《构建和谐医患关系——提升医疗纠纷调处水平》

构建和谐医患关系 提升医疗纠纷调处水平,南 京 脑 科 医 院江苏省精神卫生中心刘三源2015.5,现阶段医患关系紧张的五个主要原因,首先是我国的医改虽已取得重要进展，医疗保险体系已初步建立，但当前医疗保障水平仍较低，病人看病自费比例较高，遇大病、复杂疾病时往往难以承受巨大的医疗开支，有的甚至卖房交医疗费。 其次是医患之间认知差距。 还有就是“医闹”兴风作浪，使纠纷愈演愈烈。 另外，执法人员执法不力。 还有医院及医务人员方面的责任。2012年03月25日 人民日报,现代医患关系的新特征,技术化商业化民主化法治化,法治化的意义,法治化，对于每个人来说都有不同的意义： 对于医生来说，它意味着执业行为的规范化，人身安全的保障； 对于患者来说，它意味着可靠的解决纠纷的手段； 对于司法工作人员来说，它意味着有法可依，有据可循； 对于医改的决策者来说，它意味着整个医疗体系更加顺畅,进入诉讼程序的医疗纠纷创历史纪录,目前中国医疗纠纷的具体情况。2014年，全国发生医疗纠纷比2013年下降8.7%，但仍然高达11.5万件。进入诉讼的医疗事故赔偿纠纷案件19944件，创历史最高纪录，比2007年的1.1万件增长了81.3%。 从人民法院受理案件的情况看，案件诉因包括医疗损害侵权赔偿纠纷和医疗合同纠纷，主要为医疗事故、漏诊、误诊，以及输血不合格引发的纠纷。由于举证难等原因，医疗合同纠纷案件占比不到5%，95%以上的医疗纠纷都是侵权纠纷。,调解为主 多元化机制解决医疗纠纷,目前医疗纠纷案件的综合治理初见成效。 2014年全国法院共审结医疗事故损害赔偿案件18340件， 其中判决7229件，占39.42%； 调解7552件，占41.8%；撤诉2878件，占15.69%。 从中可以看出，人民法院审理医患纠纷案件以调解方式结案的占比最大，调解和撤诉的占比加起来达到了57.49%。,广州医疗纠纷诉讼情况白皮书（2010-2014年）,离谱医疗纠纷鉴定让不少医院“背黑锅”,近年来通过医疗纠纷鉴定维权的患方越来越多，医疗纠纷鉴定是调处医患纠纷的关键。2009年国家出台的侵权责任法取消了区分医疗事故和医疗过错的双轨模式，统一使用医疗损害责任这一概念、统一赔偿标准，但对应该由谁来作出鉴定，如何作出鉴定未作出具体规范。医疗纠纷鉴定这个领域存在的种种乱象，造成了不少尴尬，甚至激化了医患矛盾。 用“四个不定”来概括司法鉴定结果的尴尬： “质量不稳定、时间不确定、对方不肯定、法官难认定。”,北京朝阳法院首次发出医疗纠纷案例通报,2014年11月21日,北京朝阳法院向朝阳区卫生局发出首期医疗纠纷典型案例通报,通报了近期审理的五起医疗纠纷案件,指出案件中反映出的医务人员责任心不强、法律观念淡薄等问题。朝阳区卫生局就此表示，将向辖区各医疗机构转发该通报全文，并指导医疗机构汲取经验、整改不足。 通报指出，承办的案件反映出医务人员责任心不强、服务意识薄弱、法律观念淡薄，医疗机构病历管理不规范、纠纷化解机制不完善等五大问题，且这些问题或直接引发了医疗纠纷、或加剧了医患矛盾、或造成了审理障碍、或消耗了社会资源，均不利于医患关系的和谐稳定和医患纠纷的及时有效化解。,北京朝阳法院首次发出医疗纠纷案例通报,朝阳法院提出五项建议， 即建议完善病历管理制度和病历封存告知程序，必要时更换打印介质； 建议增强法律意识，对自行和解及第三方调解的医疗纠纷案件，及时履行司法确认程序； 建议对医务人员加强职业操守教育、增强责任意识、完善奖惩制度， 加强基本业务培训、增强规范意识、确保病历书写规范， 加强法律知识培训，增强守法意识、 杜绝违法行为。,如何构建医患间的和谐关系,法制角度： 健全医疗纠纷解决机制，多渠道化解医疗纠纷。健全诉讼与调解的对接制度，加强法院与行政机关、各类调解组织对接关系，理顺人民调解、行政调解、行业调解和司法调解的联调机制。 社会保障角度： 加强组织协调，充分发挥各自的优势，形成社会各方积极参与。解决化解医疗纠纷所需要的人、财、物问题，真正实现多渠道解决医疗纠纷，把医疗纠纷解决在萌芽状态。大力推进医疗责任险，实现保险业务在全国医疗机构的全覆盖。 医院角度： 加强医疗机构的内部管理，严防医疗风险。,构建和谐医患关系基本原则,坚持以人为本坚持依法办事坚持公平公正坚持综合治理,关于依法惩处涉医违法犯罪维护 正常医疗秩序的意见的通知,为依法惩处涉医违法犯罪，维护正常医疗秩序，构建和谐医患关系，最高人民法院、最高人民检察院、公安部、司法部、国家卫生和计划生育委员会经深入调查研究，广泛征求意见，制定了关于依法惩处涉医违法犯罪维护正常医疗秩序的意见。现印发给你们，请认真组织学习，切实贯彻执行。最高人民法院 最高人民检察院 公安部 司法部 国家卫生和计划生育委员会2014年4月22日,一、充分认识依法惩处涉医违法犯罪维护正常医疗秩序的重要性,加强医药卫生事业建设，是实现人民群众病有所医，提高全民健康水平的重要社会建设工程。经过多年努力，我国医药卫生事业发展取得显著成就，但医疗服务能力、医疗保障水平与人民群众不断增长的医疗服务需求之间仍存在一定差距。一段时期以来，个别地方相继发生暴力杀医、伤医以及在医疗机构聚众滋事等违法犯罪行为，严重扰乱了正常医疗秩序，侵害了人民群众的合法利益。良好的医疗秩序是社会和谐稳定的重要体现，也是增进人民福祉的客观要求。依法惩处涉医违法犯罪，维护正常医疗秩序，有利于保障医患双方的合法权益，为患者创造良好的看病就医环境，为医务人员营造安全的执业环境，从而促进医疗服务水平的整体提高和医药卫生事业的健康发展。,二、严格依法惩处涉医违法犯罪,对涉医违法犯罪行为，要依法严肃追究、坚决打击。公安机关要加大对暴力杀医、伤医、扰乱医疗秩序等违法犯罪活动的查处力度，接到报警后应当及时出警、快速处置，需要追究刑事责任的，及时立案侦查，全面、客观地收集、调取证据，确保侦查质量。 人民检察院应当及时依法批捕、起诉，对于重大涉医犯罪案件要加强法律监督，必要时可以对收集证据、适用法律提出意见。 人民法院应当加快审理进度，在全面查明案件事实的基础上依法准确定罪量刑，对于犯罪手段残忍、主观恶性深、人身危险性大的被告人或者社会影响恶劣的涉医犯罪行为，要依法从严惩处。,（一）在医疗机构内殴打医务人员或者故意伤害医务人员身体、故意损毁公私财物，尚未造成严重后果的，分别依照治安管理处罚法第四十三条、第四十九条的规定处罚；故意杀害医务人员，或者故意伤害医务人员造成轻伤以上严重后果，或者随意殴打医务人员情节恶劣、任意损毁公私财物情节严重，构成故意杀人罪、故意伤害罪、故意毁坏财物罪、寻衅滋事罪的，依照刑法的有关规定定罪处罚。 （二）在医疗机构私设灵堂、摆放花圈、焚烧纸钱、悬挂横幅、堵塞大门或者以其他方式扰乱医疗秩序，尚未造成严重损失，经劝说、警告无效的，要依法驱散，对拒不服从的人员要依法带离现场，依照治安管理处罚法第二十三条的规定处罚；聚众实施的，对首要分子和其他积极参加者依法予以治安处罚；造成严重损失或者扰乱其他公共秩序情节严重，构成寻衅滋事罪、聚众扰乱社会秩序罪、聚众扰乱公共场所秩序、交通秩序罪的，依照刑法的有关规定定罪处罚。,在医疗机构的病房、抢救室、重症监护室等场所及医疗机构的公共开放区域违规停放尸体，影响医疗秩序，经劝说、警告无效的，依照治安管理处罚法第六十五条的规定处罚；严重扰乱医疗秩序或者其他公共秩序，构成犯罪的，依照前款的规定定罪处罚。 （三）以不准离开工作场所等方式非法限制医务人员人身自由的，依照治安管理处罚法第四十条的规定处罚；构成非法拘禁罪的，依照刑法的有关规定定罪处罚。 （四）公然侮辱、恐吓医务人员的，依照治安管理处罚法第四十二条的规定 处罚；采取暴力或者其他方 法公然侮辱、恐吓医务人员 情节严重（恶劣），构成侮 辱罪、寻衅滋事罪的，依照 刑法的有关规定定罪处罚。,（五）非法携带枪支、弹药、管制器具或者爆炸性、放射性、毒害性、腐蚀性物品进入医疗机构的，依照治安管理处罚法第三十条、第三十二条的规定处罚；危及公共安全情节严重，构成非法携带枪支、弹药、管制刀具、危险物品危及公共安全罪的，依照刑法的有关规定定罪处罚。 （六）对于故意扩大事态，教唆他人实施针对医疗机构或者医务人员的违法犯罪行为，或者以受他人委托处理医疗纠纷为名实施敲诈勒索、寻衅滋事等行为的，依照治安管理处罚法和刑法的有关规定从严惩处。,三、积极预防和妥善处理医疗纠纷,（一）卫生计生行政部门应当加强医疗行业监管，指导医疗机构提高医疗服务能力，保障医疗安全和医疗质量。医疗机构及其医务人员要严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范，加强医德医风建设，改善服务态度，注重人文关怀，尊重患者的隐私权、知情权、选择权等权利，根据患者病情、预后不同以及患者实际需求，采取适当方式进行沟通，做好解释说理工作，从源头上预防和减少医疗纠纷。,（二）卫生计生行政部门应当指导医疗机构加强投诉管理,设立医患关系办公室或者指定部门统一承担医疗机构投诉管理工作，建立畅通、便捷的投诉渠道。 医疗机构投诉管理部门应当在医疗机构显著位置公布该部门及医疗纠纷人民调解组织等相关机构的联系方式、医疗纠纷的解决程序，加大对患者法律知识的宣传，引导患者依法、理性解决医疗纠纷。有条件的医疗机构可设立网络投诉平台，并安排专人处理、回复患者投诉。要做到投诉必管、投诉必复，在规定期限内向投诉人反馈处理情况。 对于医患双方自行协商解决不成的医疗纠纷，医疗机构应当及时通过向人民调解委员会申请调解等其他合法途径解决。,（三）司法行政机关应当会同卫生计生行政部门加快推进医疗纠纷人民调解组织建设，在医疗机构集中、医疗纠纷突出的地区建立独立的医疗纠纷人民调解委员会。 司法行政机关应当会同人民法院加强对医疗纠纷人民调解委员会的指导，帮助完善医疗纠纷人民调解受理、调解、回访、反馈等各项工作制度，加强医疗纠纷人民调解员队伍建设和业务培训，建立医学、法律等专家咨询库，确保调解依法、规范、有效进行。 司法行政机关应当组织法律援助机构为有需求并符合条件的医疗纠纷患者及其家属提供法律援助，指导律师事务所、公证机构等为医疗纠纷当事人提供法律服务，指导律师做好代理服务工作，促使医疗纠纷双方当事人妥善解决争议。,（四）人民法院对起诉的医疗损害赔偿案件应当及时立案受理，积极开展诉讼调解，对调解不成的，及时依法判决，切实维护医患双方的合法利益。在诉讼过程中应当加强诉讼指导，并做好判后释疑工作。 （五）卫生计生行政部门应当会同公安机关指导医疗机构建立健全突发事件预警应对机制和警医联动联防联控机制，提高应对突发事件的现场处置能力。公安机关可根据实际需要在医疗机构设立警务室，及时受理涉医报警求助，加强动态管控。医疗机构在诊治过程中发现有暴力倾向的患者，或者在处理医疗纠纷过程中发现有矛盾激化，可能引发治安案件、刑事案件的情况，应当及时报告公安机关。,四、建立健全协调配合工作机制,各有关部门要高度重视打击涉医违法犯罪、维护正常医疗秩序的重要性，认真落实党中央、国务院关于构建和谐医患关系的决策部署，加强组织领导与协调配合，形成构建和谐医患关系的合力。地市级以上卫生计生行政部门应当积极协调相关部门建立联席会议等工作制度，定期互通信息，及时研究解决问题，共同维护医疗秩序，促进我国医药卫生事业健康发展。,关于群体性事件，有学者提到“非阶层性的、无直接利益的群体性冲突”这个概念。意即，非阶级性的是说参加的人群来自社会各个方面，无直接利益的是参加群体性事件的人和事件本身没有关系。这种现象同样值得重视和警惕，从侧面看民众的怨气很大，即便与自己无关，也想找机会发泄，一有机会就要宣泄。 求是刊文称，群体性事件大多与利益纠纷有关，预防群体性事件的根本立足点在于化解矛盾纠纷。多年的实践证明，矛盾在第一时间、第一环节解决成本最小，必须始终坚持预防为主、调解为先。,关注社会心态,目前，中国社会的总体信任进一步下降，已经跌破60分的信任底线。人际不信任进一步扩大，只有不到一半的调查者认为社会上大多数人可信，只有两到三成信任陌生人。 结果显示，除了人与人之间的信任度下降，超过七成人不敢相信陌生人，从行业和部门来看，人们对商业、企业信任度最低。同时，不同阶层、群体间的不信任也在加深和固化，官民、警民、医患、民商等社会关系的不信任程度也在进一步加深。 （二）矛盾、冲突化解策略 （4）沟通是处理医患纠纷的主要策略。 在遇到“医患纠纷”时，22.13的人采取了 “与对方当事人/单位协商”的行动方式， 其次有5.45的人选择了“上访/向政府 有关部门反映”,黑龙江省卫生厅关于保障医务人员 人身安全的通知,一、努力构建和谐医患关系 二、全力保障医务人员安全 一是加大安保投入力度。医疗机构要在改善医疗条件，购置医疗、检查设备的同时，安装警铃、摄像头、监控器、门禁系统等设施设备;加强配备安保人员;健全安保制度，并采取行之有效的措施贯彻执行；兼顾患者就医方便和保障医务人员安全，进一步科学优化、全面完善诊疗流程。二是引导医务人员树立人身安全意识。广大医务人员要坚守原则。一要保持医德高尚和良好的服务态度，二要提高医护人员自身医疗诊治水平与技能，三要加强医患沟通以减少信息不对称，四要及时发现并预警潜在安全威胁；同时，要掌握应对突发事件的一些技巧和方法。第一、“三可三不可”原则：可顺不可激，可散不可聚，可解不可结；第二、察言观色，及时应对。应注意与性格孤僻、内向、不善言语和醉酒的人员交流方式；第三、见机行事、量力而为。遇到突发事件要充分利用自己周围的物品保护自己，要在自己的能力范围内量力而行；第四、具备有关正当防卫与避免防卫过当的基本知识。,医患纠纷明显的趋势,社会关注程度越来越高医患直接冲突的频度越来越高走司法鉴定程序的人越来越少，直接找医院讨说法的越来越多闹事方式越来越专业化索赔金额越来越高,纠纷的主要特点,矛盾多样化矛盾复杂化矛盾调处疑难化矛盾容易激化,“软医闹”,中国医师协会法律事务部主任邓利强定义了4种“软医闹”的形式： 1.每天坐在医院诊室外、对前来就诊的患者讲述诊室内医生的“恶劣行径”； 2.不定期给媒体写信、或将不实信息通过自媒体或论坛在网上进行放大； 3.不断使用编造出来的信息向医院上级单位举报这家医院院长或医生存在的问题； 4.压床不出院。,纠纷解决机制的三要素,厘清争议事实及涉及的专门问题有一套规则（尽可能完善、合理）裁判者（中立的第三方）,开放式的解决途径,1、医患协商解决 法律法规依据是民诉法医疗事故处理条例； 成功协商解决是首选上策，可以及时，有效缓解社会矛盾，避免多诉、累诉和缠诉之弊及两败俱伤；节约诉讼成本和有限的司法资源 2、向医疗纠纷人民调解委员会申请人民调解 3、向人民法院提起诉讼 4、法律、行政法规、规章规定的其他途径,调处的理想目标,缓解医患矛盾，化解医疗纠纷依法维护医患双方的合法权益建立医患双方的理解与信任，争取矛盾和纠纷在相对短的时间内得到双方都相对心理平衡的解决,依法维护医患双方的合法权益,美国专家的中立对策： 应当引导全社会正确对待医疗事故，促进社会风气朝着科学和理解的方向改善 应当保障医患双方的合法权益 制定医疗事故标准，划清事故同例外的界限 不能用医学科学最新发现判定以往标准做法为事故 采取措施恢复公众对医护人员和医院的信心,调处的主要原则,依法处理的原则依法维护双方的合法权益；坚持合法，兼顾情理 预防为主，依法、公开、公平、公正、及时、便民的原则实事求是、尊重科学的原则自愿、平等的原则,调处的基本原则,规范化和程序化原则制定针对性的相关规范和处理流程，及时取证，以实现高效准确的处理 专业化原则综合医学、法律、沟通、心理相关专业知识和技能，使矛盾和纠纷的处理达到专业化水准 沟通处理原则拓展沟通渠道，以加强沟通缓解矛盾为前提，不做激化矛盾的举动,调处的基本原则,钝化矛盾原则不扩大矛盾不上交矛盾不激化矛盾不损害形象 多方协调原则充分争取和利用社会资源,沟通原则,最重要的是心理及其调适以诚相待、尊重、宽容、信任和自信等 其次才是言语、技巧言语一定要得体、有效才能沟通最低原则是对位角色，最高原则是转换角色最基本是让人听的懂，最高目标让人听得进最低原则是把握时机，最高原则是创造时机最低原则与气氛协调，最高原则是营造气氛,发现危机后的禁忌,恐慌 -臆测后果，先计较金钱及个人损失 -急于责备别人 短视 -决策缓慢 -隐瞒事实 -低估事件的危害 沟通错误 -回避媒体 -提供矛盾信息 -批评竞争对手,正确处理投诉，减少危机发生,第一步确认或道歉 第二步倾听、移情、善意开端 第三步公平的化解方案补偿 第四步请示遵守诺言 第五步了解满意度 第六步总结和跟进,平息当事人情绪的技巧,有话坐下说 要待之有礼 先请其坐下,倒一杯水,避免站着开始沟通,因为站着沟通比坐着沟通更容易产生冲突 一切沟通要等对方坐下来了平静了再进行 据心理学研究表明人的情绪在站着时比坐着时更容易唤起 面对同样的情景站着比坐着更容易产生激烈的情绪,更容易冲突,平息当事人情绪的技巧,反馈式倾听 主动倾听: 专注 同理心 接受 适当肢体语言反馈,平息当事人情绪的技巧,重复对方的话重复对方的话,极易使对方平静,在处理冲突中十分重要,平息当事人情绪的技巧,我们一直在努力 1.准备好表格,让对方填写,会觉得处理的程序很规范 2.拿本子记录对方说的话 3.当面打电话给相关部门,做好转化工作,纠纷是人们之间的一种利益对抗状态，有纠纷就有利益、价值的冲突，即利益表达和利益博弈,应努力做好转化工作 应善于把纠纷转化为法律问题 应善于法律问题转化为技术问题 要善于建立多元化的纠纷解决体系,感谢聆听！,