肝胆胆囊：胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径

胆囊肝胆胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径(2015年版)一、胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎（ICD-10：K80.0）行开腹胆囊切除术(ICD-9-CM-3:51.22)或行腹腔镜胆囊切除术（ICD-9-CM-3：51.23） 。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-外科学分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社） 、 黄家驷外科学 （第 7版，人民卫生出版社）等。1.症状：胆绞痛或上腹部隐痛、发热、偶尔有黄疸。2.体征：巩膜可有黄染，可触及肿大的胆囊，胆囊区压痛，Murphys 征（+） ；3.辅助检查：B 超、CT 或 MR检查，怀疑或提示胆囊结石。4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数升高，中性粒细胞百分比升高，偶见血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。（三）治疗方案的选择。胆囊肝胆根据临床诊疗指南-外科学分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社） 、 黄家驷外科学 （第 7版，人民卫生出版社）等。行开腹胆囊切除术。（四）标准住院日为10 天。（五）进入路径标准。1.第 一 诊 断 必 须 符 合 ICD-10:K80.0胆 囊 结 石 合 并 急 性 胆囊 炎 。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）明确诊断及入院常规检查2 天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） 、血型；（3）腹部超声；（4）心电图，胸部、腹部 X线透视或平片。2.根据患者病情可选择的检查：血气分析、肺功能测定、超声心动图、腹部 CT等。（七）使用抗菌等药物选择与使用时机。1.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫胆囊肝胆医发2004285 号）执行。建议使用第三代头孢菌素，可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。（1）推荐头孢呋辛钠静脉注射：成人：0.75g-1.5g/次，一日 2-3次；肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率20ml/min 者，每日 3次，每次 0.75-1.5g；肌酐清除率 10-20ml/min患者，每次 0.75g，一日 2次；肌酐清除率30ml/min 者，每日 2次，每次 1 g -2g；肌酐清除率 16-30ml/min患者，每次 1g，一日 2次；肌酐清除率15ml/min患者，每次 0.5g，一日 2次；对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。3.尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。一般宜用至体温正常、症状消退后 72-96小时。（八）手术日为入院3 天。1.麻醉方式：气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。胆囊肝胆2.手术方式：开腹胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术。3.术中用药：麻醉常规用药。4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。5.病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查，必要时行术中冰冻病理学检查。（九）术后住院恢复 7-8 天。1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质。2.术后用药：抗菌药物使用按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发2004285 号）执行。如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。3.严密观察有无胆漏、出血等并发症，并作相应处理。4.术后饮食指导。（十）出院标准。1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛。2.恢复肛门排气排便，可进半流食。3.实验室检查基本正常。4.切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下胆囊肝胆积液（或门诊可处理的少量积液） 。（十一）变异及原因分析。1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者，需要进行相关的诊断和治疗。2.不同意手术患者，退出本路径。3.术中发现肝胆管结石和/或炎症、胆管癌、肝癌，则进入相应路径。4.有并发症（胆漏、出血等）的患者，则转入相应路径。胆囊肝胆胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径表单适用对象：第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎（ICD-10: K80.0）行开腹胆囊切除术 (ICD-9-CM-3:51.22)或腹腔镜胆囊切除术（ICD-9-CM-3：51.23）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10 天时间 住院第 1 天 住院第 2 天（术前准备日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成住院病历和首次病程记录 开化验单以及检查单 上级医师查房 初步确定诊治方案和特殊检查项目 手术医嘱 住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等 完成术前总结（拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等） 向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项 签署手术知情同意书（含标本处置） 、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书 必要时预约 ICU重点医嘱长期医嘱： 外科护理常规 护理级别一级护理二级护理 禁食水 监测生命体征：测 BP P Q6H测 BP P Q8H测 BP P BID 陪客一人抗生素：0.9%NS 100ml+头孢呋辛 2.5 IVgtt BID0.9%NS 100ml+头孢曲松 1.0 IVgtt QD0.9%NS 100ml+头孢他啶 1.5 价格71.5659.51126.1长期医嘱： 外科护理常规 护理级别一级护理二级护理 禁食 监测生命体征：测 BP P Q6H测 BP P Q8H测 BP P BID 陪客二人抗生素：0.9%NS 100ml+头孢呋辛 2.5IVgtt BID0.9%NS 100ml+头孢曲松 1.0 IVgtt QD0.9%NS 100ml+头孢他啶 1.5 IVgtt BID 抗生素：左氧氟沙星 0.2 IVgtt BID抑酸：0.9%NS 100ml+泮托拉唑 80mg IVgtt QD,价格71.5659.51126.1264.8049.24胆囊肝胆IVgtt BID 抗生素：左氧氟沙星 0.2 IVgtt BID抑酸：0.9%NS 100ml+泮托拉唑80mg IVgtt QD, 普药：5%GS 500ml + VitC2.0 + VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt QD5%GNS 500ml +10%KCL 10ml IVgtt QD乳酸钠林格注射液/500ml IVgtt QD临时医嘱： 抗生素皮试（） 血常规 血型 凝血功能 尿液分析 大便常规+OB 血肝功能 肾功能 电解质 血糖 血脂 胰功二项 免疫九项 心电图 胸腹部平片 腹部 B超上腹部 CT平扫必要时行肺功能心脏超声+左心功能测定264.8049.246.294.366.20151513746189263402010540145278412222954252 普药：5%GS 500ml + VitC2.0 + VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt QD5%GNS 500ml +10%KCL 10ml IVgtt QD乳酸钠林格注射液/500ml IVgtt QD临时医嘱： 术前医嘱： 拟明日在全身麻醉下行腹腔镜下胆囊切除术 备皮术前留置胃管和尿管6.294.366.20胆囊肝胆主要护理工作 入院介绍 入院评估 健康教育 服药指导 活动指导 饮食指导：禁食禁饮 静脉采血 患者相关检查配合的指导 心理支持 戴腕带 健康咨询 床位费 床位费 陪护费 住院诊查费 一般专项（失禁护理 2次） 一次性病人用品 医疗废物处置费 静脉采血一次 静脉采血一增加管 精密输液器 静脉输液 1组 静脉输液（第二瓶起）成 1 皮试 动静脉置管护理 2次 静脉留置针 静脉穿刺置管术 透明敷贴0.894.74637115155.22451165942.42029.7 静脉采血 健康教育、服药指导 饮食：术前禁食禁饮 术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物 告知患者及家属术前流程及注意事项 备皮、配血、胃肠道准备等 术前手术物品准备 促进睡眠（环境、药物） 心理支持 健康咨询 床位费 床位费 陪护费 一般专项（失禁护理 2次） 医疗废物处置费 精密输液器 静脉输液 1组 静脉输液（第二瓶起）1 动静脉置管护理 2次 住院诊查费4.7463711521146915病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名住院第 3 天（手术日）时间术前与术中 术后住院第 4 天（术后第 1 日）胆囊肝胆主要诊疗工作 送患者入手术室 麻醉准备，监测生命体征 手术 保持各引流管通畅 解剖标本，送病理检查 麻醉医师完成麻醉记录 完成术后首次病程记录 完成手术记录 向患者及家属说明手术情况 上级医师查房 观察病情变化 观察引流量和性状 检查手术伤口，更换敷料 分析实验室检验结果 维持水电解质平衡 住院医师完成常规病程记录重点医嘱长期医嘱： 外科护理常规 一级护理 禁食 陪客一人临时医嘱：抗生素：0.9%NS 100ml+头孢呋辛 2.5IVgtt BID0.9%NS 100ml+头孢曲松 1.0 IVgtt QD0.9%NS 100ml+头孢他啶 1.5 IVgtt BID 抗生素：左氧氟沙星 0.2 IVgtt BID抑酸：0.9%NS 100ml+泮托拉唑80mg IVgtt QD, 普药：5%GS 500ml + VitC2.0 + VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt ST5%GNS 500ml +10%KCL 10ml IVgtt QD乳酸钠林格注射液/500ml IVgtt QD价格71.5659.51126.1264.8049.246.294.366.20长期医嘱： 外科术后常规护理 一级护理 禁食 监测生命体征：测 BP P Q6H测 BP P Q8H测 BP P BID 陪客二人0.9%NS 20ml+特布他林0.25+地塞米松 5mg 雾化吸入 BID 腹腔引流管接负压吸引并记量胃肠减压（必要时）尿管接尿袋记尿量抗生素：0.9%NS 100ml+头孢呋辛 2.5IVgtt BID0.9%NS 100ml+头孢曲松 1.0 IVgtt QD0.9%NS 100ml+头孢他啶 1.5 IVgtt BID 抗生素：左氧氟沙星0.2 IVgtt BID抑酸：0.9%NS 100ml+泮托拉唑 80mg IVgtt QD, 普药：5%GS 500ml + VitC2.0 + VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt QD 0.9%NS500ml+10%KCL 10ml IVgtt QD0.9%NS 500ml+乌司他丁 10万 u IVgtt QD5%GNS 500ml +10%KCL 10ml IVgtt QD乳酸钠林格注射液/500ml IVgtt QD价格30.0471.5659.51126.1264.8049.246.294.36107.904.366.20长期医嘱：（参见左列） 外科术后常规护理 一级护理 饮食情况禁食试饮水 监测生命体征：测 BP P Q6H测 BP P Q8H测 BP P BID 陪客二人0.9%NS 20ml+特布他林 0.25+地塞米松 5mg 雾化吸入 BID 腹腔引流管接负压吸引并记量抗生素：0.9%NS 100ml+头孢呋辛 2.5IVgtt BID0.9%NS 100ml+头孢曲松 1.0 IVgtt QD0.9%NS 100ml+头孢他啶 1.5 IVgtt BID 抗生素：左氧氟沙星0.2 IVgtt BID抑酸：0.9%NS 100ml+泮托拉唑 80mg IVgtt QD, 普药：5%GS 500ml + VitC2.0 + VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt QD 0.9%NS500ml+10%KCL 10ml IVgtt QD5%GS 500ml+乌司他丁 10u IVgtt QD0.9%NS 50ml+生长抑素 3mg 泵人5%GNS 500ml 价格30.0471.5659.51126.1264.8049.246.294.36107.90117.954.366.20胆囊肝胆临时医嘱： 全麻术后护理常规 吸氧 6小时 平卧位 6小时 测 BP P QH*6次 白眉蛇毒血凝酶 1ku IV ST43.46+10%KCL 10ml IVgtt QD乳酸钠林格注射液/500ml IVgtt QD临时医嘱： 明晨查血常规 电解质 肝功能 肾功能 血糖1540926320主要护理工作 术晨按医嘱清洁肠道、留置胃管、尿管 健康教育 服药指导 饮食指导：禁饮禁食 指导术前注射麻醉用药后注意事项 安排陪送患者入手术室 心理支持 术后去枕平卧 6小时，协助改变体位及足部活动 禁食、禁饮 静脉采血 密切观察患者情况 疼痛护理 生活护理（一级护理） 皮肤护理 管道护理及指导 记录 24小时出入量 营养支持护理 心理支持（患者及家属） 健康咨询 床位费 床位费 陪护费 一般专项（失禁护理2次） 医疗废物处置费 精密输液器 静脉输液 1组 静脉输液（第二瓶起）1 动静脉置管护理 2次 特大换药 无菌敷贴 10 一次性使用吸氧管 中心加压吸氧 6小时 心电监护 15小时 血氧饱和度监测 10次 肝素帽 住院诊查费4.7463711521169947.527.631.591575303.715 体位与活动：协助翻身、取半坐或斜坡卧位 密切观察患者病情变化及胃肠功能恢复情况 疼痛护理 生活护理（一级护理） 皮肤护理 管道护理及指导 记录 24小时出入量 营养支持护理 心理支持（患者及家属） 健康咨询 床位费 床位费 陪护费 一般专项（失禁护理 2次） 医疗废物处置费 精密输液器 静脉输液 1组 静脉输液（第二瓶起）1 特大换药 动静脉置管护理 2次 无菌敷贴10 住院诊查费4.746371152116847.5927.615病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.胆囊肝胆护士签名医师签名为必选项目；为可选项目；为该组仅选一项胆囊肝胆时间 住院第 5 天（术后第 2 日） 住院第 6 天（术后第 3 日） 住院第 7-9 天（术后 4-6 日）主要诊疗工作 上级医师查房 观察腹部、肠功能恢复情况 观察引流量和颜色 住院医师完成常规病程记录 必要时予相关特殊检查 上级医师查房 观察腹部、肠功能恢复情况 观察引流量和颜色 住院医师完成常规病程记录 必要时予相关特殊检查 上级医师查房 观察腹部切口肠功能恢复情况 住院医师完成常规病程记录 必要时予以特殊检查重点医嘱长期医嘱： 外科术后常规护理 一级护理 饮食情况试饮水低脂流质 监测生命体征：测 BP P Q6H测 BP P Q8H测 BP P BID 陪客二人 腹腔引流管接负压吸引并记量抗生素：0.9%NS 100ml+头孢呋辛 2.5IVgtt BID0.9%NS 100ml+头孢曲松 1.0 IVgtt QD0.9%NS 100ml+头孢他啶 1.5 IVgtt BID 抗生素：左氧氟沙星0.2 IVgtt BID抑酸：0.9%NS 100ml+泮托拉唑 80mg IVgtt QD, 普药：5%GS 500ml + VitC2.0 + VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt QD 0.9%NS500ml+10%KCL 10ml IVgtt QD5%GNS 500ml +10%KCL 10ml IVgtt QD乳酸钠林格注射液/500ml IVgtt QD临时医嘱： 切口换药价格71.5659.51126.1264.8049.246.294.334.366.2015926320长期医嘱： 外科术后常规护理 二级护理 饮食情况低脂流质低脂半流质 监测生命体征：测 BP P Q6H测 BP P Q8H测 BP P BID 陪客二人抗生素：0.9%NS 100ml+头孢呋辛 2.5IVgtt BID0.9%NS 100ml+头孢曲松 1.0 IVgtt QD0.9%NS 100ml+头孢他啶 1.5 IVgtt BID 抗生素：左氧氟沙星0.2IVgtt BID抑酸：0.9%NS 100ml+泮托拉唑 80mg IVgtt QD, 普药：5%GS 500ml + VitC2.0 + VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt QD 0.9%NS500ml+10%KCL 10ml IVgtt QD临时医嘱： 腹腔引流管根据情况拔除复查胸片复查 B超价格71.5659.51126.2164.8049.246.294.3384122长期医嘱： 外科术后常规护理 二级护理 饮食情况低脂流质低脂半流质 监测生命体征：测 BP P Q8H测 BP P BID 陪客一人抗生素：0.9%NS 100ml+头孢呋辛 2.5IVgtt BID0.9%NS 100ml+头孢曲松 1.0 IVgtt QD0.9%NS 100ml+头孢他啶 1.5 IVgtt BID 普药：5%GS 500ml + VitC2.0 + VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt QD临时医嘱：必要时更换辅料价格71.5659.51126.126.29胆囊肝胆40主要护理工作 体位与活动：取半坐或斜坡卧位，指导床上或床边活动 饮食：禁食 疼痛护理 遵医嘱早期拔除胃管、尿管 管道护理及指导 记录 24小时出入量 生活护理（一级护理） 观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况 皮肤护理 营养支持护理 心理支持（患者及家属） 康复指导 健康咨询 床位费 床位费 陪护费 一般专项（失禁护理 2次） 医疗废物处置费 精密输液器 静脉输液 1组 静脉输液（第二瓶起）1 动静脉置管护理 2次 特大换药 无菌敷贴10 住院诊查费4.7463711521166947.527.615 静脉采血 体位与活动：自主体位，鼓励离床活动 胃肠功能恢复，拔除胃管后指导清流质饮食，协助或指导生活护理 观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况 营养支持护理 康复指导 健康咨询 床位费 床位费 陪护费 一般专项（失禁护理 2次） 医疗废物处置费 精密输液器 静脉输液 1组 静脉输液（第二瓶起）1 动静脉置管护理2次 住院诊查费4.7463711521165915 静脉采血 体位与活动：自主体位，鼓励离床活动 指导半流质饮食，协助或指导生活护理 观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况 康复指导 健康咨询 床位费 床位费 陪护费 一般专项（失禁护理 2次） 医疗废物处置费 精密输液器 静脉输液 1组 静脉输液（第二瓶起）1 动静脉置管护理2次 特大换药 无菌敷贴10 住院诊查费4.7463711521162947.527.615病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名胆囊肝胆为必选项目；为可选项目；为该组仅选一项时间 住院第 10 天（出院日、术后 7 天）主要诊疗工作 上级医师查房 通知患者及家属 向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等 出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者重点医嘱临时医嘱： 伤口拆线出院医嘱： 出院后相关用药 今日出院主要护理工作 出院指导 办理出院手续 复诊时间 作息、饮食、活动 服药指导 日常保健 清洁卫生 疾病知识及后续治疗 健康咨询 4.7病情变异记录无有，原因：1.2.护士签名医师签名