从中医学解读与外感病证相适宜的辨证方法选择与运用.ppt

从中医学解读与病证类属相适宜的辨证方法选择与运用 山东省中医院阎兆君 第一个问题 中医与中医学方法 1 中医与中医学方法 中国文化基础上产生的思维方法 中国文化 汉文化 文 文以载道 献 老师传授的 什么是中医学方法 集时代科学文明成果 分析研究生命现象 生命体的结构 2 中医健康观 病证观 健康 生命体内和谐状态 与自然界达成和谐状态 与社会达成和谐状态 疾病 生命体的这三种和谐状态被打破 证 生命体的失和谐状态的关键症结 3 中医学思维的运用 对临床医生来说 最基本的是在整体观念指导下的个性化辨证论治的方法 医道在乎识证 立法 用方 此为三大关键 一有草率 不堪司命 然三者之中 识证尤为紧要 领会中医学精神和运用中医学思维 中医学治病与辨证 证既是生命体失和谐状态的关键症结 中医治病的过程就是找出导致该状态的关键症结 辨证 解除该状态的过程 论治 的过程 中医临证 应注意三结合即辨证与辨病相结合 宏观辨证与微观辨证相结合 传统用药与现代研究相结合 必须打破一些固相思维和误区 疾病类属划分 第二个问题 病证类属与辨证方法选择 1 病证类属 1 内伤病 重在伤 人生命体自身的失和谐状态i 耗精 伤阳 滞阴ii 动摇五志 2 外感病 重在感 人生命体与自然界的失和谐状态i 六淫ii 瘟疫 七情 3 精神动作行为病 人生命体与社会的失和谐状态 自然界 社会 气血脏腑津液 外感病 精神行为病 内伤病 疾病类属 人体 2 辨证方法选择疾病类属不同 各有其主要的最为相宜的辨证方法 各得其法 为相宜 外感病 伤寒 六经辨证 温热 卫气营血辨证 湿疫 三焦辨证 内伤病 脏腑辨证 气血津液辨证精神行为病 志意辨证辨证 第三个问题 外感病辨证 外感病 重在感伤 人生命体与自然界的失和谐状态1 六淫 重在感 人体因素占主导交感 感伤 伤形破气害命2 瘟疫 重在伤 病邪因素占主导因病邪 体质不同 产生不同的感伤 肌腠 伤风 暑湿 温热 肤腠 伤寒 外感途径 口鼻 气道 消化道 皮肤 外感 感伤寒 温 湿 疫为代表 伤寒 伤阳气 伤形体 六经及六经辨证温热 伤气 耗阴 卫气营血及其辨证湿疫 影响气化代谢 三焦气化及其辨证 外感病证 感冒 流感病证类属剖析 感冒感 感受的意思 冒 冲犯 侵袭的意思 具有外邪侵犯人体引起发病的含义 感冒是感受风邪或时行病毒 引起肺卫功能失调 出现鼻塞 流涕 喷嚏 头痛 恶寒 发热 全身不适 脉浮等为主要临床表现的一种外感病证 外感病证 感冒 流感病症类属剖析 时行感冒 病情严重 在一个时期内广泛流行 传染迅速称为时行感冒 清代 随着温病学的发展 又提出时行感冒之名 对本病的辨证论治有了进一步的充实 表现 暴发流行 全身症状较重 高热 鼻塞 流涕 咽痛 咳嗽 病因剖析 风寒病邪外感病邪温热时毒正气不足 腠理不固 寒温失调疲劳过度禀赋不足 起居失常 病机剖析 外感风寒温热疫毒 口鼻 皮毛 腠理失调卫气不固 肺失宣肃肺气上逆肺系症状肺卫失调正邪相搏全身症状 感冒 防治对策 寒 皮毛而入 沿六经传变 卫阳郁闭 发汗 麻黄汤热 口鼻而入 犯肺 肺卫失宣 宣肺散邪 银翘散表寒里热 风寒束表 热结于里 疏风宣肺 透表清热 麻杏石甘汤 风寒 风寒 卫气被遏营阴郁滞 肺失宣降 恶寒 主要症状体征辨证 寒热 流涕 有涕为寒 无涕为热 汗出 无汗为寒 有汗为热 咽痛 不痛为寒 咽痛为热 口渴 不渴为寒 口渴为热 面色 青白 灰垢为寒 红赤为热 精神 不振为寒 烦躁为热 舌脉 舌淡苔薄白为寒 舌红苔薄黄为热如果两者兼有 则为寒热错杂 发热恶寒咳嗽鼻塞周身疼痛 发热口渴咽痛 卫气同治表里双解 清解外邪 养精 通腑 扶正 祛邪 清肺化瘀调节免疫 肺与大肠相表里 宣肺泄热 清代 温病条辨 银翘散 麻杏石甘汤 汉代 伤寒论 明代 瘟疫论 通腑泄肺先证用药截断病势 积极干预 的策略 清解 宣泄 瞧瞧 外感病 其他辨证蹊径 往往是体质 60 80 病邪的结果 阳实质阳虚质 阳实质平素嗜食辛辣肥甘 精神亢奋 烦躁易怒 声高气粗 不怕冷反怕热易在气滞的基础上 兼出现胸腹灼热 甚或面红目赤 头胀头痛 眩晕耳鸣 口苦口秽 口渴喜冷饮 小便短赤 大便干燥秘结 易鼻衄 舌质红 口舌糜烂 牙龈肿痛 苔黄 阳虚质在气虚的基础上 兼见形寒怕冷 肢凉欠温 口和不渴或喜热饮 小便清长 夜尿频多 泄泻清谷等寒象 观其面色苍白 倦卧喜静 舌苔湿润多津 相对较耐暑热不耐寒冷 一旦得病 易从寒化而益伤阳气 易感疫蕴湿 积成痰湿壅滞 阳实质防治 1 饮食宜清润 忌过饱燥烈 少食油腻膏梁厚味及烹炸之品 在科学均衡饮食的基础上 不过敏的前提下 适当选择银耳 仝蒿冬瓜等 2 情志宜调畅 忌暴戾 防任纵欲性 3 舌红苔厚 口臭 便干 溲赤 性急 手足心热 夜卧梦语 躁扰 轻则酌服保和丸 重者以黄连上清丸 内疏黄连汤调理 4 衣勿过暖 动勿刚猛 被露头足 尤其暑夏季节 适当饮水 居处常通风 多做户外活动 阳虚质防治 1 饮食宜清淡富营养 在科学均衡饮食的基础上 在不过敏的前提下 适当选择海藻 香菇 猕猴桃等 忌食寒凉生冷 避免难消化刺激食品 2 情志宜和顺 忌压抑 防沉迷溺爱和训斥 3 舌淡苔腻 纳少无味 便软量多 手足不温 宜酌服启脾丸 玉屏风 调理 4 衣宜保暖 适时加衣 居处常通风 锻练应循序渐进 多晒太阳 注意头 足 手保暖 渗出性体质 两岁左右肥胖幼儿 易患外感 喘鸣 皮肤肌肉松软 易发湿疹 荨麻疹 痱子等皮肤疾患 且时常食欲不振 腹泻者 治方五苓散 以头痛 腹泻 浮肿 口渴 小便减少 易发痱子为指征 黄芪建中汤 以表里俱虚 盗汗多 腹痛重 溃疡渗出难愈合为指征 腺病质体质 三岁至八岁左右小儿 易患扁桃体炎 反复呼吸道感染 颈部及下颌淋巴结炎 平素睡眠不安 食欲不振或偏食 腹直肌紧张 季肋下抵抗 压痛 治方小柴胡汤 以食欲不振 胸胁苦满为指征 柴胡清肝汤 四物汤 黄连解毒汤加桔梗 薄荷 牛子 天花粉 以皮肤浅黑 扁桃体 颈部及下颌淋巴结经常发炎 腹直肌紧张 季肋下抵抗为指征 神经质体质 体质虚弱 易疲劳 经常腹痛 食欲不振 面色萎黄 动作迟缓 易患外感 脉诊腹诊皆无力者 治方六君子汤 以胃肠虚 食欲不振 面色萎黄 乏力为指征 补中益气汤 以疲倦乏力 口淡无味 脉散大无力 易于外感为指征 小建中汤 以脾虚为重 易疲劳 经常腹痛 喜食甘味 多有鼻衄 动作迟缓 脉力腹力较弱为指征 外感病 其他辨证蹊径 往往是质势 易感性 趋同性 特异性 病势 嗜异性 趋同性 特异性 的结局 感冒为例 初期 A 葛根汤证 阳实体质 以身体强痛 无汗发热 项背炎症充血症状有紧张感 脉浮有力为指征 B 麻黄汤证 体实之人 以恶寒 无汗 发热 身痛 骨节痛疼 咳嗽剧烈为指征 以不出汗为着眼点 用后一般发汗而愈 也有汗不出尿量增加而热退者 C 桂枝汤证 体弱之人 外感风寒 以恶寒 恶风 发热 头痛 身体痛疼 自汗 脉浮弱为指征 以体弱及病后无力 有自汗倾向为着眼点 D 香苏饮证 胃肠虚弱或神经质体质患儿感冒 以头痛 发热 恶寒 胸中心下痞塞 心绪不佳为指征 宜于内伤兼外感之证 内有宿食停饮或气郁 感冒症状轻 脉多沉弱 感冒兼吐泻者 用钱氏白术散 感冒 中后期 A 小柴胡汤证 身体较瘦或筋骨质 以感冒发热数日后 往来寒热 或虽热退而不思饮食 口苦 咳嗽 胸胁苦满 舌苔白为指征 脉既有力 腹壁又紧 胸内壅塞胀满 心窝发硬 肋下压痛 上腹角狭窄 B 五苓散证 适宜于服用了退热剂和感冒药之后 出现口渴 饮水即吐及尿量减少者 C 竹茹温胆汤证 感冒恢复期 以余热缠绵 或即使热退 但身体不爽 咳嗽 痰多 恶心 呕吐 难于安睡 舌苔厚腻为指征 肺炎为例 初起 小青龙汤证 宜于小叶肺炎初期 头痛 恶寒 发热 咳嗾 胸痛 咳清稀痰涎者 服药后 若小便利则降热 口渴者 加生石膏5 10克 大青龙汤证 用于体质强壮的较大儿童患大叶肺炎初期 使用指征 脉浮紧 高热恶寒 口渴 烦躁 但要注意 素体较弱 患感冒为小青龙汤证或桂枝汤证的人 有时也可表现为本证 肺炎 极期 大柴胡汤证 多用于大叶性肺炎 也可用于小叶性肺炎 病后数日 表证已去 呈弛张热时使用 以体壮 胸胁苦满重 脉有力为指征 使用本方的患者 还可表现饮食后则感心下部不适加剧 咳嗽加剧 或有便秘 柴陷汤证 用于大叶性肺炎 发病经过数日以后 表证已去而呈弛张热 剧咳 痰粘难出 胸部痛疼而有压迫感 呼吸困难者 小柴胡汤证 用于早晚热度起伏很大 咳嗽及呼吸困难不剧者 柴胡桂枝干姜汤证 多用于虚弱体质小叶性肺炎 患者有怕冷感比怕热甚 面色不佳 脐部易感动悸 口干 头汗或盗汗等症 桃核承气汤证 用于大叶性肺炎 高热 便秘 意识不清而小腹急结者 肺炎 恢复期 竹叶石膏汤证 用于大叶性肺炎的恢复期及小儿肺炎迁延热不降 咳嗽不减者 其方证有二 一是口唇干燥 皮肤干燥 口渴 二是尿量少 色深 竹茹温胆汤证 用于热邪残留 咳嗽痰多或恶心而不能安眠 梦多而神经过敏者 肺炎 阴证肺炎 麻黄附子细辛汤证 用于虚弱患者肺炎初起 有表证 脉沉小 热不太高 真武汤证 用于虚弱患者的肺炎 使用指征有三 其一 体温高而患者少有热感 冷 脉弱 舌湿润 其二 少有热感 时有摇晃状目眩 倦怠 其三 病症似麻黄汤证 葛根汤证 服用这些处方后 体温反而上升 咳嗽咳痰加剧 脉浮但相当弱 另外 本证伴有便秘者 脉多迟弱 切勿误作承气汤证 四逆汤证 用于患者体温虽高 脉迟弱 手足厥冷 尿清色淡 口不渴 若更见烦躁剧烈者 则易用茯苓四逆汤 心身健康最重要 第四个问题 精神行为病辨证 精神动作行为病 情志 人生命体与社会的失和谐状态 各得其法 为相宜 素问 疏五过论篇第七十七 帝曰 凡未诊病者 必问尝贵后贱 虽不中邪 病从内生 名曰脱营 尝富后贫 名曰失精 五气留连 病有所并 医工诊之 不在藏府 不变躯形 诊之而疑 不知病名 身体日减 气虚无精 病深无气 洒洒然时惊 病深者 以其外耗于卫 内夺于荣 良工所失 不知病情 此亦治之一过也 论裁志意 必有法则 内经 早已向我们描述了一种既非外感 又非脏腑躯形损伤 医工诊之而疑 不知病名的病证类属 故贵脱势 失意 意失脱 主于营为 职能 行为异常 名曰脱营 始富后贫 名曰失精 病因 尝贵后贱 尝富后贫 形成途径 外不中邪 病从内生 病位 不在藏府 临床表现 不变躯形 洒洒然时惊 病性 气血未并 无形躯结构损伤 病机演变病深则 五气留连 病有所并 以其外耗于卫 内夺于荣 虽不中邪 精神内伤 身必败亡 虽不伤邪 皮焦筋屈 痿躄为挛 论裁志意 必有法则 圣人之术 为万民式 论裁志意 必有法则 循经守数 按循医事 为万民副 故事有五过四德 汝知之乎 素问 疏五过论篇第七十七 素问 徵四失论篇第七十八 循经受业 皆言十全 其时有过失者 请闻其事解也 夫经脉十二 络脉三百六十五 此皆人之所明知 工之所循用也 所以不十全者 精神不专 志意不理 外内相失 故时疑殆 精神动作行为异常病证相宜辨证体系的可能选择 时至今日 我们同样面对 内经 时代描述的诸如 脱营 失精 之类的生命体精神动作行为异常状态病证 试问如何做到诊之不疑 知其病情 名其类属 精神专 志意理 外内不相失 能否避免五过之首过 四失之首失 精神动作行为异常疾病类属是躯体 功能 社会心理行为改变的复合体 更重要的是以精神动作行为状态的异常为核心 而不是脏腑形体结构损伤为主 因而脏腑形体结构损伤病证最相宜的辨证方法未必与精神动作行为疾病也最相宜 疾病类属不同 各有其主要的最为相宜的辨证方法 各得其法 为相宜 灵枢 本藏第四十七 人之血气精神者 所以奉生而周于性命者也 经脉者 所以行血气而营阴阳 濡筋骨 利关节者也 卫气者 所以温分肉 充皮肤 肥腠理 司关合者也 志意者 所以御精神 收魂魄 适寒温 和喜怒者也 是故血和则经脉流行 营覆阴阳 筋骨劲强 关节清利矣 卫气和则分肉解利 皮肤调柔 腠理致密 志意和则精神专直 魂魄不散 悔怒不起 五藏不受邪矣 寒温和则六府化谷 风痹不作 经脉通利 肢节得安矣 此人之常平也 灵枢 本藏第四十七 五藏者 所以藏精神血气魂魄者也 六府者 所以化水谷而行津液者也 五藏者 所以参天地 副阴阳 而连四时 化五节者也 五藏者 固有小大高下坚脆端正偏倾者 六府亦有小大长短厚薄结直缓急 凡此二十五者 各不同 或善或恶 或吉或凶 请责其方 志意论裁 已有法则 人体血气精神 经脉 卫气 志意等各要素的和谐 构成了其生命体的形体 心理 社会功能的健康状态 这种血气精神 经脉 卫气 志意御精神 收魂魄 适寒温 和喜怒等生理 心理 社会功能和谐状态的被打破 就形成了 筋骨 关节 分肉 皮肤 腠理 关阖异常 精神专直 魂魄收散 悔怒起制失常 五藏受邪 六府化谷 风痹 经脉通利 肢节安和失宜等外感 形体 精神动作行为不同类别的疾病 足见 本藏 第四十七 等篇章已存在区分志意病 形体病类别及选择各自相宜辨证论治方法的取向 后世医家正是在此基础上 创建和形成了与疾病类属相宜的丰富辨证理论体系 如伤寒外感相宜的六经辨证 内伤杂病相宜的脏腑辨证 温病相宜的三焦辨证 卫气营血辨证 以及八纲辨证 病因辨证 气血津液辨证体系等 志意论裁 已有法则 事实上 中医学曾经使用和试图探寻过志意辨证分析问题 解决问题的思维和方法 业已存在着与精神动作行为疾病相宜的志意辨证理论雏形 志意论裁 已有法则 志意辨证是多动 抽动 癫痫 躁狂 焦虑 抑郁 孤独 自闭 攻击 自残 成瘾 依赖 强迫 恐惧 癔症 排泄障碍 进食障碍 睡眠障碍等精神动作行为异常病证相宜辨证体系的可能选择之一 志意辨证纲要 藏象 藏舍于内 显象于外 藏舍于脏的精 神 志 意 魂 魄 通过经髓节 华显于形骸器官 呈现各种精神动作行为 显然 这种过程是双相的 生理上 精神动作行为的正常 取决于 精 神 志 意 魂 魄本身的强弱和生理功能 以及精 神 志 意 魂 魄之间的和谐 藏舍脏腑的结构和生理功能 华显路径经髓节的结构和生理功能 显象形骸器官结构和生理功能 志意辨证纲要 精 神 志 意 魂 魄病证发生的病理环节 涉及 精或者神 志 意 魂 魄本身的有余 不足 异常 以及精 神 志 意 魂 魄之间的失和谐 藏舍脏腑的藏显的适当正常与否 华显路径经髓节的通顺与否 开阖失节 显象形骸器官的结构完整和感 识 觉 显正常与否 因而 精 神 志 意 魂 魄病证 既包括精或者神 志 意 魂 魄本身的有余 不足 异常的本证 又包含精 神 志 意 魂 魄之间的失和谐的合证 藏舍 华显路径 显象形骸器官异常的兼证 志意辨证纲要 同样属于精神动作行为病症 病因 病理各异 精 神 志 意 魂 魄病证的本证 合证 兼证有别 其辨证与治疗的方法的亦应有主次侧重的取舍选择 精神行为病志意辨证举例 举例1 厌食症 厌食 较长时期见食不贪 食欲不振 甚至拒食的一种病证 特点1 持续2个月以上 2 见食不贪 包括主食与副食 3 独立病证 除外其他外感 内伤慢性疾病 4 夏秋季暑湿当令时易发生 5 城市儿童发病率比乡下儿童高 6 岁易发病 食欲与进食障碍 食欲是一种在进食前或进食时对某些食物有一种愉快的感觉 它建立在条件反射的基础上 躯体的和精神的任何疾病均可引起食欲的改变 包括食欲减退 食欲亢进及拒食 进食障碍 eationgdisorder 包括与心理社会因素有关的厌食 贪食和呕吐 不包括童年期拒食 偏食和异食 包括 神经性厌食症 神经性贪食症 神经性呕吐 植物神经功能障碍 厌食症病证类属剖析 厌食病不在脏腑 没有形体损害 属行为异常为意欲不和谐 厌恶欲亢 意不足 所致 厌食症属食欲异常的行为病 不在肠胃 欲的形成 主证剖析 欲 谷 欠欲的概念 吕氏春秋 生 死 耳 目 口 鼻 佛教与道教 财 色 名 利 食 睡 中国文化 欲的形成 主证剖析 3 1 欲 情对事物作出的反应 情之应也 是基于情而向客观转化的确定倾向 欲无穷 追求欲望的过程中必然产生情绪活动 在环境与生命体作用过程中 通过识神的感知 心为之择 志意的调控 从而个体产生不同类型情的反应和适宜的动作行为 情的反应类型 欲 喜思 恶恐 欲的形成 主证剖析 3 2 情 性的组成 性之质也 后天产生的 偏于主观的一种心理冲动 情有价 3 3 性 天生的 天之就也 父母赐予的 禀赋 天性 包括精 元阴 元阳 与五志 情与志不同 故七情病与五志病的治疗是不同的 欲的产生 物 人 生情 欲 好 喜等 恶 恐 怒 厌恶等 食欲的产生与调节 食欲异常 1 眼 耳 鼻 舌 触障碍 食欲降低 无食欲2 系列环节的异常 如脾气血阴阳的异常 肝的异常 肝产生想法 让它表现出来 升发 等等 3 志意调控异常 食欲异常证治 1 脾胃 脾胃不和 欲亢 欲食但胃纳不行 恶心 厌恶欲望增强 厌甘味食物 吃了以后难受 脾胃气虚 欲降低 不思饮食 脾胃阴虚 欲乱 食少饮多 不喜干食 喜凉食 2 肝脾 肝脾失和 欲亢 厌辛味食物 肝脾两虚 恶辛味食物 肝脾阴虚 喜酸甘 恶硬食 油腻3 心脾4 肾脾5 肺脾 厌食障碍的志意辨证示例 基本病机 意不足 欲少 志亢 魄盛 主证分析 食欲差 不思食 饮食行为 意欲不相谐 少于欲厌恶进食 意不足 志亢 魄盛无躯体疾病 志意本证 合证 无脏腑躯体形损 治疗原则 强意 增欲 定志 参考方药 强意增欲抑志方 柴胡 人参 生姜 吴茱萸 车前子 石斛 欲证的治则用药 上古天真论篇第一 今时之人不然也 以酒为浆 以妄为常 醉以入房 以欲竭其精 以耗散其真 不知持满 不时御神 务快其心 逆于生乐 起居无节 故半百而衰也 强欲总治则 养精敛真适用领域 所有欲望异常包括物欲 食欲 性欲 睡欲 吸食欲 色欲异常 用药 血肉有情之品 有活力 生命力 阳气 历代本草 味养精药 1 解表药 桂枝 紫苏 防风 生姜 葱白 2 清热药 黄连 黄柏 绿豆 牡丹皮 白薇 地骨皮 3 化痰止咳平喘药 皂荚 紫菀 桑白皮 4 祛风湿药 桑寄生 佩兰 苍术 厚朴 砂仁 5 利水渗湿药 茯苓 车前子 6 理气药 陈皮 木香 沉香 九香虫 7 温里祛寒 肉桂 干姜 花椒 8 理血药 川芎 丹参 自然铜 槐实 血余炭 藕节 9 安神药 朱砂 磁石 琥珀 酸枣仁 柏子仁 远志 合欢 10 平肝熄风药 牡蛎 天麻 11 开窍药 麝香 冰片 石菖蒲 牛黄 12 补益药 人参 西洋参 白术 山药 甘草 大枣 蜂蜜 当归 阿胶 龙眼肉 何首乌 麦冬 百合 枸杞子 山茱萸 桑椹 女贞子 鹿茸 鹿角胶 巴戟天 仙茅 补骨脂 益智仁 13 收涩药 五味子 椿皮 桑螵蛸 莲子 芡实 厌食案例 王女 19岁 160厘米 杳不思食2年 体重34公斤 方剂 强欲增意抑志方柴胡人参炮姜吴茱萸车前子生石斛方义 柴胡 生意 补意人参 强志 强意炮姜 通神 把阳气显示出来 强意 吴茱萸 强意车前子 生石斛 养精服法 少量多次服 每次3 5ml 服药前先喝少量小米粥 注 医学心传 厥阴肝为生气之源 缪仲淳 吴茱萸直达厥阴 振奋肝阳 气 吴茱萸不得人参 生气无根 焦虑障碍志意辨证示例 有些儿童较一般儿童敏感 多虑 缺乏自信心 因一件小事而过度焦虑 烦躁不安 担心害怕 甚至哭闹不安 基本病机 志亢意摇 魂强魄弱 志意脉象 左尺志脉亢 右关意脉摇摆不定 左关魂脉强 右寸魄脉弱 治疗原则 小志定意 镇魂强魄 参考方药 小志定镇散 天麻 龟板 防风 远志 贯众 龙骨 珍珠 茯神 黄连 吴茱萸 生姜等 有形可征 无形意 辨病辨证辨体质辨气质 医有慧眼 眼在局外 舌诊医有慧心 心在兆前 脉诊 脉征志意辨证 左尺脉征1 上下来去挺直感 提示动作行为 目的性 指向性差左尺脉征2 挠侧带脉弱 提示动作行为 控制力弱左尺脉征3 来去不至 提示动作行为 能力差左尺脉征4 沉潜下伏 来去拘紧怯弱或拘急细直 提示动作行为 怯弱 恐惧 畏缩 胆小惧暗左尺脉征5 对指压或语言刺激反应差 提示动作行为 自觉能动性差 多发性抽动症志意脉诊辨证示例 多发性抽动症志意脉征研究 目的 在中医理论指导下 探讨多发性抽动症的脉象特点 方法 对符合纳入标准的120例多发性抽动症患者 填写耶鲁综合抽动严重程度量表及中医多发性抽动证脉象调查表 采集相关资料建立数据库 采用频数聚类与证素分析 得出结论 结果 1 抽动症状发生频率较高的依次为眨眼 挤眼 68 3 清嗓 咽中吭吭声 48 3 耸肩 27 5 发声 25 8 努嘴 嘴角抽动 22 5 搐鼻 15 8 秽语 11 7 四肢抽动 10 0 前十位高频非抽动症状中前五位为精神症状 胆小 41 7 善惊 31 7 急躁易怒 31 7 睡眠不安 29 2 多梦 梦呓 18 3 后五位为躯体症状 盗汗 15 8 纳差 15 0 咽红 12 5 腹痛 12 5 大便干 12 5 2 多发性抽动症脉象病脉多在左手 以单脉计频次较高的为细脉62次 弦脉52次 涩脉34次 伏脉18次 沉脉11次 多发性抽动症志意脉征研究 在病例采集过程中 我们发现多发性抽动症患儿的脉象表现出一定得规律性 相似的脉象出现在左手 将左手脉象的统计结果与期刊脉象统计结果相比较 有较高的一致性 以紧 细脉为多见且出现频率远大于其他脉象 故采用左手脉象结果分析多发性抽动症特征性脉象 从位 脉搏显现部位的深浅 长短 次 脉搏的至数和节律 形 脉搏跳动的宽度 形态 势 脉搏应指的强弱和流畅等趋势 四个方面对频次分布较高的脉象加以分析 多发性抽动症志意脉征研究 3 多发性抽动症脉象多表现为脉位较沉 至数不快不慢 脉形较细 搏动有力但不流畅 且这种趋势表现在左手 尤以尺部为显 整体志意辨证 多发性抽动症必须有一种或多种运动性抽动 兼有一种或多种发声性抽动 但运动性抽动和发声性抽动不一定同时出现 病程在一年之上 不自主 反复清嗓或喊叫或发声 不自主眨眼 不自主摇头或耸肩或努嘴或搐鼻 志不足动作行为 控制力弱 情胜志动作行为 目的性 指向性差 志少于行动作行为 能力差 志少于功动作行为 怯弱 恐惧 畏缩 胆小惧暗 志少于敢动作行为 自觉能动性差 志少于觉 基本病机 志不足 意任 魂魄不安 治疗原则 强志定意 兼以安魂魄助勇 参考方药 强志散 见 精神行为病中医论治 诠释志意辨证 多发性抽动症志意脉诊辨证示例 多发性抽动症志意脉诊辨证案例案例 任某某 8岁 男 反复不自主眨眼 张嘴3年余 偶点头 耸肩 频繁清嗓6个月 入睡后症状消失 查体 咽充血 心肺 志意脉诊临床辨证示例 多发性抽动症志意脉诊辨证案例任某某 8岁 男 脉征 脉左尺尺侧带形小势弱 右关桡侧带散浮 舌征 舌质红 形散 软小 苔白边渤 志意脉诊临床辨证示例 案例 任某某脉舌体征分析1 脉征 左尺候肾志 结合来去以诊动作行为状况 出入以诊言语举止状况 止至以诊动作行为节度果敢 脉征1左尺尺侧带脉位沉伏有不能充实增大之势 小脉在势而不拘于形小 气力不及 缺乏起伏感 提示该患儿动作行为目的性 指向性差 能力差 做事常无功而终 脉弱有不能强旺之状 控制力弱 自觉能动性差 脉征2左尺中带脉出势止而不至怯弱 提示孩子恐惧 畏缩 不果敢 胆小怕暗 辨证禀赋志不足证 志意脉诊临床辨证示例 右手 左手 案例 任某某脉舌体征分析右关候脾意 结合来去以诊动作行为状况 出入以诊言语举止状况 止至以诊动作行为节度果敢 脉征3切右关桡侧带中取位脉散来去出入有解索感 脉势欲留而不能留 欲存而不能存 提示患儿任意 注意力指向性 选择性不集中 不确定 难保持 脉来有奋起外应 向上外举升抗推之状 势浮 提示患儿冲动不能等待辨证脾意控制不足 志意脉诊临床辨证示例 案例 任某某脉舌体征分析2 验之于舌征 综合观察舌的感觉 伸缩 收放 至止 应变 动态 势能 形态顺应性 相称性 通过气质舌诊辨识个体的志意 精神 魂魄 舌征 舌质红 形散 软小 苔白 边勃 舌象显示肾志不足 胆小眠差 志意脉诊临床辨证示例与药治 多发性抽动症志意脉诊辨证案例 整体志意辨证 不自主 反复清嗓或喊叫或发声 不自主眨眼 不自主摇头或耸肩或努嘴或搐鼻 志不足结论 志意辨证符合志不足证 多发性抽动症1 3以上有意任 魂魄不安合证 近2 3属于 志意魂魄有余 不足 其气不等 血气未并 五藏安定 骨节有动 病理阶段 近1 3属于 志意魂魄伤 血气已并 五藏不安 未致形损 的病理阶段 志意脉诊临床辨证示例 案例 任某某脉舌体征综合分析辨病 多发性抽动症辨证 志不足 意任证治法 强志定意处方 自拟强志定意散清半夏9g 巴戟天12g 生白术24g 茯神24g 天冬12g 桔梗9g 水煎服日一剂14剂 配合生活指导 即顺从式教育 增强孩子自信 避免含色素 添加剂 农药残留量高的食品 先后用药14剂后 眨眼 张嘴 点头 耸肩症状缓解 偶清嗓 胆小症状明显改善 眠差消失 志意脉诊临床辨证示例与药治 第五个问题 内伤形体病辨证 内伤病 重在伤 人生命体自身的失和谐状态 重视病证与体质 证是由遗传因子 或遗传因子加环境因子所形成的机体在临床上的病理生理变化的综合反应 以及针对这种临床表现的治疗依据 为了使证进一步科学化 必须重视现症的获取和从个体差异与遗传差异的角度识证的方法 以体质特征 临床症状为辨证用药指征的范例 A 防风通圣散证 体质特征 体格健壮 呈脂肪型 肌肉型 肤色黄白 以白为主 青壮年以前 体力充沛 患病率低 壮年期以后 有脑出血 动脉硬化症 肾病 高血压等易患倾向 临床症状特征 两大 大便多秘结 大鼓腹 重役腹 以腹为中心实满 心下部及两胁痞硬 以体质特征 临床症状为辨证用药指征的范例 B 大柴胡汤证 体质特征 体格肥满或筋骨健壮之人 临床症状特征 症状 胸胁部紧张感 痞塞感 痛疼 便秘倾向 体征 上腹角宽 心下痞厚坚硬紧张 季肋下部也同样坚硬紧张 以体质特征 临床症状为辨证用药指征的范例 C 桃核承气汤证 体质特征 体格健壮 易上火 皮肤色白 有妇科疾患 高血压症 肝炎等患病倾向 并易伴有植物神经症状 头痛 头晕 耳鸣 肩酸痛 动悸 不眠 兴奋 健忘 衄血 临床症状特征 髂前上棘附近有皮下压痛 少腹急结 D 当归芍药散证 体质特征 体瘦 肤色白 常以贫血和腹痛为主诉就诊 临床症状特征 全身疲劳倦怠感 头重 眩晕 肩酸痛 耳鸣 不眠 腹部一般较软 下腹部无抵抗感或压痛 以基础证体征特征 临床症状为辨证用药指征的范例 基础证是由虚 实 寒 热 气 血 阴 阳 火 湿 风 痰等中医基本概念组织成的 用来表述证的具体内容的最基础部分 临床常见的阴虚证 气虚证 阳虚证 虚寒症 虚热证 湿热证 气滞证 瘀血证等 便是基础证 1 气虚证 1 1概念1 1 1通常是指由于某些因素导致体元气来源受阻 或过度耗损以至难以自复之病理状态 1 1 2临床所见 多为各种生理机能衰退的现象 1 1 3一般常有不同程度的少气无力 声低息短 自汗 头晕 动则喘促 消化机能减退 容易感冒 尿液难禁 以及内脏下垂等症状 1 2气虚表现 1 2 1主要表现 1 感觉周身软绵无力 2 自汗出而质清稀 3 大便不实或排便无力 4 舌质淡嫩有苔 5 脉无力 虚大有濡象 1 2气虚表现 1 2 2次要表现 1 声低息短 2 少气懒言 3 容易感冒 4 面色晄白 5 偶有持续低烧 6 严重者可见气虚下陷 二便滑 难禁 脱肛 7 不渴 8 溺清 1 3治疗要点 1 3 1气虚证当用补气法治疗 一般多从补益脾 肺 肾三脏入手 其中补脾尤为重要 因脾气旺则肺气自充 并可使肾中精气获得后天滋养 于是全身之气可望恢复 增强 1 3 2用药可选人参 黄芪 党参 白术 黄精 山药 大枣 炙甘草等 方予四君子汤 党参 白术 茯苓 甘草 为基础 灵活加减 2 阳虚证 2 1主要表现 1 形寒肢冷 怯寒 无力感不若肢冷怯寒突出 2 汗出发凉 冷汗 3 舌质淡形胖嫩 色微青 多津 4 脉沉迟无力 5 严重者大便全为未消化之食物和水分 下利清谷 6 口常润而不渴 7 小便频而长淸 8 无力 2 2治疗要点 2 2 1阳虚之证 一般可予扶阳法治疗 通常多从温补脾肾之阳入手 2 2 2用药可选附片 肉桂 巴戟天 鹿茸 肉苁蓉 补骨脂 仙茅 仙灵脾 方用右归饮 熟地 山药 山萸肉 枸杞子 杜仲 附片 肉桂 甘草 等为基础方 加减化裁 3 阴虚证 3 1概念 主要是由于先天不足 久病耗损 颀伤太过等 使人体阴分亏虚 致出现盗汗 消瘦 便秘 夜间咽干 舌上少津 少苔 龟裂 脉细等症状的一种常见病证 阴化 是生命的两大要素之一 3 2主要症状 1 形体消瘦 2 夜间咽干 3 盗汗 4 便秘干燥 5 脉细无力 6 舌形坚敛 舌上少津 少苔 光剥 裂纹 7 不稳定 易兴奋又易疲劳 8 对内外环境刺激反应快 反应强 感觉敏感 易激惹 却不够持久 有显著波动性特点 3 3治疗要点 3 3 1阴虚证 宜用补阴法治疗 一般多从滋补肾阴入手 3 3 2具体或分滋阴 育阴 养阴 敛阴等 临床常综合运用 未可截然分割 3 3 3滋阴法 适用于以肾阴虚为主之证 选药如熟地 枣皮 女贞子 龟胶 鹿角胶 枸杞等 方如六味地黄丸 地黄 山萸肉 淮山药 丹皮 泽泻 茯苓 大补阴丸 熟地 龟板 知母 黄柏 猪脊髓 等加减 3 3 4育阴法 多用于阴虚阳亢以及化风等证 常于育阴剂中配伍潜阳药物 方如大定风珠 生地 阿胶 麻仁 白芍 麦冬 龟板 鳖甲 牡蛎 五味子 鸡子黄 炙甘草 三甲复脉汤 大定风珠去五味子 鸡子黄 等化裁 3 3 5养阴法 多用于热灼津伤 虚火妄动 动血 以及气阴两虚等证 药选沙参 麦冬 地骨皮 玄参 旱莲草等 若恐阴分续有耗损 则可与白芍等敛阴之品 4 血虚证 4 1主要症状 1 以皮肤黏膜甲床颜色变淡最为突出 2 可有头目昏晕 心悸失眠 毛发不荣 远心端症状 3 女子月经不调 4 或有肌肤感觉麻木 瘙痒等 血虚生风 现象 5 脉沉细 有涩象 6 舌质色淡 形不坚敛 势软散 苔薄 7 末节失营 远心端症状明显 4 2治疗要点 4 2 1血虚证 治用补血法 4 2 2药选熟地 当归 白芍 何首乌 阿胶 龙眼肉 鸡血藤 丹参等 方如四物汤 当归 熟地 川芎 白芍 归脾汤 当归 黄芪 党参 白术 茯神 枣仁 桂圆肉 木香 远志 生姜 甘草 5 精亏证 聚阳以为精 聚阳 与 阴化 是生命的两大要点 阴的敛 潜收 固 与阴化 耗阳 伐阳 动阳相用 聚阳不及则精亏 聚阳太过则精力过盛 则要发泄 5 1主要症状 1 精力不及 2 头旋耳鸣 腰膝痿软 视力减退 3 齿摇发脱 形体羸瘦 未老先衰 4 不育不孕 生殖机能衰退 5 记忆力及思维能力低下 6 小儿以发育不良为主要表现 发育迟缓 发育不全 骨骼痿软 智力低下 动作迟钝 7 脉细弱 8 舌质或易偏红 形小 苔根厚 5 2治疗要点 精亏证 当用补肾填精法 根据 精不足者 补之以味 的原则 用药常选 血肉有情之品 如紫河车 鹿角胶 龟胶 麻雀脑 猪或牛骨髓 黑豆 苁蓉 锁阳 菟丝子等 方如金刚丸 肉苁蓉 杜仲 菟丝子 萆藓 猪腰子 河车大造丸 紫河车 龟板 熟地 黄柏 杜仲 党参 天冬 麦冬 淮牛膝 茯苓 五味子 砂仁 其治从 聚阳以为精 为则 阎兆君 山东省中医院主任医师博士研究生导师临证以 愈人为乐 突出中医特色和个体化诊疗 重视舌诊 脉诊 体征辨识 强调辨病与辨证相结合 宏观辨证与微观辨证相结合 传统用药与现代研究相结合 治疗预防与健康指导教育相结合 前驱期截断防治变异性咳嗽 哮喘 鼻炎等过敏性疾患 健脾理肝 养精通腑治疗病毒性心肌炎 易感等反复发作性疾患 志意辨证论治多发性抽动症 惊恐 强迫 自闭 焦虑 睡眠障碍等行为性疾患 yzj6707790 13793188116 各得其法 为良医