护士执业注册申请审核表.doc

.护士执业注册申请审核表填报日期： 年 月 日1申请人情况姓 名性 别民 族出生日期年月 日国 籍身份证号通过护士执业资格考试时间年考试成绩毕业学校所学专业护理学 位学 历毕业时间年 月 日学 制年健康状况良好专业学习经历按实际填写2拟聘用申请人的工作单位情况工作单位名称昆明市 单位登记号行政区划云南省昆明市 县（区）邮政编码单位电话3是否首次注册 是否4如果不是首次注册，请填写申请人工作详情现技术职称现工作科室职务工作类别临床护理 参加工作时间年 月 日工作经历按实际填写5申请人签名 6拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期 年 月 日7注册机关意见（由注册机关填写）准予注册 护士执业证书编号： 不准予注册 不准予注册理由：注册机关盖章 填写日期 年 月 日护士申请执业注册所需材料清单序号材料名称材料形式份数备注1护士执业注册申请审核表原件1集体注册单位需提交集体汇总表2申请人身份证原件及复印件1身份证正反面印在一页纸上，验原件收复印件3申请人学历证书原件及复印件1学历证明验原件收复印件4护士专业技术资格证书原件及复印件1验原件收复印件5二级以上综合医院所出具的六个月内的健康体检表原件1体检表统一使用云南省医师护士注册体格检查表6医疗机构执业许可证（副本）复印件17医疗机构拟聘用的相关材料原件18正面免冠白底彩色小2寸照片19取得护士执业资格考试成绩合格三年未申请执业注册者需提供指定医院三个月临床护理培训的合格证明原件1精选word范本！