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痉挛的康复,学习目标,1.掌握：痉挛的评定方法和康复治疗方法。 2.熟悉：痉挛的定量、临床分类、康复治疗目标。 3.了解：痉挛发生的病因及病理。,1,第三节 痉挛的康复,痉挛定义：是上运动神经元损伤后，由于脊髓与脑干反射亢进而导致的肌张力异常增高状态。痉挛经常在脑或脊髓病变后出现，但并非所有的肌张力增高均称为肌痉挛。,2,第三节 痉挛的康复,痉挛的病因见于脑卒中、颅脑损伤、小儿脑性瘫痪、脊髓损伤、多发性硬化症等中枢神经性病损过程中。某些因素也会诱发痉挛包括：精神紧张、情绪激动、疼痛以及尿路感染、尿潴留、严重便秘、皮肤受压及不良刺激、压疮或外界感觉刺激增强等。 分类：脑源性痉挛、脊髓源性痉挛和混合性痉挛。 病理是运动神经元兴奋性增高；牵伸诱发的运动神经元突触兴奋性增高；抑制性突触的输入降低；脊髓上兴奋性改变。,3,临床表现：主要是肌张力增高表现（如Babinski征、阵挛、反射活跃、手足徐动、痉挛状态等）及由些引发的姿势异常和运动模式异常。,4,改良Ashworth分级量表,康复评定量表,5,被动关节活动度检查标准,6,Penn分级法评分标准,7,Clonus分级法标准,8,综合痉挛量表（CSS）：主要应用于脑损伤和脊髓损伤后下肢痉挛的评定。 以踝关节为例，CSS评定内容包括：跟腱反射 、踝跖屈肌群肌张力、踝阵挛，其评定方法如下： (1)跟腱反射：患者仰卧位，髋外展，膝屈曲。检查者使踝关节稍背伸，保持胫后肌群一定的张力，用叩诊锤叩击跟腱。0分：无反射；1分：反射减弱；2分：反射正常；3分：反射活跃；4分：反射亢进。,9,(2)踝跖屈肌群肌张力：患者仰卧位，下肢伸直，放松。检查者被动全范围背伸踝关节，感觉所受到的阻力。0分：无阻力(软瘫)；2分：阻力降低(低张力)；4分：正常阻力；6分：阻力轻到中度增加，尚可完成踝关节全范围的被动活动；8分：阻力重度(明显)增加，不能或很难完成踝关节全范围的被动活动。 (3)踝阵挛：患者仰卧位，下肢放松，膝关节稍屈曲。检查者手托足底快速被动背伸踝关节，观察踝关节有无节律性的屈伸动作。1分：无阵挛；2分：阵挛12次；3分：阵挛2次以上；4分：阵挛持续，超过30秒。 判断标准：7分以下无痉挛，79分(不含7分)轻度痉挛；10 12分中度痉挛；13 16分重度痉挛。,10,二、仪器评定,（1）屈曲维持试验 ：用于上肢痉挛的评定方法。 （2）钟摆试验 ：钟摆试验主要用于下肢股四头肌与腘绳肌痉挛程度的定量评定。正常人摆动呈正弦曲线模式。痉挛存在时，下肢摆动受限，并很快回到起始位，呈现出一种与正常情况不同的摆动形式，并随痉挛轻重而有一定差异。痉挛越严重，摆动受限越明显 （3）便携式测力计：对于长期痉挛的患者可采用此法评定 。通过不同速度下的被动运动，记录达到被动运动终点时便携式测力计的读数，来表达痉挛的程度。 （4）等速装置评定：可分别用等速摆动试验和等速被动测试。主要对痉挛的速度依赖性做出评定。,11,电生理评定法 近年来多通道动态肌电图（EMG）用以检测痉挛，作为评定的补充方法和科研手段,12,日常生活活动能力评定,13,功能障碍,1.运动功能障碍：表现为肌张力增高，关节活动范围受限。 2.心理功能障碍：合并慢性疼痛患者可致烦躁、沮丧、焦虑、抑郁。 3.日常生活活动能力受限。 4.压疮：痉挛导致异常躯干和肢体姿势，患者体位变动减少，长期受压部位易发生压疮。 5.疼痛：严重痉挛可致肢体疼痛，使患者更不愿活动患肢而影响其功能的恢复。,14,康复治疗,（一）预防伤害性刺激 在对痉挛康复治疗中，要尽量消除增加肌痉挛严重程度的各种诱发因素。如精神紧张、情绪激动以及尿路感染、尿潴留、严重便秘、皮肤受压、压疮等。脑血管意外患者在各种不同障碍存在的同时约有50%的患者并发有精神障碍，常常出现焦虑，此时多会使瘫痪侧肢体的痉挛加重、亦会因压疮的存在或大便的秘结而痉挛加重由此影响康复训练的进行；痉挛型脑瘫的小儿多容易发生激惹而情绪激动，使痉挛程度升高；脊髓损伤的截瘫患者，会因轻度的皮肤刺激、衣服穿戴过紧、小便潴留或大便的秘结引起严重的痉挛发生。因此，对于此类因上运动神经元损伤性疾病所导致的瘫痪，康复医疗中对于可引发或加重痉挛的各方面有害性刺激要有充分的认识，同时指导患者及其家属在日常生活的各个方面密切关注。,15,（二）康复教育 1.使患者清楚痉挛的可防性和可控性，减轻患者的精神压力和思想负担。 2.教会患者日常生活中常需掌握的防护知识，如需要合理的卧位、坐位姿势，可将Bobath技术的各种抗痉挛体位、反射性抑制体位应用到日常生活活动中，能够起到良好地自我控制痉挛；指导患者学会自我观察易受挤压部位的皮肤，防止出现压疮。 3.学会自我护理，如对有尿储留、习惯性大便秘结者，能够自我导尿和物理手段排解大便，及时做好个人皮肤卫生清理以减少诱因的存在。 4.主动积极地配合康复治疗。通过宣教使患者能够认识到康复治疗和康复训练的重要性，增强战胜功能障碍的信心和改善、提高生存质量的欲望。树立长期康复的信念，坚定其意志，再实现全面康复的理想。,康复治疗,16,康复治疗,物理治疗 （1）温热疗法：可止痛及扩张末梢循环，同时有抑制痉挛的作用，常用的方法有温水浴超短波红外线。（2）冷疗法：寒冷因子的刺激能抑制肌梭的活动，使神经传导及传导速度降低，从而缓解痉挛。常用的方法有 冷水槽法冰块致冷法。（3）生物反馈疗法：应用相应的声、光仪器表的反馈信号系统，让患者直观看到自身瘫痪肢体的痉挛问题并使其尝试放松痉挛的肌群，努力根据反馈指示进行主动活动。（4）震动疗法：是一种促进主动肌的手段，将振动理疗仪设置在频率100Hz左右、振幅0535mm的振动上，施于拮抗肌的肌腱上或腱腹处，持续1015分钟。因反射性的交互抑制原理使痉挛减轻。（5）功能性电刺激治疗：能够促进上运动神经元瘫痪的主动肌运动和抑制主动肌痉挛。常采用对痉挛肌的拮抗肌群进行电刺激通过神经的交互支配反射性地降低痉挛肌的张力。,17,康复治疗,运动疗法（1）正确的体位：保持肢体抗痉挛的良好体位称为良肢位，可以预防痉挛的产生。（2）被动运动和按摩：采用温和、缓慢、持续的牵张手法对痉挛的肢体进行牵拉，可降低肌张力，有利于进行其他功能训练，只是维持的时间较短，约数十分钟。此外可配合中医的按摩手法，深入且较长时间的肌肉按摩对缓解痉挛有一定的帮助，如推法、按揉法、擦法和挤压法等进行综合应用以降低肌痉挛。 （3）神经生理学疗法分别包括 Rood技术 Bobath技术 Brunnstrom技术 PNF技术。,18,矫形器的使用 矫形器用以治疗痉挛的目的是保持抑制痉挛的肢位和防止及矫正痉挛导致的挛缩。在肌肉痉挛情况下，矫形器能在一定程度上通过对肌肉的持续牵伸，保持骨骼、关节的稳定，达到减缓肌痉挛、疼痛，预防和(或)矫正畸形，防止关节挛缩，促进正常运动模式建立的作用。,康复治疗,19,药物治疗1.巴氯芬：是一种肌肉松弛剂，可抑制脊髓单突触和多突触神经元之间的传递，从而达到缓解痉挛的目的。2.替扎尼定：为中枢性肌肉松弛药，主要作用部位在脊髓。通过抑制神经末梢兴奋性氨基酸的释放，以抑制引起肌张力过高的多突触反射，达到缓解痉挛的作用。,康复治疗,20,神经的化学阻断疗法对于严重的痉挛患者，应用以上疗法效果欠佳者，可用神经的化学阻断疗法，在痉挛肢体的末梢神经干或痉挛肌的运动点，经皮注入酚剂阻滞传导。方法是：先用绝缘电极注射针式电子定位器确定神经干或运动点，然后注人2-5浓度的酚液3-5ml，注射后立即可以出现痉挛减轻，约50以上患者可持续6个月以上。其机制是来自肌梭的Ib纤维向心性的传导被阻断而抑制牵张反射。,康复治疗,21,肉毒杆菌毒素局部注射法近些年，将肉毒杆菌毒素局部注射法用于中枢神经性病损所引起的较严重的痉挛的治疗，以抑制神经递质的释放，使骨骼肌张力降低。现临床用此法对痉挛性斜颈、面肌痉挛以及脑瘫、脑血管疾病等引起的肌痉挛进行治疗。,康复治疗,22,手术治疗当痉挛的严重状态不能用药物和以上各种治疗缓解时，可选用手术治疗。常用的手术治疗有：跟腱延长术、肌腱切断术、周围神经切断术 、选择性脊神经后根切断术和脊髓切断术等。心理治疗主要使用心理安慰、支持疏导的方法。,康复治疗,23,
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