内科学冠状动脉粥样硬化.ppt

1 护理目标 病人能避免各种诱因 疼痛缓解 主诉活动耐力增强 活动后无不适反应 情绪稳定 焦虑感减轻或消失 2 护理措施 3 一 一般护理 疼痛发作时应立即停止正在进行的活动 不稳定型心绞痛病人 应卧床休息 必要时吸氧 给予低盐 低脂 高维生素和易消化饮食 保持排便通畅 避免用力排便 4 二 病情观察 注意观察病人胸痛的部位 性质 持续时间及缓解方式 密切监测生命体征及心电图变化 观察有无心律失常 不稳定型心绞痛 急性心肌梗死等的发生 5 三 用药护理 硝酸甘油0 3 0 6mg舌下含化 1 2min起效 或硝酸异山梨酯5 10mg舌下含化 2 5min起效 硝酸甘油主要有头痛 血压下降 面红及心悸等不良反应 6 四 心理护理 专人守护病人 给予心理安慰 增加安全感 指导病人采取放松技术 缓解焦虑和恐惧 7 护理评价 病人心前区疼痛是否缓解参与制定并遵循活动计划 主诉活动耐力增强 是否情绪稳定 焦虑减轻或消失 8 健康指导 疾病知识指导教会病人及家属心绞痛发作时的缓解方法 指导病人正确用药 学会观察药物疗效和不良反应 嘱病人随身携带硝酸酯类药物以备发作时急救 警惕心肌梗死 生活指导嘱病人生活要有规律 保证充足的睡眠和休息 指导病人摄入低热量 低脂 低胆固醇 低盐饮食 戒烟 适当运动 控制体重 减轻精神压力 9 预后 大多数心绞痛病人发病之后仍能从事一般体力工作 且能存活很多年 部分心绞痛病人有发生心肌梗死或猝死的危险 尤其是不稳定型心绞痛病人 控制冠心病进展的重要方面是防治冠状动脉粥样硬化 10 心肌梗死 myocardialinfarction MI 11 概念 是心肌缺血性坏死 系在冠状动脉病变的基础上 发生冠状动脉血供急剧减少或中断 使相应的心肌严重而持久地急性缺血而导致心肌坏死 临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛 发热白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变 12 急性心梗仍然严重威胁生命 每年有110万心梗新发病例 65万为首次发作 45万为复发心梗 每年有83万次心梗住院每年死亡患者20万例每29秒即发生1例心梗 每分钟即有1例患者死于心梗 美国 危险因素 动脉粥样硬化 心梗 心室重构 心室扩大 心衰 终末期心血管疾病 死亡 Pfeffer教授在2003年11月AHA报告 ACC AHA的官方数据是每年新发病例90万 每年死亡病例20万 JAmCollCardiol2003 41 1653 63 13 中国急性心梗流行现状 心肌梗死每年新发病例 心肌梗死每年死亡病例 70万例 40万例 资料来源于复旦大学公共卫生学院资料 健康报 2002年7月24日 14 一 冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成 斑块破溃 出血或血管持续痉挛 使冠状动脉完全闭塞 侧枝循环又未能充分建立 二 休克 脱水 出血 外科手术或严重心律失常致心排血量下降 冠状动脉灌流量减少 三 重体力活动 情绪过度激动或血压剧升 左心室负荷明显加重 下降耗氧量增加 冠状动脉供血不足 病因和发病机理 15 促使斑块破裂及血栓形成的诱因 6Am 12Am交感活性增加时饱餐重体力活动 情绪激动或用力大便时休克 脱水 出血等AMI可发生在无心绞痛病史的患者 16 一 冠状动脉病变LAD 前壁 心尖 下侧壁 前间膈LCX 高侧壁 膈面 左优型 右冠状动脉 RCA 膈面 右优型 后间隔 右心室 病理解剖和病理生理 左冠脉主干 17 冠状动脉病变AS 闭塞性血栓 96 病理 18 二 心肌病变冠状动脉闭塞后 19 血流动力学变化左心室舒张和收缩功能障碍所致EF值 SV CO Bp 心律失常心室重构心壁变薄 心腔扩大 心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭 Killip分级 级无明显心衰 级左心衰 肺部啰音 50 肺野 级有急性肺水肿 级有心源性休克 病理生理 20 临床表现 先兆50 81 2 的病人在发病数天有乏力 胸部不适 活动时心悸 气急 烦躁 心绞痛等前驱症状 以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出 心绞痛发作较以往频繁性质较剧持续时间长 硝酸甘油疗效差 诱发因素不明显 及时处理先兆症状 可使病人避免发生心肌梗死 21 症状1 疼痛 程度重 时间长 休息或含化硝酸甘油无效2 全身症状 发热 心动过速3 胃肠道症状 恶心 呕吐 上腹胀痛4 心律失常 最多见 尤其室性早搏 房室传导阻滞 22 5 低血压和休克 在疼痛期间未必是休克 休克约20 主要为心肌广泛坏死 40 心排血量急剧下降所致6 心力衰竭 主要是急性左心衰竭 32 48 严重者可发生肺水肿 23 体征 心率增快 心脏扩大心尖区S1低钝 出现S3 S410 20 病人在起病2 3天出现心包摩擦音 二尖瓣乳头肌功能失调 心尖部粗糙收缩期杂音紫绀双肺湿罗音 24 一 心电图 有Q波心肌梗死 一 特征性改变宽而深的病理性Q波 面向心肌坏死区导联ST段增高呈弓背向上型T波倒置 心电图及实验室检查 25 心肌梗死的心电图演变 26 27 急性广泛前壁 侧壁心肌梗死心电图 28 二 动态性改变超急性期 起病后数小时内 无异常 高尖T波急性期 数小时后 ST T成单向曲线 R波降低 出现病理性Q波亚急性期 数日至2周 ST回到基线 T平坦或倒置 陈旧期 数周至数月后 T波对称倒置 心电图及实验室检查 29 三 定位 定范围 30 二 实验室检查血液检查 WBC 中性粒细胞增多 ESR增快2 心肌坏死标记物增高 肌钙蛋白T I 特异性增高 肌红蛋白 出现最早 肌酸激酶同工酶 CK MB 反应梗死范围 血 尿肌红蛋白增高 心电图及实验室检查 31 心肌酶学改变 32 血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化 33 心肌梗死诊断 典型临床表现缺血性胸痛特征性心电图心肌酶 坏死性标记物的动态变化 34 新的AMI诊断指南 心肌损伤标记物显著增高 CK MB TnT I 并且具有下述一项即可诊断1 新出现的病理性Q波2 ST T动态改变3 典型胸痛症状4 心脏冠脉介入治疗后 35 心前区疼痛 病史 体检和系列心电图 急性冠脉综合征 ACS 持续ST段抬高 ST段不抬高 NSTEMI UA TnI TnT 不升高 STEMI TnI TnT 升高 TnI TnT 升高 36 一 心绞痛二 急性非特异性心包炎三 急性肺动脉栓塞四 急腹症五 主动脉夹层分离 诊断与鉴别诊断 37 心绞痛与AMI的鉴别诊断 38 心绞痛与AMI的鉴别诊断 39 乳头肌功能失调或断裂高达50 二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂 1周 少见心包填塞 心室游离壁室间隔缺损 室间隔破裂栓塞心室壁瘤5 20 主要见于前壁MI可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后综合征表现为心包炎 胸膜炎 肺炎 心肌梗死并发症 40 AMI的两大死因 心律失常 如Vf Arest 泵衰竭 心衰和休克 过去30年来 AMI治疗取得了巨大进展和突破 包括CCU的建立 心电监测 除颤 血液动力学监测 药物治疗进展 受体阻滞剂 硝酸酯 抗血小板制剂和ACEI 再灌注治疗进展 溶栓和PTCA 30天病死率从CCU前期的30 CCU期的15 再灌注时期的5 41 治疗 尽快恢复心肌的血液灌注保护和维持心脏功能 挽救濒死心肌 防止梗死扩大 缩小心肌缺血范围 及时处理严重心律失常 泵衰竭和各种并发症 防止猝死 42 一 一般治疗 休息未行再灌注治疗前 应绝对卧床休息吸氧间断或持续吸氧2 3天监测急性期应住在冠心病监护 CCU 阿司匹林 43 二 解除疼痛 派替啶50 100mgIM吗啡5 10mgIH IV可待因或婴粟碱再试用硝酸甘油或亚硝酸异戊酯 44 三心肌梗死的再灌注治疗 原则 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量 挽救受损心肌 减少梗死面积和保护心功能方法 1 溶栓治疗 thrombolysistherapy 2 介入治疗 percutaneouscoronaryintervention PCI 45 溶栓治疗时间窗口 起病时间 12小时 最佳时间 6小时溶栓时间越早 冠脉再通率越高 46 距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响 早期受治病人受益最大 ACC AHA 1999 ESC 1996 Lancet 1994 344 633 8 个 1000例次溶栓 时间就是心肌 时间就是生命 47 病后12h内 心电图至少相邻两个导联ST段抬高 胸导联 0 2mv 肢导联 0 1mv 年龄 75岁 发病虽超过12h 12 24h之间 但胸痛持续不缓解 ST段仍持续抬高者 年龄虽 75岁 但一般情况好且无溶栓禁忌证者 A 溶栓适应证 48 B 禁忌症 既往发生过出血性脑卒中 一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件近期 2 4周 活动性内脏出血 外科大手术 创伤史严重而未控制的高血压 180 110mmHg 或慢性严重高血压病史可疑主动脉夹层出血性疾病或有出血倾向者 严重肝肾功能损害及恶性肿瘤等 49 C溶栓药物的应用常用的溶栓药物有 第一代纤溶药物有尿激酶 UK 和链激酶 SK 第二代纤溶药物主要以组织型纤溶酶原激活剂 t PA 为代表 第三代是通过对t PA进行蛋白质工程技术的改造获得 目前临床上主要应用重组组织型纤溶酶原激活剂 rt PA 50 介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉 迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的经皮腔内冠状动脉成形术 percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty PTCA 和支架 stent 植入术 PCI 51 四 消除心律失常 频发室早或室性心动过速利多卡因50 100mg IV 5 10min可重复 至早搏消失或总量达300mg 1 3mg min维持 心室颤动 非同步除颤缓慢性心律失常可用阿托品0 5 1mgIV2 3度AVB时用临时心脏起搏 52 4 第二度或第三度房室传导阻滞 伴有血流动力学障碍者 宜用临时心脏起搏器 5 室上性快速心律失常药物治疗不能及时控制时 可考虑同步直流电复律 53 五 控制休克 补充血容量应用升压药应用血管扩张剂IABP支持下PTCA 54 六 治疗心力衰竭 急性左心衰吗啡利尿剂血管扩张剂心肌梗死发生后24小时内不宜用洋地黄制剂 有右心室梗死的病人应慎用利尿剂 55 七其他治疗 1 抗凝疗法2 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂3 极化液疗法 56 护理评估 病史身体评估实验室及其他检查 57 病史 本病发病特点与目前病情 评估病人此次发病有无明显诱因 胸痛发作的特征 尤其是起病的时间 疼痛剧烈程度 是否进行性加重 有无恶心 呕吐 乏力头晕呼吸困难等伴随症状 患病及治疗经过心理 社会状况 58 身体评估 一般状态 观察病人的精神意识状态 尤其注意有无面色苍白 表情痛苦 表情迟钝甚至晕厥等表现 生命体征 体温 脉搏 呼吸 血压有无异常及其程度 心脏听诊 心率 心律 心音的变化 59 实验室及其它检查 心电图 常规十二导联心电图是否有心肌梗死的特征性动态性变化 对下壁心肌梗死者应加做右胸导联 判断有无右心室梗死 血液检查 定时抽血检测血清心肌标记物了解心肌坏死程度和病情进展 评估血常规检查有无白细胞计数增高等 60 护理诊断 问题 疼痛 胸痛与心肌缺血坏死有关活动无耐力与心肌氧的供需失衡有关有便秘的危险与进食少活动少不习惯床上排便有关潜在并发症 心律失常潜在并发症 心力衰竭 61 护理目标 病人主诉疼痛减轻或消失 能主动参与制订活动计划并按要求进行活动 主诉活动耐力增强 活动后无不适反应 能描述预防便秘的措施 不发生便秘 心律失常能及时被发现和处理 能自觉避免诱发心力衰竭的因素 不发生心力衰竭 62 护理措施 疼痛 胸痛与心肌缺血坏死有关 1 饮食 起病后4 12小时内给予流质饮食 以减轻胃扩张 随后过渡到低脂低胆固醇清淡饮食 提倡少量多餐 2 休息 发病12h内应绝对卧床休息 保持环境安静 限制探视 3 给氧 氧流量3 5L min 以增加心肌氧的供应 减轻缺血和疼痛 4 药物 止痛 遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛 注意有无呼吸抑制等不良反应 63 5 心理护理 疼痛发作时应有专人陪伴 给予心理支持 鼓励病人战胜疾病的信心 说明不良情绪会增加心肌耗氧量而不利于病情的控制 烦躁不安者可肌注地西泮使病人镇静 6 溶栓治疗的护理 简答 1 禁忌症 脑血管病病史 活动性出血和出血倾向 严重而未控制的高血压 近期大手术或外伤史等 2 溶栓前先检查血常规 出凝血时间和血型 64 3 迅速建立静脉通路 遵医嘱应用溶栓药物 注意观察有无不良反应 过敏反应表现为寒战发热皮疹等 低血压 收缩压低于90mmHg 出血 包括皮肤黏膜出血 血尿 便血 咯血 颅内出血等 4 溶栓疗效观察 可根据以下指标判断溶栓是否成功 胸痛2h内基本消失 心电图ST段于2h内回降 50 2h内出现再灌注性心律失常 血清CK MB酶峰值提前出现 14h以内 冠状动脉造影可直接判断冠脉是否再通 65 2 活动无耐力 1 评估进行康复训练的适应证 如病人生命体征平稳 无明显疼痛 安静时心率低于100次 分 无严重心率失常 心率衰竭和心源性休克 可进行康复训练 2 解释合理活动的重要性 向病人讲明活动耐力恢复是一个循序渐进的过程 不可操之过急也不可因担心病情而不敢活动 目前主张早期活动 实现早期康复 3 制定个体化运动处方 急性期24h内绝对卧床休息 若病情稳定24h后可允许病人坐床边轮椅 5 7天后病室内或走廊外行走 4 活动时的监测 以不引起任何不适为度 心率增加10 20次 分为正常反应 运动时心率增加小于10次 分可加大运动量 66 3 有便秘的危险 1 评估排便情况 排便的次数 性状及排便难易程度 有无便秘等 2 指导病人采取通便措施 合理饮食 增加富含纤维素食物的摄入 腹部按摩等 瞩病人勿用力排便 便秘时避免用硫酸镁导泻 易致电解质紊乱 4 潜在并发症 心律失常急性期要严密心电监测 及时发现心率及心律的变化 准备好急救药物和抢救设备如除颤器 起搏器等 随时准备抢救 67 5 潜在并发症 心力衰竭急性心梗病人在起病最初几天 甚至在梗死演变期可发生心力衰竭 特别是急性左心衰竭 应严密观察病人有无呼吸困难 咳嗽 咳痰 低血压 心率加快 肺部有无湿罗音 避免情绪激动饱餐用力排便等可加重心脏负担的因素 68 护理评价 病人主诉疼痛症状消失 能叙述限制最大活动量的指征 参与制定并遵循活动计划 活动过程中无并发症 主诉活动耐力增强 能陈述预防便秘的措施 未发生便秘未发生心律失常或心律失常得到及时发现和处理 能自觉避免心力衰竭的诱发因素 未发生心力衰竭或心力衰竭得到了及时发现和处理 69 健康指导 饮食调节 低脂肪 低胆固醇清淡饮食戒烟 戒烟是心肌梗死后的二级预防的重要措施 应积极劝导病人戒烟 康复指导 建议病人出院后进行康复训练 适当的运动可以提高病人的心理健康水平和生活质量 延长存活时间 70 4 心理指导 指导病人保持乐观平和的心情正确对待自己的病情 创造一个良好的身心修养环境 5 用药指导 指导病人按医嘱服药 告知药物的作用和不良反应 6 照顾着指导 教会家属心肺复苏的基本技术以备急用 71 预后 预后与梗死范围的大小 侧枝循环的建立情况以及治疗是否及时 恰当有关 随着诊疗技术的进展 心肌梗死病人急性期病死率已经大大下降 心肌梗死病人死亡多发生在第一周内 尤其是数小时内如果发生严重心律失常 心力衰竭或心源性休克者 病死率尤高 72 无症状型冠心病 亦称隐匿型冠心病可能的原因 有AS病变 但较轻或侧枝循环好或痛阈较高虽无症状但存在心肌缺血有可能突然恶化为AP AMI需冠脉造影明确诊断需鉴别 自主神经功能紊乱和其他影响ST T改变的疾病 73 缺血性心肌病型冠心病 病理基础 心肌纤维化或称硬化临床特点 渐进性心脏扩大 心律失常 心力衰竭诊断线索 EKG示心肌缺血UCG示局部室壁运动失常既往有心绞痛或心肌梗死病史主要鉴别于 DCM 心肌炎 高血压心脏病 74 猝死型冠心病 猝死 WHO 6小时 多数 1小时心脏性猝死一半以上因冠心病所致年龄多不太大 生前可无症状病理检查 有AS病变 多数并无血栓解释 AS 冠脉痉挛 微循环血栓 急性心肌缺血 局部电生理紊乱 致命性心律失常 心室颤动 75 复习思考题 1 胸痛应如何鉴别诊断 2 心绞痛应如何诊断与分型 3 急性心肌梗死应如何诊断与分型 4 急性心脏梗死的处理原则有哪些 5 急性心肌梗死的处理措施 6 溶栓治疗的指征 禁忌证和疗效判断 7 冠心病的二级预防包括哪些