低血糖和餐后高血糖.ppt

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糖尿病之低血糖餐后高血糖吉林大学第二医院刘煜糖尿病性低血糖症目录糖尿病性低血糖症症状及诊断糖尿病性低血糖症概述低血糖症 hypoglycemia 是一种由某些病理性生理性或医源性因素致血浆葡萄糖浓度降低而引起的以交感神经兴奋和中枢神经精神异常为主要表现的临床症候群非糖尿病的患者血糖值 2 8mmol L糖尿病患者血糖值 3 9mmol L 内科学第六版王海燕主编北京大学医学教材内科学北京大学出版社 P1107 中国2型糖尿病防治指南 2007 低血糖症 ADA定义重度低血糖需要他人救助发生时可能缺失血糖的测定但神经症状的恢复有赖于血糖水平的纠正有症状的低血糖明显的低血糖症状且血糖 3 9mmol L无症状低血糖无明显的低血糖症状但血糖 3 9mmol L可疑症状性低血糖出现低血糖症状但没有检测血糖相对低血糖出现典型的低血糖症状但血糖高于3 9mmol L ADA DefiningandReportingHypoglycemiainDiabetes diabetescare 2005 28 5 1245 1249 低血糖症的分类按病因器质性胰岛素胰岛素样物质过多拮抗激素缺乏肝源性胰岛素自身免疫性低血糖营养物质供应不足功能性多为进食后胰岛素分泌过多所致外源性由于摄入某些药物所致王海燕主编北京大学医学教材内科学北京大学出版社 P1107 目录糖尿病性低血糖症症状及诊断糖尿病性低血糖症正常的血糖调节王海燕主编北京大学医学教材内科学北京大学出版社 P1108 健康人对低血糖反应保护性反馈调节阈值 NICOLAN ZAMMITT BRIANM FRIER HypoglycemiainType2DiabetesPathophysiology frequency andeffectsofdifferenttreatmentmodalities Diabetescare 2005 28 12 2948 61 急性低血糖症的正常阶梯反应 Joslin 糖尿病学 P697 糖尿病对重度低血糖症的防御机制受损糖尿病患者的胰岛素水平并不随葡萄糖水平的下降而下降外源性胰岛素或促泌剂 1型糖尿病患者及晚期的2型糖尿病患者同时也丧失了低血糖时胰腺细胞增加胰高血糖素分泌的能力1型糖尿病患者在病情进展过程中发生肾上腺和自主神经系统的低血糖反应缺陷生长激素和可的松的缺失也与低血糖症发生相关 Joslin 糖尿病学 P695 糖尿病患者对低血糖的感知缺陷认知损害昏迷 5 0 3 0 1 0 mmol L 肾上腺素 Joslin 糖尿病学 P698 目录糖尿病性低血糖症症状及诊断糖尿病性低血糖症低血糖症状与体征一交感神经兴奋的表现血糖下降快肾上腺素分泌多所致包括大汗颤抖视力模糊饥饿软弱无力紧张面色苍白心悸恶心呕吐史轶蘩主编协和内分泌和代谢学科学出版社P1291 低血糖症状与体征二中枢神经受抑的表现血糖下降较慢而持久所致表现为中枢缺氧缺糖症群越高级的中枢受抑制越早恢复越迟大脑皮层意志朦胧头痛头晕嗜睡精神失常皮层下中枢神志不清躁动惊厥瞳孔散大延脑昏迷反射消失呼吸浅弱血压下降瞳孔缩小历时较久者不易恢复史轶蘩主编协和内分泌和代谢学科学出版社P1291 低血糖症状三混合性兼有上二种表现多见老年患者发作时常表现为行为异常或其他非典型症状有些患者未能察觉或无自主神经症状 hypoglycemiaunawareness 有些病人屡次发作后可表现为无先兆症状的低血糖昏迷史轶蘩主编协和内分泌和代谢学科学出版社P1291 诊断标准 Wipple三联征出现与低血浆葡萄糖浓度相符合的症状和或体征确切的低血浆葡萄糖浓度血浆葡萄糖浓度恢复后症状体征迅速缓解 ADA DefiningandReportingHypoglycemiainDiabetes diabetescare 2005 28 5 1245 1249 急性低血糖症的临床分级轻度有症状可自行处理不影响生活中度有症状可自行处理明显影响生活重度经常并非总是无症状但病人由于认知受损不能自行处理1 需要他人帮助但不需要肠外治疗2 需要肠外治疗肌注胰高血糖素或静脉注葡萄糖 3 合并昏迷或抽搐通常省去对生活影响的评估只剩下轻度和重度 Joslin 糖尿病学 P694 对早期低血糖警告症状的感觉或反应受损DCCT研究中有36 的重度低血糖发生前无任何预警症状病程超过15年的患者中25 对低血糖的感知丧失无感知性低血糖使重度低血糖的危险增加了约10倍低血糖症的特殊情况无感知性低血糖症 Joslin 糖尿病学 P697 698 TheDCCTResearchGroup AmJMed 1991Apr 90 4 450 9 Pedersen Bjergaardetal DiabMetabResRev2004 20 479 486 糖尿病病程年夜间低血糖通常无症状可维持数小时而不惊醒患者可以严重到引起惊厥和抽搐发作甚至导致猝死DCCT研究中有55 的重度低血糖发生在夜间夜间低血糖发生的机制可能是睡眠状态下低血糖引起的拮抗激素反应没有清醒状态下强低血糖症的特殊情况夜间低血糖 TheDCCTResearchGroup AmJMed 1991Apr 90 4 450 9JonesTW etal NEnglJMed 1998 338 1657 1662 目录糖尿病性低血糖症症状及诊断糖尿病性低血糖症低血糖诊治流程 2007中国2型糖尿病防治指南糖尿病性低血糖症治疗的注意事项最理想的是给与葡萄糖片或含有葡萄糖的饮料最好不用巧克力因为其中的脂肪会延缓葡萄糖的吸收胰升糖素可能不如注射葡萄糖溶液迅速反复短期应用可能会失效对空腹过久或酒精导致的低血糖可能无效磺脲类药物引起的低血糖症应该观察较长的时间血糖纠正后神志仍未恢复者可能有脑水肿或脑血管病变以及乙醇中毒许曼音主编糖尿病学上海科学技术出版社 P421 Joslin 糖尿病学 P703 目录糖尿病性低血糖症症状及诊断糖尿病性低血糖症糖尿病性低血糖症常见诱因胰岛素治疗后口服降糖药其他药物治疗后进食减少或吸收不良运动过度饮酒肝肾功能不全早期2型糖尿病的迟发性餐后低血糖合并其他疾病或状况胡绍文主编实用糖尿病学第二版人民军医出版社 P251 252 引起低血糖症的药物 Joslin糖尿病学 P1195 不同口服降糖药低血糖发生率 AGI 双胍 TZD单用不发生联用可见瑞格列奈那格列奈低血糖发生率0 01 0 3 无严重低血糖及后遗症瑞易宁格列美脲等 3 严重低血糖少见格列苯脲等可见严重低血糖以上数据参考自SFDA批准的药品说明书胰岛素治疗的主要障碍低血糖 DCCT证实在不增加低血糖风险的情况下对血糖进行良好控制是非常困难的有30 以上的1型糖尿病患者曾经历过需要他人帮助的严重夜间低血糖 DCCTResearchGroup Diabetes1997 46 271 286 Wardetal NZMedJ1990 103 339 341 低血糖是血糖控制达标的主要障碍 AdaptedfromDCCTResearchGroup 1996 与人胰岛素相比胰岛素类似物夜间低血糖的发生更少 24小时期间白天 06 00 24 00 夜间 0 00 06 00 人胰岛素30R 门冬胰岛素30 低血糖发生率事件患者年 18 0 15 7 14 2 14 3 3 8 1 5 P 0 70 P 0 30 P 0 002 n 1472型糖尿病 McNallyP G etal DiabetesCare 2007 30 5 1044 8 低血糖症的预防重点在于普及糖尿病教育戒烟戒酒保持每日基本的摄食量和活动量外出时要随身携带糖果饼干等食品以便自救胰岛素口服降糖药应从小剂量开始选择低血糖发生率低的药物对老年人应放松血糖控制的标准检测肝肾功能必要时监测夜间血糖胡绍文主编实用糖尿病学第二版人民军医出版社 P257 糖尿病餐后高血糖目录控制餐后高血糖的获益糖尿病之餐后高血糖亚洲与欧洲T2DM血糖异常分布特点 DECODAStudyGroup Diabetologia 2000 43 1470 1475 亚洲T2DM患者单纯空腹血糖升高的比率较西方人少 DECODE研究 DECODA研究 JiaWPetal Dibetologia2007 50 2 286 92 中国患者以餐后血糖升高为主要特点超过4 5的糖尿病及糖尿病前期患者餐后血糖升高孤立的空腹高血糖孤立的餐后高血糖空腹餐后高血糖总的新诊断糖尿病发病率 4 9 总的糖尿病前期发病率 11 7 IGT IFG IFG IGT 75 15 10 目录控制餐后高血糖的获益糖尿病之餐后高血糖餐后高血糖的危害老年糖尿病人认知功能损害视网膜病变肾脏病变心血管危险氧化应激内皮功能障碍颈动脉内膜中膜厚度增加肿瘤风险增加餐后高血糖 2007IDFGUILDLINEFORMANAGEMENTPOSTMEALGLUCOSE 餐后血糖与心血管疾病死亡率 DECODE19991 PacificandIndianOcean19992 FunagataDiabetesStudy19993 Whitehall ParisandHelsinkiStudy19984 DiabetesInterventionStudy19965 TheRancho BernardoStudy19986 pPG HonoluluHeartProgramme19877 CVDDeath 1DECODEStudyGroup Lancet1999 354 617 2ShawJEetal Diabetologia1999 42 1050 3TominagaMetal DiabetesCare1999 22 920 4BalkauBetal DiabetesCare1998 21 360 5HanefeldMetal Diabetologia1996 39 1577 6Barrett ConnorEetal DiabetesCare1998 21 1236 7Donahue etal Diabetes 1987 36 689 ToshihikoY etal InternMed 2007 46 543 546 2小时血糖水平的升高与心血管疾病相关心肌梗死发生率及死亡率与空腹及餐后血糖的关系德国16家中心糖尿病随访11年的干预研究 DIS HanefeldM etal Diabetologia1996 39 1577 83 死亡率与餐后血糖有关而与空腹血糖无关 n 1139 发生率 1000人发生率 1000人空腹血糖餐后血糖 P NS P 0 05 餐后高血糖与炎症反应 IL 6 pg mL TNF pg mL IL 18 pg mL 0 1h 2h 3h 4h 5h 0 1h 2h 3h 4h 5h 0 1h 2h 3h 4h 5h IGT n 12 Control n 20 Esposito etal Circulation2002 106 2067 2072 餐后高血糖导致氧化应激炎性反应和内皮功能障碍平均血糖漂移幅度 mg dl 尿素8 异前列腺素F2 清除率 pg mg肌氨酸酐 8 异前列腺素F2 是前列腺素F2 的异构体被公认为氧化应激反应的标志物 8 异前列腺素F2 与平均血糖漂移幅度呈线性强正相关餐后血糖波动越大氧化应激反应越严重 MonnierL etal JAMA 2006 295 14 1681 1687 r 0 86P 0 001 餐后高血糖增加颈动脉内膜中层厚度 IMT 多变量分析显示餐后血糖年龄男性总胆固醇和HDL 胆固醇分别是颈动脉内膜中层厚度增加的独立危险因素 HanefeldM etal Atherosclerosis 1999 144 1 229 235 餐后高血糖增加视网膜病变危险性餐后2小时血糖浓度 mmol l 餐后2小时胰岛素浓度 pmol l 糖尿病引起的视网膜病发病率 ShiraiwaT etal BiochemBiophysResCommun 2005 336 1 339 345 232名2型糖尿病餐后高血糖与2型糖尿病老年患者认知功能认知功能 R 0 3744 P 0 001 餐后血糖变化餐后血糖水平的显著升高 200mg dl 11 1mmol l 与整体功能执行功能和思维集中功能负相关 AbbatecolaAM etal Neurology2006 67 235 240 餐后高血糖与肿瘤患病风险相对风险增加死亡人数总人数男性 6 6172067826 7 8 8371541108 9 11 02469137 11 11831821女性 6 6131729046 7 8 8181109528 9 11 0747338 11 1520910 86108184 541875 餐后血糖 mM GapsturSM etal JAMA2000 283 2552 2558 目录控制餐后高血糖的获益糖尿病之餐后高血糖仅控制空腹血糖不能很好地使HbA1c达标在基线HbA1c 7 5 的2型糖尿病患者中经治疗 WoerleHJ etal DiabetesResClinPract2007 空腹血糖 5 6mmol l的患者中仅64 的患者HbA1c 7 0 餐后血糖 7 8mmol l的患者中 94 的患者HbA1c 7 0 MonnierLetal DiabetesCare 2003 26 881 885 随着HbA1C的改善餐后血糖对总体高血糖增加的贡献阿卡波糖对IGT患者心血管事件的影响 STOP NIDDM9国3年随访研究 n 1368 相对风险减少 p 阿卡波糖 n 682 安慰剂 n 686 病人数利于冠心病心肌梗死11291心绞痛51255血管再通112039心血管疾病死亡125充血性心力衰竭02 脑血管事件卒中2444周围血管病变11 任何心血管事件153249 0 020 130 180 63 0 510 930 03 心血管事件阿卡波糖安慰剂 ChiassonJL etal JAMA2003 290 486 94 严格血糖控制的意义显著降低糖尿病慢性合并症的危险性视网膜病变的发病76 视网膜病变的恶化54 蛋白尿54 神经病变60 TheDiabetesControlandComplicationsTrialResearchGroup TheNewEnglandJournalofMedicine1993 329 977 986 美国DCCT对1441例1型DM6 5年研究 INS强化治疗组目录控制餐后高血糖的获益糖尿病之餐后高血糖餐后高血糖的预防和干预重视高危人群的筛查积极开展糖尿病教育对出现IGT或糖尿病患者餐后血糖升高明显的进行积极治疗目前对IGT患者进行干预的研究提示良好的结果以我国大庆研究为代表提示规律的饮食及运动治疗及良好的生活方式能有效控制餐后血糖改善远期预后低糖负荷的饮食对控制餐后血糖是有益的高糖负荷饮食进入胃肠后葡萄糖释放快入血液后峰值高低糖负荷饮食食物在胃肠中停留时间长吸收率低葡萄糖入血后峰值低下降速度慢欧洲糖尿病研究协会加拿大糖尿病协会及澳洲营养师协会均推荐糖尿病患者摄入高纤维低GI食品以改善餐后高血糖并控制体重 Foster PowellK etal AmJClinNutr 2002 76 1 5 56 中国与西方膳食中碳水化合物组分GI 食物血糖生成指数的差异普通面条富强粉馒头油条烙饼大米粥米饭大麦粒面包黑麦粒面包燕麦麸面包混合谷物面包通心面干豆类及其制品乳类及其制品 GI 70 GI 55 杨月欣食物血糖生成指数 ISBN 7810715607 针对餐后高血糖的药物口服药格列奈类葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素速效胰岛素类似物双相胰岛素其他胰淀素类似物GLP 1DPP IV抑制剂胰岛素糖尿病治疗最有效的武器 HbA1c Nathanetal DiabetesCare2009 32 193 203 0 0 5 1 1 5 2 2 5 3 3 5 4 AGI DPP IV Pramlintide Exenatide TZDs Glinide SU Met Insulin 胰岛素是最强的降糖药物速效胰岛素类似物的特点 J Brangeetal AdvancedDrugDeliveryReviews1999 35 307 335 速效胰岛素类似物主要模拟餐时胰岛素生理性分泌起效快达峰早并且作用持续时间很短门冬胰岛素可更好控制餐后血糖 HomePDetal DiabetesMed2000 17 762 770RaskinPetal DiabetesCare2000 23 583 588 1型糖尿病门冬胰岛素 NPH NICE研究显示门冬胰岛素较人胰岛素使心血管事件发生风险下降43 HARUONISHIMURA ADA2008 163 OR 门冬胰岛素人胰岛素目录控制餐后高血糖的获益糖尿病之餐后高血糖各种指南推荐餐后血糖控制目标 1 IDFClinicalGuidelinesTaskForce GlobalguidelineforType2diabetes 20072 Americandaibetesassociation DiabetesCare2009 32 suppl 1 s1 s973 AACEDiabetesMellitusGuidelines EndocrPract 2007 13 Suppl1 1 684 中国糖尿病防治指南 2007 餐后血糖的评估 SMBG 自我血糖监测是现有的最佳评价血浆葡萄糖水平的方法大部分学会建议应用胰岛素的患者SMBG检测至少3次日CGM 持续血糖检测能够通过图形方式显示血糖水平及趋势从而反映出药物饮食压力应激锻炼和其他因素对血糖水平的影响结论餐后高血糖和心血管疾病直接相关并增加微血管病变风险降低餐后血糖可减少血管事件同时对实现最佳血糖控制非常重要依据指南设定血糖目标合理选择降糖药物速效胰岛素类似物如门冬胰岛素有效控制餐后血糖降低低血糖事件发生的同时使心血管事件发生风险下降43 ThankYou

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