《病案管理及住院病历质量评定标准要点解读》

,病案管理及住院病历质量评定标准要点解读江苏省人民医院 叶葵 2015年5月29日,第八章 病历管理,第一节 病历排列次序（一）住院期间病历排列次序（调整）（二）转科后病历排列次序（未变）（三）出院（死亡）后病案排列次序（调整）病案目录内容表-内容和次序(调整),第八章 病历管理,第一节 病历排列次序（一）住院期间病历排列次序新增： 术前讨论记录 手术安全核查记录 授权委托书 委托双方有效身份证明复印件 -麻醉知情同意书 麻醉术前（后）访视记录,第八章 病历管理,第一节 病历排列次序（一）住院期间病历排列次序 新增： - 患者知情同意、沟通记录 - 疑难病例讨论记录 死亡病例讨论记录 病危（重）通知书- 输血治疗知情同意书- 辅助检查报告单类,第八章 病历管理,第一节 病历排列次序（一）住院期间病历排列次序修改： 1、原“手术护理记录单”改为“手术清点记录” 2、原“一般护理记录单”及“危重症护理记录单”合并改为“病危（病重）患者护理记录单” 3、各类“同意书”改为“知情同意书” 4、取消了“麻醉前小结” 5、原“会诊记录单”改为“会诊记录”,第八章 病历管理,第二节 病历管理要求新增:1、（就诊者）称谓2、医疗机构应为同一患者建立唯一的标识号码3、检验、检查报告单等资料归档时间4、医疗机构医务部门负责病历的质量管理5、医疗机构及其医务人员禁止以医疗、教学、研究目的泄露患者（就诊者）的病历资料,第八章 病历管理,第二节 病历管理要求修改：1、门（急诊）病历的保管2、住院病历回收时间3、医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历。,第八章 病历管理,第二节 病历管理要求新增： 1、受理查阅、复印或复制病历需提供哪些材料2、病历复印或复制的内容3、病历的复印或复制具体要求4、病历的封存与启封5、病历的查阅、借阅管理规定6、病历的保存等,第八章 病历管理,第二节 病历管理要求受理查阅、复印或复制病历要求新增：1、受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。2、公安、司法、人力资源社会保障、保险、以及负责医疗事故技术鉴定的部门、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复印（复制）病历资料要求的，经办人员提供相关材料后，医疗机构可根据需要提供患者部分或全部病历。,第八章 病历管理,第二节 病历管理要求病历复印或复制的内容新增： 病危（病重）患者护理记录 输血治疗知情同意书 特殊检查（治疗）知情同意书等,第八章 病历管理,第三节 病历质量评定标准（一）门诊质量评定标准 新增： 1、一般项目-身份证号等项 2、初诊病历书写-应有就诊时间、科别 3、急诊病历书写-要求具体到分钟 4、急诊留观记录-需重点记录患者观察期间的病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向 5、主诉：主要症状（或体征）及持续时间时间 6、会诊：三次不确诊请上级医师或专科会诊,第八章 病历管理,第三节 病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准新增下列重度缺陷： 缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录 缺出院（死亡）记录 缺手术安全核查记录 缺麻醉记录修改重度缺陷 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中或条形码粘贴不全,第八章 病历管理,第三节 病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准新增：1、入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院死亡等重要记录未按时限完成，每项扣5分。其他各项记录未按规定时限完成，每项扣2分。2、现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随症状、诊疗经过及结果描述不清，每项扣2分。3、主诉与现病史不相关，不相符，扣5分。4、病案首页项目漏填或填写有缺陷，每项扣2分。5、出院次要诊断遗漏或填写有缺陷，每项扣2分。,第八章 病历管理,第三节 病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准 新增： 6、手术及操作名称填写不规范或漏填，每项扣3分。 7、疾病诊断、手术及操作编码填写不完整、不准确，缺编码员签字，每项扣2分。 8、个人史、婚育史、月经史、家族史缺项，或遗漏与诊治“四史”相关内容，每项扣1分。 9、遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全，扣5分。 10、诊断主次排列颠倒，缺初步诊断或修正诊断，每项扣2 分。,第八章 病历管理,第三节 病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准新增：11、上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历打印的纸质病历手工签名，每次扣2分。12、缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单，每项扣5分。 13、缺应有医嘱及医嘱开立的检验、检查报告单，每项扣2分。 14、缺患者入院后或治疗前、治疗中、出院前病情评估记录 扣3分。,第八章 病历管理,第三节 病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准 新增：15、输血记录-不完整，缺输血适应证、输血成分、血型和数量、输血过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录，扣5分。 16、已输血病例中缺输血前9项检查报告单或化验结果， 扣5分。 17、缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结等或记录不完整，每项扣3分。 18、缺住院30天以上病例大查房记录、评价分析记录， 每次扣3分。 19、缺术前小结或缺术前手术者查看患者相关记录，每项扣2分。,第八章 病历管理,第三节 病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准 新增： 20、缺上级医师同意患者出院的记录，每项扣2分。 21、缺有创诊疗操作记录，每项扣5分。 22、手术、麻醉、有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿、腹穿、腰穿等）记录不完整、不规范,每项扣3分。 23、缺麻醉术前、麻醉术后访视记录或记录不完整，扣2分。,第八章 病历管理,第三节 病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准新增： 24、记录内容医护描述不一致；检查医嘱与报告单内容不一致；医嘱开立和停止时间不明确，缺医生签名等，每项扣2分。 25、同级医疗机构检验、检查结果互认执行情况记录不规范， 每项扣2分。 26、临床路径执行情况记录不规范， 每项扣2分。 27、缺医患沟通记录或记录简单，不规范，每项扣2分。 28、使用特殊药品、耗材等缺患方签字同意的记录，每项扣2分。,第八章 病历管理,第三节 病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准 新增：29、死亡原因和死亡诊断混淆，填写不规范；出院（死亡）记录不完整、不规范，每项扣5分。30、出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相符合, 扣2分。31、其他病历书写缺陷（如页面不整洁、破损、排序有误、缺页、化验单张贴错误、打印模糊或不完整等），每项扣2分。,第八章 病历管理,第三节 病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准修改： 1、原“病历楣拦不完整”扣1分，改为病历内容（含楣拦）记录有缺项、填写不完整、描述不规范、不正确，每项扣1分。 2、原“主诉与现病史不能紧密结合”扣5分，改为”主诉记录不完整 ，不能导致第一诊断”扣5分。 3、原“缺重要的阴性状记录”扣2分，改为“缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料” 扣2分。 4、原“缺主要诊断相关内容”扣2分，改为“缺与主要诊断相关内容（包括重要的脏器疾病史，传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等）”每项扣1分。,第八章 病历管理,第三节 病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准 修改： 5、专科情况-改为“专科检查不全面，应有的鉴别诊断、体征未记录或记录有缺陷”扣2分。6、首次病程录-改为对待诊、待查病例缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）扣10分；首次病程录记录其他缺陷，每项扣3分。 7、教学查房记录医学院校附属医院相关病历的教学查房记录可以另页。 8、主治医师(或上级医师)首次查房记录-未在48小时内完成，无重点检查、分析讨论及审签等属于重度缺陷。,第八章 病历管理,第三节 病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准修改： 9、 疑难、术前、死亡病例讨论记录不规范、不完整、缺主持者总结发言，每项扣3分。 10、原“缺术后三天内上级医师查看病人的记录”扣3分，改为“缺术后连续3天病程记录或术后3天内无上级医师查房记录”每项扣3分。 11、原将特殊检查（治疗）手术同意书擅自改为“志愿书”等不规范格式，扣10分，改为每项扣3分。或知情同意书书写不规范（如非本人签字、未注明签字人与患者关系或条款内容）每项扣3分。 12、原“特殊检查（治疗）手术等各类同意书等缺谈话医师签名”为重度缺陷，改为每项扣5分。,第八章 病历管理,第四节 电子病历 新增： 1、电子病历基本要求 2、电子病历内容及录入、排序、病案装订要求 3、化验结果归入或（录入）门（急）诊病历的要求 4、电子病历系统的设置和建设 5、电子病历的管理 6、电子病历的归档,第八章 病历管理,第四节 电子病历 新增： 7、不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等资料的处理 8、归档后的电子病历保存方式 9、电子病历的信息安全管理要求 10、受理哪些人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请？需准备哪些材料？ 11、电子病历的查阅与复制具体要求,第八章 病历管理,第四节 电子病历新增：12、电子病历封存与启封的具体要求13、电子病历纸质版本的规格、字体和字号等要求14、电子病历的保存期限15、电子病历与纸质病历的法律效力16、电子病历何时打印17、中医电子病历的管理,谢 谢！,