VTE治疗进展ppt演示课件

静脉血栓栓塞症治疗进展,1,静脉血栓栓塞症 Venous Thrombo Embolism (VTE),1.深静脉血栓形成(Deep Vein Thrombosis, DVT) 2.肺栓塞(Pulmonary Embolism, PE)两者的病因、治疗及临床结局密切相关 在确诊DVT的患者中，50同时存在PE 在确诊PE的患者中，70也存在DVT,2,深静脉血栓形成 (deep venous thrombosis, DVT),3,血栓来源 1 下肢DVT:75%-90% 2 上肢DVT 3 盆腔静脉丛、右心腔内血栓,4,VTE: 经常得不到及时诊断,所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半 1,约80% DVT病例无临床表现 2,3,1. Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069 3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.,DVT,致死性PE,5,美国前总统尼克松1974年乘飞机对欧洲、中东和苏联进行访问，长时间的空中旅行-左下肢深静脉血栓形成及肺栓塞，经治疗脱险。,2006年1月31日北京某大医院宣布因“腰疼”接受手术治疗的医学教授熊XX 因发生术后并发急性肺栓塞，抢救无效死亡。患者家属将该医院告上法庭，索赔500万，最终赔偿75万,6,在静脉血栓栓塞防治方面的指南及共识,7,在静脉血栓栓塞防治方面的指南及共识,静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识 中国医师协会循证医学专业委员会 中国骨科大手术VTE预防指南，2016 急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识，2015，中华医学会心血管病学分会肺血管病学组，中国医师协会心血管内科医师分会 普通外科围手术期血栓预防和管理指南，2016，中华医学会外科学分会 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南，中华医学会外科学分会血管外科学组， 2012,8,9,10,血流淤滞,高凝状态,血管壁损伤,Virchows 三要素 & 血栓形成,Rudolf Virchow (1821-1902),11,12,VTE: 极大的风险人群,20% 住院病人至少有3个VTE危险因素,典型的住院人群中普遍有 VTE危险: 至少有3个VTE危险因素的病人百分比,至少有3个危险因素的病人比例 (%),Anderson FA, et al. Archives of Internal Medicine 1992;152:1660-1664.,某些病房高达 70%,13,VTE治疗策略,14,VTE抗血栓治疗,非手术治疗 一般处理：抬高患肢20-30度等对症治疗 抗凝治疗：LMWH，普通肝素，华法令等 祛聚药物：阿司匹林 溶栓治疗：尿激酶 腔静脉滤器 手术疗法（股青肿等有适应症者） 取栓术 血管搭桥术：陈旧性血栓；内科疗效差；侧支形成不良,15,新型口服抗凝药物,希美加群 达比加群 利伐沙班 艾吡沙班 依度沙班,直接凝血酶（IIa因子）抑制剂,Xa因子抑制剂,16,新型口服抗凝药物劣势,缺乏剂量调整依据尚无拮抗剂药物联用存在疑虑药物昂贵,完全取代华法林尚需时间,17,ACCP-10-2016 对抗凝药物的评价,*所有口服非VK抗凝药物(non Vit K oral anticoagulates, NOAC 达比加群、利伐沙班、艾吡沙班或 依度沙班)在降低VTE复发风险上与VKA相似；*对癌症VTE患者，LMWH 比VKA及NOAC更能降低VTE复发风险,18,ACCP-10-2016 对抗凝药物的评价,*NOAC药物的出血危险，尤其是颅内出血，较VKA低；*基于心房纤颤患者的经验，达比加群、利伐沙班及依度沙班的消化道出血率高于VKA，该情况在VTE患者中未见；*虽然缺乏逆转NOAC药物出血并发症的药物，但NOAC药物导致的致命性大出血的危险不高于VKA。,19,急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识，2015,20,VTE抗凝治疗 ACCP的相关内容,对于非癌症的下肢DVT或PE患者，其长期抗凝治疗（第一个3月），建议用达比加群、利伐沙班、艾吡沙班或 依度沙班 ，优于VKA （Grade 2C) 。对于有癌症的下肢DVT或PE患者（癌症相关性血栓形成），其长期抗凝治疗（第一个3月），建议用LMWH，优于VKA、达比加群、利伐沙班、艾吡沙班或 依度沙班（Grade 2C) 。 临床高度怀疑DVT或PE患者，建议即刻使用肠外抗凝剂治疗优于等待检查结果（2C） 急性孤立远端DVT患者，如果没有明显症状和蔓延危险，建议采取影像学评估监测2周而不是即刻给予抗凝（2C）,21,LMWH的剂量首选每日一次给药（2C），优于每日两次给药（2C） 急性下肢DVT，建议早期下床活动（2C），如果肿胀和疼痛严重，可推迟；急性下肢DVT患者，如果家里条件足够，推荐在家进行初始治疗（1B） 对于有症状的内脏静脉血栓形成患者（门静脉、肠系膜静脉、和/或脾静脉血栓），推荐抗凝治疗(Grade 1B)。,22,对于接受延长期治疗的下肢DVT或PE患者，建议在第一个3月后不需更换抗凝药物（Grade 2C)。对于复发的VTE患者，如其抗凝治疗药物是VKA（在治疗目标浓度范围内）、或达比加群、利伐沙班、艾吡沙班或 依度沙班 （均按医嘱用药），建议至少短期内将抗凝药物换为LMWH(Grade 2C)。对于复发的VTE患者，如是长期接受LMWH治疗（均按医嘱用药），建议增加1/4至1/3的LMWH剂量(Grade 2C)。,23,抗凝治疗患者的出血危险因素： 低 0 项，中 1项， 高 2项,24,VTE抗栓治疗 长期抗凝推荐,接受长期抗凝治疗患者，均应该定期评估风险/获益比（每年）,25,对于已拔出插管的中央静脉插管相关的上肢DVT患者：如无癌症，推荐抗凝治疗3个月(Grade 1B)；如有癌症，建议抗凝治疗3个月(Grade 2C)。 对于未拔出插管的中央静脉插管相关的上肢DVT患者：如有癌症，推荐只要插管仍在体内就继续抗凝治疗(Grade 1C)；如无癌症，建议只要插管仍在体内就继续抗凝治疗(Grade 2C)。,26,对于无诱因的近端DVT或PE患者，在停抗凝治疗后，如无阿司匹林禁忌症，建议用阿司匹林预防VTE复发（Grade 2B)优于不用阿司匹林。 ACCP-10,27,VTE抗栓治疗 下腔静脉滤器的ACCP相关推荐,急性下肢DVT和PE患者，可以抗凝治疗时，不推荐使用IVC滤器（1B）；存在抗凝禁忌时，推荐使用IVC滤器（1B）,当使用IVC滤器取代抗凝治疗时，出血风险消除后，建议进行规范疗程的抗凝治疗（2B）；不认为永久滤器本身需要额外延长抗凝时间,28,29,卢瑟福血管外科学第7版,安置腔静脉滤器有循证依据的适应症： VTE患者存在抗凝禁忌症，VTE患者出现抗凝并发症，抗凝治疗中复发的PE，不能完成抗凝治疗的VTE患者 相对扩大的适应症： 抗凝治疗的依从性差，髂静脉腔静脉内有漂浮的血栓，肾细胞癌延伸至肾静脉内，DVT溶栓或取栓术，VTE患者心肺储备功能差，VTE患者伴有抗凝治疗并发症的高危因素，伴有肺动脉高压的复发性PE，发生VTE的癌症患者，发生VTE的孕妇，以及VTE预防中的高危外科手术患者、创伤患者和高危内科患者。 禁忌症： 慢性腔静脉阻塞，腔静脉异常，没有到达腔静脉的通路，腔静脉压迫，腔静脉中没有安放滤器的位置,30,腔静脉滤器使用的适应证：,31,DVT抗栓治疗 溶栓和取栓治疗的ACCP相关推荐，抗凝为基础,急性下肢近端血栓，建议进行单独抗凝而不是导管溶栓（2C）；不建议进行系统溶栓（2C）；不建议手术取栓（2C）；对于进行血栓消除手术急性DVT患者，推荐进行与未手术患者同样的规范化抗凝治疗（1B） 急性PE合并低血压（动脉收缩压90 mm Hg）且没有出血高危险患者，建议采用静脉溶栓（2C），而不伴有低血压患者不推荐溶栓治疗（1B） 溶栓建议外周静脉快速静脉注射（2小时）方法，不建议肺动脉内溶栓（2C） 如果患者出血风险不高，临床表现或抗凝治疗后患者仍可能有低血压风险时，应考虑溶栓治疗（2C） 具有溶栓适应证患者，如果存在溶栓禁忌，在有条件和经验丰富中心，建议采用导管辅助的除栓手术（2C）或者外科手术除栓（2C）,32,静脉血栓后期，静脉血栓堵塞后能再通，但瓣膜常被破坏，慢性静脉功能不全，有20%30%继发性静脉曲张，色素沉着，3%5%可出现小腿足靴区顽固性溃疡即深静脉血栓后综合症,深静脉血栓后综合症及其防治 Postthrombolic Syndrome PTS,33,深静脉血栓后综合症,34,35,深静脉血栓后综合症防治,坚持华法林抗凝治疗至少3月，维持PT INR在2.03.0 坚持穿循序减压弹力袜或使用间歇性充气泵 静脉活性药物：地奥斯明（爱脉朗）等,36,接受规范治疗后2年的DVT患者,未接受过规范治疗的DVT患者,38,www.cd120.com,谢 谢,38,