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常见血管活性药物的使用,1,背 景,大出血、严重创伤和感染等危重病人发生血流动力学改变和微循环障碍，引起机体重要器官血液灌注不足，严重者导致MODS 应用血管活性药物，改善心血管机能和全身微循环，维持稳定的血流动力学，从而保证重要脏器系统的血液灌注,2,概 念,能改变血管平滑肌张力，调控血压，并且 影响心脏前后负荷的一类药物,血管活性药物在抢救危重病患者中具有不 可替代、极其重要的作用,3,血管活性药物的概述,定义：血管活性药物通过改变血管平滑肌张力，调控血压；影响心脏前负荷、后负荷。 用途：应用于高血压急症、休克、心衰等。 分类：1血管扩张剂：硝酸甘油、硝普钠、酚妥拉明等2血管收缩剂：去甲肾上腺素、肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明等,4,血管活性药物的概述,心脏1-受体的兴奋，可加快心率；加强心肌收缩力，增加心输出量，同时也使心肌耗氧量增加。 兴奋2-受体可松弛支气管平滑肌，扩张支气管，解除支气管痉挛；作用于骨骼肌2-受体，使血管扩张，降低周围血管阻力而减低舒张压。 对-受体兴奋，可使皮肤、粘膜血管及内脏小血管收缩,5,分 类,血管加压药 多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、特利加压素等 正性肌力药 多巴酚丁胺、米力农、洋地黄类等 血管扩张剂 硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔等,6,血管活性药物的作用机制,7,血管活性药物的作用机制,8,血管活性药物的作用机制,9,血管活性药物的作用机制,10,各类休克：心源性、感染性、低血容量性适合于尿少、血压低、心排量低的患者 开始剂量5g/kg/min，逐渐增至510g/kg/min，最大剂量2050g/kg/min 静注5min内起效，持续5-10min，半衰期2min，经肾排泄,多巴胺临床应用,11,感染性休克指南推荐,推荐意见16： 对于感染性休克病人，血管活性药物的应用必须建立在液体复苏治疗的基础上，并通过深静脉通路输注（E级） 推荐意见17：去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染性休克治疗首选的血管活性药物（B级），维持平均动脉压65mmHg 推荐意见18：小剂量多巴胺未被证明具有肾脏保护及改善内脏灌注的作用（B级）,成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（2006）,12,不常规使用血管活性药，这些药物有加重器官灌注不足和缺氧的风险。临床通常仅对于足够的液体复苏后仍存在低血压或者输液还未开始的严重低血压病人，才考虑应用血管活性药与正性肌力药，首选多巴胺 推荐意见17：在积极进行容量复苏状况下，对于存在持续性低血压的低血容量休克病人，可选择使用血管活性药物（E级）,低血容量休克指南推荐,低血容量休克复苏指南（2007）,13,急性心力衰竭、心源性休克,2010年急性心力衰竭诊断和治疗指南,515g/kg/min,14,急性心肌梗死、体外循环等引起的低血压，口服治疗上消化道出血，感染性休克等 静脉给药起效迅速，停止滴注后作用可维持1-2min，开始8-12g/min，维持量24g，最大量不超过25g/min,NA临床应用,15,感染性休克指南推荐,推荐意见16： 对于感染性休克病人，血管活性药物的应用必须建立在液体复苏治疗的基础上，并通过深静脉通路输注（E级） 推荐意见17：去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染性休克治疗首选的血管活性药物（B级），维持平均动脉压65mmHg,成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（2006）,16,去甲肾上腺素在感染性休克的作用,改善异常的血管扩张 改善心肌抑制 增加或不影响心输出量 增加冠脉血流 提高肾脏灌注压 改善肾脏灌注 改善肠系膜血管低灌注状态,17,感染性休克指南推荐,推荐意见19：对于儿茶酚胺类药物无效的感染性休克病人，可考虑应用小剂量血管加压素。（C级）,大剂量血管加压素具有极强的收缩血管作用，使得包括冠状动脉在内的内脏血管强力收缩，甚至加重内脏器官缺血，故目前多主张用去甲肾上腺素,18,注意事项,有可能引起心肌缺血（增加心肌氧耗、刺激冠脉受体），冠脉供 血不足者慎用 低血容量休克禁用或慎用，除在紧急情况下用以在补足容量前维持冠脉和脑的灌注 预防肾血管收缩致急性肾功能衰竭或加剧心功能衰竭，监测血压和尿量，调整用药速度，可同时静滴小剂量多巴胺或者酚妥拉明 小剂量和低浓度给药，不宜长时间持续用药，以免血管剧烈收缩，加剧微循环障碍 静脉滴注时应注意局部组织情况，防止药液外漏引起局部组织坏死，如发现外漏或注射部位皮肤苍白，应立即热敷，并用普鲁卡因或受体阻断药,19,多巴胺与去甲肾上腺素,传统观念：低剂量（13g/kg/min）多巴胺改善肾血流，保护肾功能,最新研究：多巴胺只有利尿作用，无改善肾功能作用,SSC2012指南建议去甲肾上腺素作为感染性休克首选药物,20,硝普钠,直接扩张动静脉平滑肌，使周围血管阻力减低产生降压作用 扩张血管减低心脏前、后负荷，改善心排血量 静脉滴注后立即起效并达到作用高峰，静滴停止后可作用维持110min,21,硝普钠临床应用,高血压急症：恶性高血压、高血压危象开始剂量为0.5g/kg/min，根据血压逐渐以 0.5g/kg/min递增 常用维持剂量为3g/kg/min 急性心力衰竭：高血压心衰、二尖瓣反流从0.3g/kg/min逐步加至1g/kg/min再到5g/kg/min,22,注意事项,治疗心力衰竭停药时应逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以免出现病状“反跳” 硝普钠粉剂用5%葡萄糖液或0.9%生理盐水稀释，现用现配，配制后4小时内使用，溶液变色应立即停用 为达合理降压，最好使用输液泵，以便精确调节滴速，抬高床头可增进降压效果,23,硝酸甘油,扩张周围静脉，使血液贮集于外周，减少回心血量，降低左心室舒张末压和冠脉血流阻力 扩张周围小动脉，使外周阻力和血压下降，减少心肌耗氧量，降低心脏前后负荷 舍下给药23min起效，5min内达最大效应，维持1030min，静脉滴注后立即起效,24,硝酸甘油临床应用,治疗和预防心绞痛，急性心肌梗死 高血压急症输液泵以5100g/kg/min给药 急性心力衰竭(ACS)静脉滴注开始以510g/kg/min，每隔35min增加5g，动脉收缩压保持在90100mmHg,25,临床应用中应注意的问题,无论何种类型的休克，必须在补充有效血容量基础上酌情使用 血管活性药 应严密观察病情，最好在血流动力学监测下用药，过程中要密切观察血压、尿量 血压的显著升高是以增加心脏作功，增加心肌耗氧量为代价，将收缩压以维持在90100mmHg，如症状改善不满意，则应采取其他措施，切忌盲目加大剂量 血管收缩药物作用与剂量有关，开始时尽可能使用小剂量，避免用量过大，也要避免长期持续用药，防止血管强烈收缩，加剧微 循环障碍，发生严重并发症,26,Thank you!,27,
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