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肠梗阻 （intestinal bstruction）,1,.,一、肠梗阻的概念（intestinal obstruction）,定义：任何原因引起的肠内容物不能正常运行和顺利通过肠道称为肠梗阻 特点：肠梗阻不但引起肠管本身解剖与功能改变，还可导致全身性生理紊乱，严重时可危机病人生命。是外科常见的急腹症之一,2,.,二、肠梗阻病因及分类,（一）按基本原因分三类1、机械性肠梗阻 （最常见）2、动力性肠梗阻3、血运性肠梗阻4、假性肠梗阻 （二）按有无肠壁血运障碍分两类：1.单纯性肠梗阻2.绞窄性肠梗阻,3,.,二、肠梗阻病因及分类,（三）按梗阻部位分两种：1.高位（小肠）梗阻2.低位（小肠、结肠）梗阻 （四）按梗阻程度：完全性及不全性完全性肠梗阻； （五）其他： 根据发病情况：急性、慢性肠梗阻。闭袢性肠梗阻：一段肠管两端完全性肠梗阻,4,.,三.病理生理,（一）局部病理改变 1.急性梗阻：肠蠕动肠内压力肠扩张压迫血管静脉回流障碍淤血，水肿；肠内压力超过动脉压动脉血供障碍，肠管缺血坏死穿孔。 2.慢性梗阻：常常是不全梗阻以上肠管扩张，代偿性肥厚，有肠型，蠕动波。 3.痉挛性肠梗阻：为暂时性，肠管无明显改变。,5,.,梗阻以上肠管扩张，代偿性肥厚,6,.,三.病理生理,（二）全身改变：1.水电酸碱失衡、 低血容量性休克：小肠液约8000ml日，绝大部分回吸收。（1） 呕吐外丢失水电解质丢失，水电、酸碱失衡。（2）肠液回吸收障碍：梗阻 渗出大量液体积于肠内内丢失。（3）第三间隙液增加：静脉回流障碍，肠壁水肿、渗出，腹水增加。,7,.,三.病理生理,2.血容量下降：肠液回吸收障碍；第三间隙液增加血容量 3.休克：低血容量、水电酸碱失衡、中毒、感染。 4.呼吸循环衰竭、多脏器功能衰竭。 5.感染和中毒：腹膜炎、中毒性休克（1）肠内细菌繁殖（2）细菌移位（3）毒素吸收,8,.,病理生理局部变化,9,.,四、临床表现,（一）症状：痛、吐、胀、闭四个字 、腹痛： 机械性 阵发性绞痛 麻痹性 中度弥漫性胀痛 血运性 中腹部或中背部持续剧痛 绞窄性 持续剧痛，弥漫或局限,10,.,四、临床表现,（2）呕吐： 机械性肠梗阻早期呈反射性，为胃内容物， 高位早而频繁，为胃液、肠液或胆汁； 低位小肠,量多，先为胃肠内容、后为 粪样。 结肠梗阻,迟而少，粪样。 麻痹性 呕吐晚而轻，多为溢出性。 血运性或绞窄性 剧烈持续，可为棕褐血性。,11,.,四、临床表现,3、腹胀： 与梗阻的程度和位置有关 （1）机械性 高位梗阻不明显，有时可见胃型 （2）低位梗阻时明显遍及全腹 （3）麻痹性 早期出现，腹胀显著遍及全腹 （4）肠扭转等闭袢性肠梗阻，腹部隆起不均匀对称 （5）结肠梗阻：腹周膨胀,12,.,四、临床表现,4、闭：肛门停止排便排气 （1）梗阻早期与高位肠梗阻早期可有梗阻以下残存粪便、气体排出 （2）绞窄性肠梗阻:可排出血性粘液样便,13,.,四、临床表现,1：腹部体征 视 机械性：可见肠型及肠蠕动波肠扭转：可见腹胀不对称可有包块麻痹性：腹胀均匀对称 触 单纯性：可有轻压痛，无腹膜刺激征绞窄性：可有固定压痛或压痛性包块，有腹膜刺激征,14,.,四、临床表现,腹部体征： 叩 鼓音；绞窄性肠梗阻腹腔渗液多，可 有移动性浊音 听 机械性：肠鸣音高亢，有气过水声或 金属音 麻痹性：肠鸣音减弱或消失 直肠指检：粘液血便、肿块,15,.,四、临床表现,全身表现： 单纯肠梗阻早期多无明显全身改变。 梗阻晚期或绞窄性梗阻可有脱水、电解质紊乱，酸碱失衡，感染中毒表现。 严重时可发生休克。,16,.,四、临床表现,（三）辅助检查 1、实验室检查： 血常规: 单纯性肠梗阻早期无明显改变。随病情发展可出现白细胞、中性粒细胞比例（多见于绞窄 性梗阻性肠梗阻） 血红蛋白值、血细胞比容升高 尿常规: 尿比重可增高 呕吐物及粪便: 肠血运障碍时，可含大量红细胞或潜血阳性血生化: 水、电 解质钾和酸碱失衡 、,17,.,四、临床表现,（三）辅助检查 2、X线检查： 小肠梗阻X线 站立位时见小肠“阶梯样” 液平，（46小时后出现） 平卧位时见肠管积气。,18,.,机械性肠梗阻立位X平片： 见小肠“阶梯样” 液平,19,.,麻痹性肠梗阻X线平片： 见小肠、结肠均胀气明显。,20,.,绞窄性肠梗阻X线平片：见孤立性肠襻,21,.,肠套叠空气灌肠可见肠套叠 处呈“杯口”状改变,22,.,小肠扭转 X线可见独立巨大肠袢,23,.,结肠梗阻CT平扫 见结肠肠腔扩张及结肠内气液平,24,.,五、诊断,肠梗阻诊断必须包括以下内容：1、是否梗阻？2、是机械性还是动力性梗阻？3、单纯性还是绞窄性？4、是高位还是低位梗阻？5、完全性还是不全性梗阻？6、梗阻的原因是什么？,25,.,1.是否肠梗阻:,症状：痛、吐、胀、闭 体征：全身及腹部体征 影像学检查 实验室检查鉴别诊断: 急性胃肠炎,急性胰腺炎, 输尿管结石,消化性溃疡等,26,.,麻痹性肠梗阻无阵发性绞痛,肠鸣音减弱；多继发于腹腔感染,腹膜后出血,腹部手术,炎症,脊髓损伤,2.机械性或动力性肠梗阻:,27,.,机械性肠梗阻,小肠梗阻X线站立位时见小肠“阶梯样” 液平。平卧位时见肠管积气,28,.,麻痹性肠梗阻,X线平片：见小肠、结肠均胀气明显。,29,.,3.单纯性或绞窄性肠梗阻:,以下情况应考虑绞窄性肠梗阻：腹痛发作急剧,持续性剧痛病情发展迅速，早期出现休克腹膜炎体征及全身表现腹部局部隆起有压痛的肿块呕吐早而频繁,呕吐物、肛门排出血性物X线见孤立胀大肠袢,30,.,单纯性和绞榨性肠梗阻的鉴别,31,.,绞窄性肠梗阻X线平片：见孤立性肠襻,32,.,单纯性肠梗阻,绞榨性肠梗阻,33,.,高位梗阻呕吐早而频繁,腹胀不明显 低位梗阻呕吐晚而少，腹胀明显,可呕吐粪样物 低位小肠梗阻X线示扩张肠袢于腹中部,液平呈阶梯状排列 低位结肠梗阻则梗阻近端结肠扩展、充气,4.高位或低位肠梗阻:,34,.,影像学检查,小肠梗阻小肠黏膜呈鱼刺样肠段位于腹中部少量/无结肠气体宽度大于高度,结肠梗阻结肠袋影扩张肠段位于腹部周/盆腔 高度大于宽度,35,.,小肠梗阻 小肠黏膜呈鱼样 肠段位于腹中部,结肠梗阻见结肠肠腔扩张及结肠内气液平,36,.,结肠梗阻CT平扫见结肠肠腔扩张及结肠内气液平,37,.,完全性高位梗阻则呕吐频繁,如低位梗阻则腹胀明显, 肛门完全停止排便排气。不完全梗阻则症状相对较轻，肛门可有少量排气排便。,5.完全或不完全肠梗阻:,38,.,完全肠梗阻,不完全肠梗阻,39,.,肿瘤 粘连性 嵌顿性或绞窄性腹外疝 肠套叠 蛔虫,粪块堵塞 先天性畸形等,6. 肠梗阻原因:,40,.,嵌顿疝,41,.,结肠癌,42,.,六、治疗,治疗原则：纠正紊乱 解除梗阻保守治疗手术治疗手术时机的把握：病程重要器官的功能绞榨的可能,43,.,六、治疗,（一）、基础治疗 胃肠减压 纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡 防治感染和中毒 对症治疗,44,.,六、治疗,（二）解除梗阻 1、非手术治疗适应症：单纯性粘连性肠梗阻（特别是不全性）、麻痹性和痉挛性肠梗阻、蛔虫粪块堵塞引起的梗阻、结核、早期肠套叠等。非手术治疗方法：除基础治疗外，还有中药、奥曲肽、灌肠、按摩、颠簸等方法。 2、手术治疗适应症：绞窄性肠梗阻、肿瘤、先天性消化道畸型、非手术治疗无效者。,45,.,六、治疗,手术原则和目的：最短手术时间内，以最简单的方法解除梗阻或恢复肠腔的通畅。 手术方式：要根据梗阻的病因、性质、部位及病人全身情况而定。对于绞窄性肠梗阻，应争取在肠坏死以前解除梗阻，恢复肠管血液循环。,46,.,手术方式,(1)解决引起梗阻的原因的手术： 粘连松解、肠切开取异物、肠套叠或肠扭转复位术 (2)肠切除肠吻合术： 因肿瘤、炎症性狭窄等，或局部肠袢失活坏死 (3)短路手术： 当引起梗阻的原因既不能简单解除， (4)肠造口或肠外置术： 如病人情况极严重，或局部病变所限,不能耐受和进行复杂手术，,47,.,如何判断肠管的生机,肠管活性的判断：色泽、活力、动脉搏动 肠壁已呈黑色并塌陷； 肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管呈麻痹、扩大、对刺激无收缩反应； 相应的肠系膜终末小动脉无搏动。 （如有可疑，可用等渗盐水纱布热敷，或用0.5普鲁卡因溶液作肠系膜根部封闭等观察1030分钟）。,48,.,七、常见肠梗阻,粘连性 肿瘤 嵌顿性或绞窄性腹外疝 肠套叠 蛔虫,粪块堵塞 先天性畸形等,49,.,粘连性肠梗阻,病因和病理：是肠粘连或腹腔内粘连带所致的肠梗阻。分先天性和后天性，后者最常见，占肠梗阻的4060。粘连性肠梗阻多发在小肠，常有腹部手术、炎症、创伤、出血、异物史。临床上以手术后所致的粘连性肠梗阻为最多。肠粘连不一定会引起肠梗阻。,50,.,粘连性肠梗阻,诱发因素：肠袢间紧密粘连成团或固定于腹壁，使肠腔变窄在合并肠炎肠管水肿完全堵塞肠管；肠内容过多至肠膨胀肠管因粘连牵扯扭折成锐角使肠管不通；因体位变动或剧烈肠蠕动使肠袢以粘连处为支点发生扭转；肠袢套入粘连带构成的环孔；,51,.,粘连性肠梗阻的类型,52,.,粘连性肠梗阻,诊断： 急性粘连性肠梗阻是小肠机械性肠梗阻，多有腹腔手术、创伤或感染的病史。可有反复多次的发作史。突然出现急性梗阻症状，腹痛较重，出现腹部局部压痛，甚至腹肌紧张者，即应考虑是粘连带等引起的绞窄性肠梗阻.手术后近期（术后37日）的肠梗阻应与手术后肠麻痹恢复期的肠蠕动功能失调相鉴别，后者多当自肛门排气排便后，症状便自行消失.,53,.,粘连性肠梗阻,预防 ： 及时、正确治疗腹腔炎症对防止粘连的发生有重要意义。腹腔手术中防止异物带人腹腔；止血不彻底形成的血肿，肠管浆膜的损伤，大块组织结扎使组织缺血，腹腔引流物的放置，腹腔或腹壁切口感染等 治疗：非手术治疗为主。手术治疗原则：出现绞窄、反复频繁发作的粘连性肠梗阻，及经非手术治疗不见好转甚至病情加重。,54,.,粘连性肠梗阻,手术方式：应按粘连的具体情况而定粘连带和小片粘连可施行简单的切断和分离.广泛粘连不易分离，对那些并未引起梗阻的部分，不应分离；如一组肠袢紧密粘连成团引起梗阻，又不能分离，可将此段肠袢切除作一期肠吻合；若无法切除，则可作梗阻部分近、远端肠侧侧吻合的短路手术因广泛粘连而屡次引起肠梗阻，可采用小肠固定排列术。,55,.,56,.,肠 扭 转(volvulus),肠扭转是一段肠袢沿其系膜长轴旋转而造成的闭袢型肠梗阻，是绞窄性肠梗阻。可在短时期内发生肠绞窄、坏死，死亡率为1540。常见肠扭转有部分小肠、全部小肠和乙状结肠扭转。 病因：解剖因素 粘连、系膜过长、先天旋转不良物理因素 肠内容变化、肿瘤、 动力因素 体位变动、肠管动力异常,57,.,肠 扭 转(volvulus),临床表现： 小肠扭转：急性小肠扭转多见于青壮年。常有饱食后剧烈活动等诱发因素。突发剧烈腹部绞痛，为持续性疼痛阵发性加重；腹痛常牵涉腰背部，病人往往不敢平仰卧，呕吐频繁。体征不典型，腹胀不显著或者某一部位特别明显。腹部可扪及压痛肠袢。极易发生休克。腹部X线检查符合绞窄性肠梗阻，可见空肠和回肠换位，或排列成多种形态的小跨度蜷曲肠袢等特有的征象。,58,.,小 肠 扭 转,59,.,小肠扭转 X线可见独立巨大肠袢,60,.,小肠系膜根部扭转,61,.,肠 扭 转(volvulus),乙状结肠扭转：多见于乙状结肠系膜冗长的老年人，常有便秘习惯。可有多次发作的病史。有明显腹胀，而呕吐一般不明显，可见肠型。腹部压痛和腹肌紧张不明显。腹部X线平片显示马蹄状巨大的双腔充气肠袢，圆顶向上，两肢向下；立位可见两个液平面。钡剂灌肠不足500ml便不能再灌入，检查见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形。,62,.,肠扭转,肠扭转,63,.,乙 状 结 肠 扭 转,64,.,肠 扭 转(volvulus),治疗： 肠扭转是绞窄性肠梗阻应及时手术治疗。1扭转复位术 将扭转的肠袢按其扭转的相反方向回转复位。2. 肠切除术 适用于已有肠坏死的病例，小肠应作一期切除吻合。乙状结肠一般切除坏死肠段后将断端作肠造口术，以后再二期手术作肠吻合术，较为安全3. 早期乙状结肠扭转，可在乙状结肠镜明视下，将肛管通过扭转部进行减压复位。,65,.,肠套叠,一段肠管套入另一段肠管称肠套叠。肠套叠是小儿肠梗阻的常见病因，80发生于2岁以下的儿童。 病因：1.肠管活动度大2.肠管病理因素3.功能失调，蠕动异常 分型：1.原发和继发2.部位分类（回结型、肠肠型、结结型）,66,.,肠套叠,临床表现：（三大典型症状） 腹痛： 突然发作剧烈的阵发性腹痛，有 安静如常的间歇期，可伴有呕吐。 血便： 果酱样血便 腹部肿块：腹部扪及腊肠形、表面光滑、稍可活动、具有一定压痛的肿块，常位于脐右上方，而右下腹扪诊有空虚感。慢性复发性肠套叠，多见于成人少见血便，常可自，行复位。,67,.,肠套叠影像学检查,X线表现：空气或钡剂灌肠X线检查，可见空气或钡剂在结肠受阻，阻端钡影呈“杯口”状，甚至呈“弹簧状”阴影。B超、CT：在肠套叠横断面上显示为“同心圆”或“靶环”征，纵切面上，呈“套筒”征。腹部超声为首选检查方法。,68,.,肠套叠: 空气灌肠可见肠套叠处呈“杯口”状改变,69,.,套叠部位超声呈现一实质性团块横切面时表现由多层叠肠壁形成的同心圆纵切面时呈套筒征,70,.,鉴别诊断,1.细菌性痢疾：见于夏季，有不洁饮食；高热，黏液脓血便伴里急后重，腹部触不到腊肠样包块。 2.急性坏死性小肠炎：以腹泻为主，大便呈洗肉水样或红色果酱样，有特殊腥臭气味；高热。 3.过敏性紫癜腹型紫癜：出血性皮疹、膝关节和踝关节肿痛等，部分病例可有血尿。,71,.,肠套叠,治疗 ：1.非手术治疗： 早期可用空气(或氧气、钡剂)灌肠复位，疗效可达90以上（适用回结型和结结型）。2.手术治疗： 套叠不能复位、病期已超过48小时、怀疑有肠坏死、空气灌肠复位后出现腹膜刺激征及全身情洗恶化。3.成人肠套叠多有病理因素，一般主张手术。,72,.,非手术治疗适应证与禁忌证,适应证：病程不超过48小时，全身情况尚好，无腹膜炎体征，无显著脱水及休克症状者均可采用空气灌肠复位， 复位压力一般控制在60100mmHg，3个月以下婴儿肠套叠和诊断性灌肠压力一般不超过80mmHg。 禁忌证：病程超过2天以上，全身情况差，如严重脱水，精神萎靡，高热或休克等症状者；高度腹胀，腹部有明显压痛，肌紧张，疑有腹膜炎时；反复套叠，高度怀疑或已确诊为继发性肠套叠；小肠型肠套叠。,73,.,复位成功的判定,肠套叠复位的特征表现有：透视下肿物阴影消失、气体闪光样进入回肠，回肠内气体增多;拔出气囊导管后排出大量气体和果酱样血便或黄色粪便;腹部触诊原有的肿块消失;腹痛缓解，病儿停止哭闹，安静入睡;口服活性炭1g，68h后排出的粪便内有黑色炭剂，证实肠道已完全通畅。,74,.,手术治疗,手术适应证：非手术疗法禁忌症的病例；应用非手术疗法复位失败的病例；小肠套叠；继发性肠套叠。 手术方式：手术复位；肠切除吻合术。肠造口，二期肠吻合术。,75,.,思 考 题,1、肠梗阻诊断包括那些内容：2、绞窄性梗阻有什么临床特点？,76,.,
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