铁路局工务机械段轨道车脱线事故.doc

铁路局工务机械段轨道车脱线事故一、事故概况2010年8月11日哈尔滨工务机械段011103轨道车在博克图站调车作业，由工九(停留)线牵出轨道平车3辆转线，越过117#道岔后，司机采取制动准备停车，由于总风缸风压不足，且未连结轨道车与平车之间制动软管，车组制动失效，挤过28#道岔，越过32#道岔进入18道(安全线)冲上土挡，造成轨道车1轴1、2位脱线。二、事故原因及教训1、轨道车司机及单位指派的调车人员严重违章操作。司机在轨道车总风缸风压不足的情况下，未作制动试验，盲目动车，调车人员未按作业标准联接风管，致使连挂车辆失去制动力，司机在动车前，未开启轨道车运行监控装置，失去了设备控制作用。2、调车管理失控。施工主体单位大修三车间没有组织对本单位调车人员有针对性地进行作业场所股道、坡度等有关知识培训，轨道车司机、调车人员对博克图站要进行调车作业的线路有6.9的大坡道不掌握，调车负责人作为调车的指挥者没有执行调车作业标准，没有落实安全措施。3、施工管理职责缺位。工务机械段轨道车由综合机修车间管理，施工主体大修三车间使用，而施工主体车间却未把轨道车纳入本车间。管理范畴，对轨道车管理职责界定不够清晰。第 1 页 共 1 页