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不 孕 症 Infertility,1,.,有正常性生活，未经避孕1年未曾妊娠者，称不孕症（infertility）。原发不孕：未避孕而从未怀孕者。继发不孕：曾有过妊娠而后来未避孕连续1年不孕者。,概 述,BACK,2,.,精子的产生和排出 卵子的产生与排出 精、卵结合产生受精卵 受精卵的运输和着床,妊娠的必要条件,3,.,女性因素：40% 男性因素：30-40% 男女双方因素10-20% 原因不明20%,病 因,4,.,（一） 女性不孕因素1、 排卵障碍1） 卵巢病变：多囊卵巢、先天卵巢发育不良、卵巢功能性肿瘤2） 下丘脑-垂体-卵巢功能紊乱3） 肾上腺及甲状腺功能异常,病 因,5,.,2、 输卵管因素 不孕症最常见的因素 输卵管先天发育不良、狭窄 输卵管间质部息肉或肿瘤 管道狭窄或阻塞 管道梗阻 输卵管炎 内膜纤毛受损 功能受损僵硬 子宫内膜异位症、输卵管粘连、扭曲、蠕动受限,6,.,输卵管、卵巢粘连,7,.,3、 子宫因素：子宫畸形子宫粘膜下肌瘤子宫内膜炎子宫内膜结核子宫内膜息肉宫腔粘连,双子宫畸形,单发性子宫内膜息肉,8,.,粘液分泌异常 宫颈肿瘤 宫颈炎症 宫颈狭窄疤痕 宫颈粘液免疫环境异常 影响精子通过,4、 宫颈因素：,宫颈肿瘤,9,.,（二） 男性不育因素生精障碍和输精障碍 1、精液异常：无精、弱精或少精、 精子发育停滞、 畸精症、精液液化不全。2、性功能异常：外生殖器发育不良或勃起障碍、早泄、不射精、逆行射精、精子不能射入阴道内。3、免疫因素：男性生殖道免疫屏障被破坏，精子、精浆在体内产生抗精子抗体，使精子不能穿过宫颈粘液。,10,.,（三） 男女双方因素1、性生活不能或不正常 2、免疫因素（1）同种免疫：精子、精浆或受精卵抗原物质经破坏，产生抗体，使精子与卵子不能结合或受精卵不能着床。（2）自身免疫：不孕妇女血清中存在多种自身抗体，可能阻止精子与卵子结合而受孕。 3、不明原因不孕症：经临床系统检查仍不能确认不孕原因。,11,.,通过男女双方全面检查找出不孕原因是诊断不孕症的关键。不孕症一般检查程序：,检查步骤与诊断,女方检查 男方检查 详细询问病史 详细询问病史 全身检查、妇科检查 生殖器检查 基础实验室检查 精液常规分析 特殊检查 免疫功能测定,12,.,一、男方检查： 有无结核、腮腺炎等病史； 了解性生活情况； 外生殖器有无畸形、感染和病变； 精液常规检查。,检查步骤与诊断,13,.,精液量（ml） 2.06.0 精子浓度（10 6/ml） 20200 总精子数（10 6） 80 精子活率（%） 50 前向运动率（%） 50 正常精子形态率（%） 66%-88%,正常精液标准,14,.,二、女方检查 询问病史：月经情况、慢性疾病、性生活情况； 体格检查：第二性征和内外生殖器发育情况，有无畸形、炎症、包块、触痛、泌乳； 女方不孕特殊检查。,15,.,卵巢功能检查 输卵管通畅试验 宫腔镜检查 腹腔镜检查 其他,女方不孕特殊检查,16,.,排卵监测和黄体功能检查 基础体温测定 宫颈粘液结晶检查 B型超声检测卵泡发育 月经来潮前子宫内膜活组织检查 女性激素测定（卵泡刺激素、黄体生成素、雌二醇、催乳素、睾酮、孕酮）,卵巢功能检查方法,17,.,卵巢功能检查 基础体温测定,排卵,妊娠,月经,18,.,卵巢功能检查 基础体温测定,无排卵基础体温,19,.,卵巢功能检查 基础体温测定,黄体功能不足（体温升高持续少于14天）,20,.,卵巢功能检查 宫颈粘液结晶检查,结晶（+）（+）,结晶（+）（+）,结晶（+）（+）,椭圆体,排卵前,排卵后,21,.,卵巢功能检查 子宫内膜组织学检查,(刮取的部分),22,.,排卵监测（卵泡和子宫内膜）,增生期（薄） 排卵期（三线征） 黄体期（均质）,卵泡,23,.,输卵管通畅试验适应症：不孕症、男方正常、疑有输卵管阻塞。 输卵管通液 具有治疗作用、操作简便 子宫输卵管造影、超声造影： 损伤小、准确率达80%、具有治疗作用,24,.,子宫形态正常、双侧输卵管通畅,右 侧 输 卵 管 积 液、左侧输卵管峡部阻塞,子宫输卵管造影术,25,.,对不孕不育患者可明确或排除盆腔疾病，判断输卵管通畅情况，明确输卵管阻塞部位，观察排卵状况，判断生殖器有无畸形。,腹腔镜检查,腹腔镜检查,左输卵管卵巢粘连,右输卵管积液,26,.,是应用膨宫介质扩张宫腔，通过光导玻璃纤维和柱状透镜将冷光源经宫腔镜导入宫腔内，直视下观察宫颈管、宫颈内口、宫内膜及输卵管开口，直接窥视宫腔内的生理病理变化，直视准确取材，也可直视下行宫腔手术。检查时间：月经干净后1周内术前禁食6-8小时,宫腔镜检查,27,.,宫腔镜检查,正常子宫腔,子宫粘膜下肌瘤,子宫内膜息肉,28,.,性交后试验： 性交后2-8内取阴道后穹窿内检查有无活动精子，验证性交是否成功。 取宫颈粘液观察，每高倍镜视野有20个活动精子为正常。 磁共振成像： 观察女性生殖道形态和有无畸形,其他检查,29,.,增强体质和增进健康，纠正营养不良和贫血；改正不良生活方式，戒烟、戒毒、不酗酒；掌握性知识，学会预测排卵期性交（排卵前2-3日至排卵后24小时内），性交频度适中，以增加受孕机会。,治 疗,30,.,1）输卵管慢性炎症及阻塞的治疗 一般疗法：卵巢功能好、不孕年限不长、生育要求不迫切的年轻患者先行保守治疗，口服活血化瘀中药，中药保留灌肠，超短波促进局部血液循环，促进炎症消除。 输卵管成形术：输卵管阻塞或粘连可行造口术、吻合术、整形术及输卵管子宫移植术。较大输卵管积水，目前主张切除或结扎，阻断积水对宫腔内环境的干扰。 输卵管内注药：月经干净2-3日后地塞米松5mg、庆大霉素4万单位加入生理盐水20ml中，在150mmHg压力下经宫腔缓慢注入，可减轻输卵管充血、水肿，溶解或软化粘连。,1、治疗生殖道器质性病变,31,.,2）卵巢肿瘤：有内分泌功能的卵巢肿瘤可能影响卵巢排卵；较大卵巢肿瘤可造成输卵管扭曲，导致不孕。对性质不明的卵巢倾向于手术探查，剔除或切除并明确诊断后进行不孕治疗。 3）子宫病变：子宫粘膜下肌瘤、内膜息肉、子宫纵膈、宫腔粘连等可干扰受精卵着床和配套发育，可行宫腔镜进行切除、粘连分离或矫形手术。较大子宫肌瘤影响子宫形态，可致习惯性流产，应予剔除。 4）阴道镜：严重阴道炎应先针对病原菌进行治疗。,1、治疗生殖道器质性病变,32,.,5）子宫内膜异位：导致盆腔粘连、输卵管不通畅、子宫内膜对胚胎的容受性下降及明显的免疫反应，影响妊娠各环节。首诊应进行腹腔镜诊断和治疗，对中重度病例术后辅助抗刺激素治疗，重症和复发者应考虑辅助生殖技术帮助妊娠。 6）生殖系统结核：活动期应行抗结核治疗，用药期间应严格避孕。因盆腔结核多累及输卵管和子宫内膜，多数患者借助辅助生殖技术妊娠。,1、治疗生殖道器质性病变,33,.,1）氯米芬：为诱发排卵首选药物。利用其与垂体雌激素受体结合产生低雌激素效应，反馈性诱导内源性促性腺激素分泌、促使卵泡生长。适用于体内有一定雌激素水平者和下丘脑-垂体轴反馈机制健全者。月经第5日起，每日口服50mg（最大剂量150mg），连用5日，3个周期为一疗程。排卵率达80%，妊娠率为30-40%。用药后超声进行排卵监测，卵泡成熟后用绒促性素（hCG）5000单位一次肌注，36-40小时后诱发排卵。排卵后加用黄体酮20-40mg/d或hCG 2000单位，隔3日一次肌注，维持黄体功能。,2、诱发排卵,34,.,2）绒促性素（ hCG ）：结构与黄体生成素（LH）相似，常在促排卵周期卵泡成熟后一次注射5000-10000单位，模拟内源性LH峰，诱导卵母细胞减数分裂和排卵发生。 3）尿促性素（HMG）：又称绝经促性素，75单位制剂中含FSH和LH各75单位，促使卵泡发育成熟。于月经第2-3日起，每日或隔日肌注HMG75-150单位，直至卵泡成熟。用药期间需超声和血雌激素水平监测卵泡发育情况，卵泡发育成熟后hCG5000-10000单位一次肌注，促进排卵及黄体形成。,2、诱发排卵,35,.,4）黄体生成激素释放激素（LHRH）：为下丘脑分泌的十肽激素，LHRH脉冲疗法适用于下丘脑性无排卵。采用微泵脉冲式静脉注射，脉冲间隔90分钟，连续脉冲用药17-20日。 5）溴隐亭：属多巴胺受体激动剂，能抑制垂体分泌催乳激素（PRL）。适用于高泌乳素血症导致排卵障碍者。从1.25mg/d开始，酌情增加到2.5mg/d，分两次口服，PRL降至正常水平后继续用药1-2年，每3-6个月复查血清PRL水平。恢复排卵率为75-80%，妊娠率为60%。,2、诱发排卵,36,.,因抗精子抗体阳性与不育关系尚不确定，目前缺乏肯定有效地治疗方法和疗效措施。对抗磷脂抗体综合症阳性的自身免疫性不育症患者，应在明确诊断后，采用泼尼松每次10mg，每日3次，加阿司匹林80mg/d，孕前和孕中期长期口服，防止反复流产和死胎发生。,3、免疫性不孕的治疗,37,.,1）人工受精 是将精子通过非性交方式放入女性生殖道内使其受孕的技术。 包括丈夫精液人工受精（AIH）和用供精者精液人工受精（AID）。 2）体外受精与胚胎移植 指从妇女卵巢内取出卵子，在体外培养一段时间，再将发育到一定时期的胚胎移植到宫腔内，使其着床发育成胎儿的全过程。通常被称为“试管婴儿”。 常见并发症：卵巢过度刺激综合症、多胎妊娠。,4、辅助生殖技术,38,.,3）卵细胞浆内单精子注射 主要用于重度少、弱、畸形精子症的男性不育患者。 4）胚胎植入前遗传学诊断 是从体外受精第3日的胚胎或第5日的囊胚中取1-2个卵裂球或部分细胞进行细胞和分子遗传学检测，检出带致病基因和异常核型胚胎，将正常基因和核型胚胎移植，得到健康下一代。 主要解决由严重遗传性疾病风险和染色体异常夫妇的生育问题。 许多单基因疾病和染色体异常核型均能在胚胎期得到诊断，阻断部分严重遗传学疾病在自带的传。,4、辅助生殖技术,39,.,人工受精,40,.,1988年3月10日中国大陆首例 “试管婴儿” 郑萌珠出生,体外受精-胚胎移植俗称试管婴儿,1979年在英国首先建立，第一例试管婴儿名路易斯，给不孕患者带来了新的希望。 我国第一例试管婴儿于1988年在北京诞生。,41,.,谢 谢,42,.,
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