制中作用,三、DRG在医疗费用控制中作用,三、DRG在医疗费用控制中作用,三、DRG在医疗费用控制中作用,2012年1月-12月试点情况： 六家试点医院按DRG付费共计38439例，涉及107个DRGs； 医疗支出成本（按现行政府项目定价计算）平均下降19%。 未发生一起因医药费用引发的医患纠纷。 意义：医院在不靠政府调整价格、不增加财政投入、不提高医保基金和患者自费负担的前提下，依靠成本控制提高劳务收入。,三、DRG在医疗费用控制中作用,四、DRG在病案首页上的应用,正确选择主要诊断，主要手术。 保证所有相关的其他诊断和所有的相关手术和操作都写入病案首页； 首页中的诊断必须有诊断依据，在病程、检查化验报告中获得支持。,四、DRG在病案首页上的应用,四、DRG在病案首页上的应用,内科： 临床诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心肌梗塞 心律失常 心功能不全 DRG: 主要诊断： 心肌梗塞 其它诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心律失常 心功能不全,四、DRG在病案首页上的应用,例一 第一诊断 I21.1 心肌梗塞 DRG F60B, 价格2900 例二 第一诊断 I21.1 心肌梗塞 第二诊断 肺炎, 心衰, 脓毒症 DRG F60A, 价格4400 例三 第一诊断 I21.1 心肌梗塞 第二诊断 肺炎，心衰， 脓毒症 操作 PCI术，心脏导管 DRG F24A，价格7800 ,病历书写规范与电子病历,一、电子病历概述,1、Richard S .Dick：电子病历定义 电子病历的内容包含了纸质病历的所有信息， 但它决不只是利用计算机将纸质病历移植为电子载体，而是将纸质病历中的信息变为计算机能识别和理解的格式化数据予以输入、存储、处理、查询。它不仅包括了静态的病历信息，还可以利用信息技术进行多媒体的信息综合处理。,一、电子病历概述,2、电子病历的本质 是指它所包含的信息能被计算机所识别和理解，并能由计算机进行处理。 因此它应该具备自己独立的结构化模型，它所包含的应该是结构化的、标准化的数据。 当我们“书写”电子病历的时候，实际上是在调用、组织和运行电子病历系统独特的结构化模型和结构化数据。,结构化电子病历,本质懂、动、通,懂,动,通,二、电子病历的架构模型,3. 基本架构 临床数据存储库（CDR）核心， 受控医学词汇表(CMV)居于中心， 医学知识库居于中心， 集成平台居于底层， 一体化的医生护士工作站居于表现层， 各种EMR功能处于外围 。,二、电子病历的架构模型,1.表达病历规范的格式 依据卫生部病历书写规范， 表达通用的分层次结构内容见表前3层。 2.反映临床医学知识和诊断治疗的规律 电子病历包括了临床医学知识和诊断治疗的规律，见表后3层,二、电子病历的架构模型,_ 层次 名称 包含病历内容 _ 第1层 心绞痛病历模板 、 第2层 入院记录 、 第3层 现病史 、 第4层 心绞痛症状 、 第5层 疼痛范围 长度 宽度 第6层 长度 ,、 _,二、电子病历的架构模型,二、电子病历的架构模型,二、电子病历的架构模型,1、纸质病历 电子病历 2、病历书写规范 电子病历架构模型 3、病历书写规范的格式化、规范化将影响电子病历的创建和质量。 4、新版“病历书写规范”做了很大的改进，但任重道远。 5、措施：病案管理专业委员会拟成立电子病历学组。,三、病历书写规范与电子病历关系,展望未来： 信息化时代将使病历书写规范、电子病历基本规范、“病案质量控制规范”、“病历质量管理规范”相互支撑、关联融合，形成为一体化的管理规范 。 ICD将与其他医学信息标准共同促进病历书写规范化，共同促进医疗卫生事业改革发展,三、病历书写规范与电子病历关系,谢谢大家！,