资源描述
肠梗阻护理业务查房,1,.,定义：,肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻。,2,.,分类：,1.根据肠梗阻发生的原因可分为： （1） 机械性肠梗阻 （2） 动力性肠梗阻 （3） 血运行肠梗阻2.根据肠壁有无血运障碍可分为： （1）单纯性肠梗阻 （2）绞窄性肠梗阻,3.根据部位可分为： （1）高位梗阻（空肠上段） （2）低位梗阻（回肠末段和结肠）4.根据梗阻程度可分为： （1）完全性肠梗阻 （2）不完全性肠梗阻,3,.,病理变化：,肠管局部变化： （1）肠蠕动增强 （2）肠腔积气、积液、扩张 （3）肠壁充血水肿、血运障碍,全身性改变： （1）体液丧失致水、电解质紊乱与酸碱失衡 （2）感染、中毒和休克 （3）呼吸和循环功能障碍,4,.,临床表现,痛 腹痛，阵发性腹部绞痛是机械性肠梗阻的特征，由于梗阻部位以上强烈肠蠕动导致，持续性阵发性加剧的绞痛提示绞窄性肠梗阻或机械性肠梗阻伴感染。吐 呕吐，梗阻早起，呕吐成反射性，吐出物为食物或胃液。高位梗阻呕吐早、频繁，吐出物为胆汁样物。低位梗阻呕吐迟而少、可吐出粪臭样物。胀 腹胀，高位梗阻一般无腹胀，可有胃型。低位梗阻腹胀明显，遍及全腹，可有肠型。闭 停止排便排气，见于急性完全性肠梗阻，但梗阻初期、高位梗阻、不完全梗阻可有肛门排气排便。,5,.,临床表现,体征 （1）全身：单纯性肠梗阻早期，病人全身情况多无明显改变。梗阻晚期或绞窄性肠梗阻病人，可有口唇干燥、眼窝内陷、皮肤弹性消失，尿少或无尿等明显缺水征，以及脉搏细数、血压下降、面色苍白、四肢发冷等中毒和休克征象。（2）腹部：机械性肠梗阻时腹部膨隆、可见肠蠕动波、肠型，肠鸣音亢进，有气过水声。,6,.,处理原则,1.手术治疗 2.非手术治疗禁食。留置胃管进行胃肠减压。纠正水、电解质平衡。应用抗生素防治感染。禁用强导泻剂，禁用强镇痛剂。可予以解痉、低压灌肠等措施，密切观察病情变化。,7,.,病例,患者张桂凤，女，79岁，主因腹痛恶心呕吐2天入院与2015-12-13。患者入院前2天无诱因出现腹痛恶心呕吐症状，腹痛为阵发性，恶心伴呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物，入院前一日排大便一次，量多，为硬便，未排气，患者无发热，无胸闷憋气及意识障碍，以肠梗阻收入我科。 既往分别于1年前及2年前肠梗阻两次，冠心病病史15余年，高血压病史30余年，脑梗死病史7年，遗留右侧肢体活动不利。2型糖尿病病史14年，右脚拇趾切除术后病史3年。,8,.,入院情况：,1.一般情况：患者入院时意识清，精神差，右侧肢体活障碍，不能行走，间断腹痛，大小便可自行控制，需他人协助，皮肤完整，无破损，弹性差。T 36.1 P 114次/分 R 18次/分 Bp128/78 ADL评分25分，压疮风险评分13分，跌倒坠床风险评分4分。2.查体：腹部膨隆，有一20*20cm脂肪瘤，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛，叩鼓音，右侧肢体肌张力0级，左侧肢体肌张力正常。3.辅助检查：腹部立位片示肠梗阻，心电图示窦性心动过速，高侧壁心肌缺血。4.化验：尿素 26.0mmol/L(1.7-8.3)肌酐 258.2umol/L(53-97)尿酸 528.4umol/L(142-416)BNP 935.9pg/ml(0-150)氯 89.3mmol/L(98-106)二氧化碳 32.6(21-28)肌酸肌酶同工酶53u/L(0-25),9,.,诊断： 1.肠梗阻 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 （急性冠脉综合症） 3.心律失常（窦性心动过速） 4.高血压2级 5.2型糖尿病 6.陈旧性脑梗死 7.右脚拇指切除术后,10,.,治疗,予以下病危，心电监护，血压监测，保留胃管，行胃肠减压，灌肠，抗炎，抑酸保护胃黏膜对症治疗。,11,.,2015-12-13病情观察,患者意识清，精神差，间断诉腹部不适，乏力，双下肢轻度水肿，分别以1:2:3液及肥皂水灌肠三次后，排少量大便残渣，排气数次，分别2次经胃管注入石蜡油200ml，夹闭3h后胃肠减压引流出绿色胃液650ml，夜间间断排大便2次，排气数次，未见呕吐。,护理诊断：,1.疼痛 与肠梗阻后肠道蠕动有关,护理措施：应用解痉药物，按摩腹部，灌肠通便,评价：患者排气排便，腹痛较前好转,12,.,2.组织灌入不足 与肠梗阻导致体液丧失有关,护理措施：进行静脉补液治疗,评价：患者血压波动正常，未出现组织灌入不足症状,3.营养失调 低于机体需要量 与禁食水有关,护理措施：予以静脉补充营养,评价：患者精神差，诉乏力,4.皮肤完整性受损 与肢体活动不利，双下肢水肿有关,护理措施：建立翻身卡，2h协助翻身一次，保持皮肤清洁干燥，床单位整洁。,评价：患者受压皮肤完整，颜色正常,13,.,5.受伤危险 与肢体活动障碍，离床活动需他人协助有关,护理措施：告知患者家属正确使用床挡，宣教相关预防跌倒坠床知识,评价：患者未出现跌倒坠床,6.潜在并发症 肠坏死、腹腔感染,护理措施：应用抗炎药物预防感染,评价：患者未出现体温升高、腹痛加剧等不适症状,7.活动无耐力 与禁食，肢体乏力有关,护理措施：告知患者卧床休息，避免下床活动，予以静脉补充营养,评价：患者仍诉肢体乏力,14,.,2015-12-14病情观察,患者意识清，精神欠佳，腹痛腹胀较前好转，无恶心呕吐，生命体征平稳，经胃管注入200ml石蜡油夹闭3h后引流出少量绿色混浊胃液，小便偶尔失禁，大便失禁、次数多，双下肢轻度水肿，肠鸣音亢进，诉有饥饿感，乏力，无其他不适。,护理诊断：,化验：葡萄糖15.51mmol/L 糖化血红蛋白8.7%（3.2-6.1） 甘油三脂2.12mmol/L（0-1.72）,1.营养失调 低于机体需要量 与禁食有关,护理措施：予以静脉补充营养,评价：患者精神欠佳，诉乏力，有饥饿感,15,.,2.皮肤完整性受损 与肢体活动障碍，大小便失禁有关,3.受伤危险 与肢体活动障碍，离床活动需他人协助有关,护理措施：2h协助翻身一次，及时更换中单，清理排泄物，保持皮肤清洁干燥，床单位整洁。,评价：患者受压皮肤完整，颜色正常,护理措施：提醒患者家属正确使用床挡，宣教相关预防跌倒坠床知识，告知离床活动需多人共同协助。,评价：患者未出现跌倒坠床,4.活动无耐力 与禁食，肢体乏力有关,护理措施：告知患者卧床休息，避免下床活动，予以静脉补充营养,评价：患者仍诉肢体乏力,16,.,5.体液不足 与胃肠减压引流胃液，大便次数增多有关,护理措施：持续静脉补液治疗,评价：患者出入量基本平衡，生命体征平稳,6.潜在并发症 糖尿病酮症酸中毒 、感染,护理措施：应用胰岛素控制血糖，抗炎药物治疗,评价：患者意识清，血糖控制可，未出现不适症状,17,.,2015-12-15病情观察,患者意识清，精神欠佳，无恶心呕吐，未诉腹部不适，持续胃肠减压，引流液较前明显减少，双下肢轻度水肿，各项生命体征，复查立位腹平片示腹腔、肠管内积气并多个小液平面，病情稳定，停病危，继续予以抗炎、补液、抑酸保护胃黏膜等对症治疗。,化验： 尿素 23.19mmol/L(1.7-8.3)肌酐 133.2umol/L(53-97)尿酸 460.1umol/L(142-416)葡萄糖10.73mmol/L钙 1.97mmol/L(2.175-2.925)二氧化碳 40.8(21-28)钾 3.2mmol/L(3.5-5.3),18,.,护理诊断:,1.电解质失衡 与禁食，腹泻有关,护理措施：进行静脉补液，纠正水电解质失衡衡,评价：未出现严重并发症,2.营养失调 低于机体需要量 与禁食有关,护理措施：予以静脉补充营养,评价：患者精神欠佳,3.皮肤完整性受损 与肢体活动障碍，大小便偶尔失禁有关,护理措施：2h协助翻身一次，及时更换中单，清理排泄物，保持皮肤清洁干燥，床单位整洁。,评价：患者受压皮肤完整，颜色正常,19,.,4.受伤危险 与肢体活动障碍，离床活动需他人协助有关,护理措施：提醒患者家属正确使用床挡，及跌倒坠床预防措施，离床活动需多人共同协助,评价：患者未出现跌倒坠床,20,.,2015-12-16病情观察,患者意识清，精神可，腹胀明显减轻，未诉其他不适，查体Bp132/70mmHg，心率86次/分，肠鸣音正常，双下肢轻度水肿，患者及其家属强烈要求出院，拒绝进一步检查及治疗，劝阻无效，自动出院。,1.饮食：拔除胃管后少量饮水，无腹痛、腹胀等不适可进少量流食，逐步过渡到半流食，避免甜食和牛奶。日常饮食注意饮食规律，做到少量多餐，切忌暴饮暴食及进食生、冷、硬的食物，避免进食过于粗糙或引起大便干结的食物。进食高热量、高蛋白、高维生素食物，进食后不宜立即做剧烈运动，不食不洁净的食物。 2.保持大便通畅及时给予缓泻剂，必要时灌肠清洗，以促进排便。 4.生活习惯：居室保持清洁、通风良好，注意个人卫生，保持睡眠充足，心情愉快，生活规律。 5.健康教育：定时服药、定期复查，如出现呕吐、腹痛、腹胀、肛门停止排便、排气应及时就医。,出院指导：,21,.,谢谢聆听,22,.,
展开阅读全文