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残胃癌,1,.,病史介绍,1536床，汤克年，男，57岁，因上腹部饱胀不适两月，外院（丁沟中心卫生院）胃镜示:吻合口炎，吻合口息肉性质待查？南京迪安医学检验报告示：低分化腺癌（印戎细胞癌）。门诊拟残胃癌 高血压病于05-12收住入院。入院时神志清楚 体格检查： T36.5 P 96 次分R 16 次分 BP130 78,2,.,辅助检查,影响学检查 全腹+增强CT示:局部胃壁增厚，肝脏多发组织病变考虑大部分囊肿可能，双肾囊肿。 胸片示：左上肺钙化灶，左侧胸膜增厚 心电图示：正常心电图范围 实验室检查：未见明显异常，血糖6.2mmol,3,.,现病史,患者两月前无明显诱因下出现上腹部饱胀不适，无明显腹痛进食后饱胀加重，无恶心、呕吐，无嗳气、反酸，无呕血、黑便。无黄疸、胸闷、气急。 既往有高血压病20年，有十二指肠球部溃疡穿孔史，有胃大部分切除术史35年 有小龙虾 海产品过敏史 心理社会因素：良好 饮食减退，最近体重下降7kg 睡眠尚可 大小便无明显异常 嗜好：吸烟36年每天15支，饮酒每日2两,4,.,病程,患者残胃癌诊断明确，有手术指征，于05-14 09:00在全麻+硬麻下行根治性全胃切除术+食管空场Roux-Y吻合术，于12:30术毕回室，切口敷料外观干燥，术中置鼻肠管、腹管、尿管、镇痛泵各一根，一级护理，病重，吸氧，心电监护qh，记24h尿量 病理报告示：残胃浸润性低分化腺癌（部分印戎细胞癌），侵及深肌层，脉管，神经侵犯不明显，上下切端，周围淋巴结9枚均阴性,5,.,6,.,概述,胃、十二指肠良性疾病行胃部分切除术后5年以上残胃发生的癌 包括胃恶性肿瘤而行胃部分切除术后10年以上残胃发生的癌 发病率1-5%，Billroth高于Billroth 好发部位：胃肠吻合口胃侧粘膜,7,.,8,.,9,.,10,.,11,.,病因,碱性胆汁和胰液反流 幽门螺杆菌和EB病毒感染 胃窦缺如、胃泌素减少 吻合口缺血、异物引起慢性炎症,12,.,临床特征,早期无特异临床表现 进展期：呕吐、黑便、呕血 凡年龄40岁、胃部分切除10年，出现上腹部隐痛不适和消化不良症状，应深入检查,13,.,诊断,胃镜 确诊率90%以上对弥漫浸润型胃癌检出率不高，需配合气钡双重造影 超声内镜（EUS）多层螺旋CT（MSCT）有助于淋巴结检出及术前临床分期，制定治疗方案,14,.,外科治疗原则,根据体检、胃镜检查和影像学诊断资料作出cTNM评估 全面了解病人全身情况 了解前一次胃切除的有关信息：病理、术式、切除范围 “根治性、安全性、功能性”兼顾的原则,15,.,手术方式,残胃癌的淋巴引流 1.沿胃左动脉、胃后动脉和脾动脉路径第1.2.4.9.10.11组转移率高 2.沿胃肠吻合口流向十二指肠及空肠其中吻合口处空肠旁黏膜内淋巴结及空肠动脉起始部有10-15的淋巴结转移率 3.胸腔内的回流途径,16,.,注意： 一般认为，残胃癌Billroth式重建术后第1-4组淋巴结为第1站，第12-13组为第2站 Billroth式重建术后吻合口部位空肠系膜内淋巴结为第1站，吻合口部位空肠动脉起始部淋巴结为第2站,17,.,残胃部分切除仅适用于少数局限于吻合口附近的早期癌，行胃空肠Roux-en-Y吻合,18,.,根治性残胃全切除“整块切除”原则原为Billroth I式重建应切除包括胃十二指肠吻合口在内的残胃和食管下端约3 cm，清扫第l-4、7-1l组淋巴结，并根据十二指肠受累情况清扫第12-14及第17组淋巴结,19,.,如原为Billroth II式重建应再切除胃肠吻合口两侧各约10 cm空肠，并从系膜根部切断空肠系膜，清扫空肠动脉起始部的第14组淋巴结,20,.,对食管明显受累的病例，宜采用胸腹联合切口，在良好视野下操作，保证切除足够食管段，并彻底清扫第19、20、110、111和108(胸部中段食管旁)组淋巴结,21,.,22,.,残胃全切后的消化道重建方式一般采用食管、空肠Roun-en-Y吻合。其中空肠“P”形能较好地保持容量和预防反流。,23,.,24,.,姑息性切除 旁路手术,25,.,预防方法,1、严格掌握良性病胃切除手术适应证，规范操作，避免切除范围不足 2、胃肠道重建要避免十二指肠胃返流 3、熟练掌握吻合技能 4、根除HP 5、定期胃镜检查：胃大部切除术后时间越长，残胃癌的发生率越高，因此，定期胃镜检查意义重大，对残胃癌能做到早发现、早诊断、早治疗。,26,.,27,.,谢谢！,28,.,
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