前列腺炎诊治指南.ppt

前列腺炎诊断治疗指南 制定 指南 的意义 意义总结对前列腺炎的认识指导临床诊断治疗促进前列腺炎相关研究保护患者利益 指南 不是硬性规定 是一种共识建立在循证医学证据基础上不断发展 第一章概述 概念与分类 流行病学 引言 前列腺炎是成年男性的常见病之一 虽然前列腺炎不是一种直接威胁生命的疾病 但严重影响患者的生活质量 同时 其庞大的患者人群和高昂的医疗费用给公共卫生事业造成了巨大的经济负担 概念和分类 是密不可分的统一体是一个不断进化的认识过程 概念 前列腺炎是指前列腺在病原体或 和某些非感染因素作用下 患者出现以骨盆区域疼痛或不适 排尿异常等症状为特征的一组疾病 前列腺炎的分类方法对照 前列腺炎的分类 NIH分类 I型 急性细菌性前列腺炎起病急 可表现为突发的发热性疾病 伴有持续和明显的下尿路感染症状 尿液中白细胞数量升高 血液或 和 尿液中的细菌培养阳性 型 慢性细菌性前列腺炎约占慢性前列腺炎的5 8 有反复发作的下尿路感染症状 持续时间超过3个月 EPS 精液 VB3中白细胞数量升高 细菌培养结果阳性 前列腺炎的分类 NIH分类 型 慢性前列腺炎 慢性骨盆疼痛综合征 CP CPPS 相当于传统分类方法中的CNP和PD 是最常见的类型 约占慢性前列腺炎的90 以上 主要表现 长期 反复的骨盆区域疼痛或不适 持续时间超过3个月可伴有不同程度的排尿症状和性功能障碍 严重影响患者的生活质量EPS 精液 VB3细菌培养结果阴性 前列腺炎的分类 NIH分类 型又可再分为 A 炎症性CPPS 和 B 非炎症性CPPS 2种亚型 A型患者的EPS 精液 VB3白细胞数量升高 B型患者白细胞在正常范围 A和 B2种亚型各占50 型 无症状性前列腺炎 AIP 无主观症状 仅在有关前列腺方面的检查 EPS 精液 前列腺组织活检及前列腺切除标本的病理检查等 时发现炎症 前列腺炎的分类 NIH分类 型前列腺炎 慢性前列腺炎 慢性骨盆疼痛综合征 的发病机制 病理生理学改变还不十分清楚 目前认为 其可能是在病原体或 和 某些非感染因素作用下 患者出现以骨盆区域疼痛或不适 排尿异常等症状为一致特征 具有各自独特病因 临床特点和结局的一组疾病 流行病学 主要指慢性前列腺炎 流行病学 患病率 约有50 的男性在一生中的某个时期会受到前列腺炎的影响占泌尿外科门诊患者的8 25 一般人群中的患病率美洲 20 79岁男性 2 2 16 欧洲 20 59岁男性 14 2 亚洲 20 79岁男性 2 67 8 7 尸检发现率24 3 44 流行病学 发病的影响因素 50岁以下的成年男性患病率较高季节饮食 性活动泌尿生殖道炎症 良性前列腺增生或LUTS职业 社会经济状况以及精神心理因素等 第二章病因和发病机制 型 型 病原体 指南内容的国情特色 I型 病原体主要为大肠埃希菌 其次为肺炎克雷白菌 变形杆菌 假单胞菌属 金黄色葡萄球菌等II型 病原体主要为葡萄球菌属 其次为大肠埃希菌 棒状杆菌属及肠球菌属等 前列腺内尿液反流 生物膜 前列腺结石等可能是病原体持续存在和感染复发的重要原因 III型 慢性前列腺炎 慢性骨盆疼痛综合征 多数学者认为其主要病因可能是病原体感染 炎症和异常的盆底神经肌肉活动和免疫 心理 神经内分泌异常等共同作用结果 主要学说 病原体感染 排尿功能失调 精神心理因素 神经内分泌因素 免疫反应异常 氧化应激学说 盆底相关疾病因素 下尿路上皮功能障碍 型 无症状性前列腺炎 因无临床症状 常因其他相关疾病检查时被发现 所以缺乏发病机制的相关研究资料 可能与盟型前列腺炎的部分病因与发病机制相同 前列腺炎的诱发因素 前列腺炎发病的重要诱因包括 吸烟 饮酒 嗜辛辣食品 不适当的性活动 久坐引起前列腺长时间充血和盆底肌肉长期慢性挤压 受凉 疲劳等导致机体抵抗力下降或特异体质等 第三章诊断 诊断原则 按照NIH分型诊断前列腺炎 型 诊断主要依靠病史 体检和细菌培养对患者进行直肠指检是必须的 但禁忌进行前列腺按摩抗生素治疗前 应进行中段尿培养或血培养正规治疗36小时 患者病情未改善时 予B超等检查明确有无前列腺脓肿 诊断原则 II型和III型详细询问病史全面体格检查 包括直肠指检 尿液和前列腺液常规检查推荐应用NIH慢性前列腺炎症状指数 NIH CPSI 进行症状评分 临床表现的UPOIINT S 分型有助于进行以症状为导向的个体化综合治疗推荐 两杯法 或 四杯法 进行病原体定位试验 四杯法 两杯法 诊断原则 型无临床症状EPS精液前列腺按摩后尿液前列腺组织活检前列腺切除标本病理检查 检查项目分类 必需项目病史体格检查 包括直肠指诊 尿常规检查前列腺按摩液常规检查 检查项目分类 推荐项目NIH CPSI下尿路病原体定位检查 四杯法 或 两杯法 尿流率残余尿测定 其它检查项目分类 可选择项目实验室检查精液常规及病原体培养尿细胞学PSA器械检查侵入性尿动力学检查 包括压力 流率测定或影像尿动力学 尿道膀胱镜影像学检查经腹或经直肠B超CTMRI 鉴别诊断 需要鉴别的疾病包括 良性前列腺增生 睾丸附睾和精索疾病 膀胱过度活动症 神经源性膀脱 间质性膀脱炎 腺性膀胧炎 性传播疾病 原位癌等膀胱脱肿瘤 前列腺癌 泌尿男生殖系结核 肛门直肠疾病 腰椎疾病 中枢和外周神经病变等 主要依靠详细病史 体格检查及选择相应辅助检查明确鉴别诊断 鉴别诊断 型前列腺炎 尤其是 B型 缺乏客观的 特异性的诊断依据 临床诊断时应与可能导致骨盆区域疼痛和排尿异常的疾病进行鉴别诊断 第四章治疗 治疗原则 前列腺炎应采取综合及个体化治疗 WagenlehnerFMetal ExpertRevAntiInfectTher 2003 1 2 275 282 VarkarakisJ etal Urology 2004 63 6 1017 1020 治疗原则 I型 主要是广谱抗生素 对症治疗和支持治疗 伴尿潴留者可采用细管导尿或耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液 伴前列腺脓肿者可采取外科引流 型 推荐以口服抗生素为主 选择敏感药物 疗程为中6周 其间应对患者进行阶段性的疗效评价 疗效不满意者 可改用其他敏感抗生素 推荐使用 受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛 植物制剂 非甾体抗炎镇痛药和M 受体阻滞剂等改善症状 治疗原则 A型 可先口服抗生素2 4周 然后根据其疗效反馈决定是否继续抗生素治疗 推荐使用 受体阻滞剂 植物制剂 非简体抗炎镇痛药和M受体阻滞剂等改善排尿症状和疼痛 B型 推荐使用 受体阻滞剂 植物制剂 非甾体抗炎镇痛药和M 受体阻滞剂等药物治疗 型 一般无需治疗 治疗方法 I型以抗生素治疗为主 抗生素治疗是必要和紧迫的 一旦得到临床诊断或血 尿培养结果后 应立即应用抗生素开始时可经静脉应用抗生素广谱青霉素 三代头孢菌素 氨基糖甙类或氟喹诺酮等发热等症状改善后 改用口服药物如氟喹诺酮 疗程至少4周伴尿潴留者应用耻骨上膀胱穿刺造瘘伴脓肿形成者可采取外科引流 经直肠 经尿道 经会阴 治疗方法 II型和III型以对症治疗为主 慢性前列腺炎的临床进展性不明确 不足以威胁患者的生命和重要器官功能 并非所有患者均需治疗 慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛 改善排尿症状和提高生活质量 疗效评价应以症状改善为主 前列腺炎诊断治疗指南 试行版 2006 II型和III型 一般治疗 健康教育 心理和行为辅导有积极作用患者应戒酒 忌辛辣刺激食物避免憋尿 久坐注意保暖加强体育锻炼规律性生活有助于缓解疼痛症状 吴阶平主编 吴阶平泌尿外科学 2004 584 586 II型和III型 药物治疗 最常用的药物是抗生素 受体阻滞剂 植物制剂和非甾体抗炎镇痛药 其他药物对缓解症状也有不同程度的疗效 吴阶平主编 吴阶平泌尿外科学 2004 584 586 II型的抗生素治疗 根据细菌培养结果和药物穿透前列腺包膜的能力来选择抗生素 常用的抗生素是氟喹诺酮类药物 环丙沙星 左氧氟沙星 洛美沙星 莫西沙星 大环内酯类 克拉霉素 阿奇霉素 四环素类 米诺环素 磺胺类 复方磺胺甲恶唑 前列腺炎确诊后 抗生素治疗至少维持4 6周 其间应对患者进行阶段性的疗效评价 疗效不满意者 可改用其他敏感抗生素 不推荐前列腺内注射抗生素的治疗方法 III型的抗生素治疗 A型大多为经验性治疗理论基础 推测存在某些常规培养阴性的病原体口服氟喹诺酮等2 4周 根据疗效反馈决定是否继续 总疗程为4 6周1沙眼衣原体 溶脲脲原体或人型支原体等感染 可以口服四环素或大环内酯类等抗生素治疗2 B型不推荐使用抗生素治疗 WagenlehnerFM etal ExpertRevAntiInfectTher 2003 1 2 275 282 SkerkV etal Chemotherapy 2006 52 1 9 11 II型和III型的药物治疗 受体阻滞剂 改善下尿路症状 是 型 型的基本药物 推荐的 受体阻滞剂1 5阿夫唑嗪 多沙唑嗪 萘哌地尔 坦索罗辛 特拉唑嗪 赛洛多辛 萘哌地尔对改善勃起功能有益 疗程至少应在12周以上可与抗生素合用治疗IIIA型前列腺炎 合用疗程应在6周以上 MehikA etal Urology 2003 62 3 425 429 EvliyaogluY etal IntUrolNephrol 2002 34 3 351 356 李昕 等 中华男科学杂志 2006 12 3 234 236 NickelJC etal JUrol 2004 171 4 1594 1597 CheahPY etal JUrol 2003 169 2 592 596 AlexanderRB etal AnnInternMed 2004 141 8 581 589 沈柏华 等 中华男科学杂志 J 2004 10 7 518 520 II型和III型的药物治疗 非甾体抗炎镇痛药 经验性用药主要目的是缓解疼痛和不适临床对照研究证实塞来昔布对改善IIIA型前列腺炎患者的疼痛等症状有效1 2 NickelJC etal JUrol 2003 169 4 1401 1405 曾晓勇 等 中华男科学杂志 2004 10 4 278 281 II型和III型的药物治疗 植物制剂 为可选择性的治疗方法主要指花粉类制剂与植物提取物 普适泰 沙巴棕及其浸膏等 药理作用较为广泛 如非特异性抗炎 抗水肿 促进膀胱逼尿肌收缩与尿道平滑肌松弛等作用 研究显示普适泰与左氧氟沙星合用治疗 型前列腺炎效果显著优于左氧氟沙星单一治疗1普适泰长期 6个月 治疗可以显著减轻 型前列腺炎患者的疼痛和排尿症状2 叶章群 等 中华男科学杂志 2006 ElistJ Urology 2006 67 1 60 63 II型和III型 其他药物治疗 M受体阻滞剂 对伴有膀胱过度活动症表现如尿急 尿频和夜尿但无尿路梗阻的前列腺炎患者 可以使用M 受体阻滞剂 如托特罗定等 治疗 抗抑郁药及抗焦虑药 既可以改善患者心境障碍症状 还可缓解排尿异常与疼痛等躯体症状 有选择性五羟色胺再摄取抑制剂 三环类抗抑郁剂和苯二氮卓类 中医中药 II型和III型 非药物治疗 前列腺按摩推荐为III型的辅助疗法生物反馈治疗 可选择性治疗方法能使盆底肌松弛 并使之趋于协调 同时松弛外括约肌 从而缓解慢性前列腺炎的会阴部不适及排尿症状热疗对于未婚及未生育者不推荐 II型和III型 非药物治疗 经会阴体外冲击波治疗初步研究显示体外冲击波治疗对盟型前列腺炎的症状缓解有一定的作用 前列腺注射治疗 经尿道前列腺灌注治疗尚缺乏循证医学证据证实其疗效与安全性 手术治疗经尿道膀胱颈切开术 经尿道前列腺切除术等手术对于慢性前列腺炎很难起到治疗作用 仅在合并前列腺相关疾病有手术适应证时选择上述手术 心理治疗心理干预可能有助于部分患者缓解症状 II型和III型 以临床表现为导向的多模式疗法 多项临床研究显示 依据患者临床表现UPOINT分型 进行个体化综合治疗的多模式疗法优于单一疗法 但在UPOINT基础上是否增加勃起功能障碍的评估 UPOINTS 尚存在争议 II型和III型 以临床表现为导向的多模式疗法 谢谢