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按 诊,【目的要求】 1. 掌握按诊的方法，按脘腹的内容和意义。 2. 熟悉按诊的意义，按胸胁、按肌肤、按手足、按腧穴的内容和临床意义。 3. 了解按诊的研究进展。,1,.,第一节 按诊概说,一、概念：医生用手直接触及病人躯体的一定部位，以了解其局部组织形质改变的诊察方法,2,.,二、按诊的意义,1、直接触及病体，体征客观可靠。 2、突出反映形质是判定器质病变的重要依据。 3、对内脏气血与邪气之虚实状况具有重要意义。,3,.,按诊是切诊的一部分，通过按诊不仅可以进一步探明疾病的部位、性质和程度，同时也使一些病证表现进一步客观化，它是对望、闻、问诊所获资料的补充和完善，为全面分析病情、判断疾病提供重要的指征和依据。因此至今按诊仍是临床诊断疾病不可缺少的一环，应努力挖掘与提高。,4,.,三、按诊的方法,（一）基本姿势 病人取坐位时，医生可面对病人而坐或站立进行。用左手稍扶病体 ，右手触摸按压某一局部，多用于皮肤、手足、腧穴的按诊。 按胸腹时，病人须采取仰卧位，全身放松，两腿自然伸直，两手臂放在身旁。医生站在病人右侧，用右手或双手对病人胸腹某些部位进行切按。在切按腹内肿块或腹肌紧张度时，可让病人屈膝，使腹肌松弛或做深呼吸，以便于切按。,5,.,（二）基本手法,1、触用手掌轻轻接触病人局部皮肤以了解体表的冷热、干湿等情况。 2、摸用手掌轻柔抚摸病人浅部组织，以了解皮下组织的形态、质地等情况 3、按用手掌重力按压病人深部组织以了解腔内脏器的形、质等情况 4、叩（包括拍、振等）用掌面叩击、拍打、振动胸、腹腔部，以了解腔内容物的质地与性质,6,.,第二节 按诊的内容,一、按胸胁 （一）胸膺候肺与上焦辨前胸高起（突） 按之不痛，叩之臌臌然（清音）无形之气聚：肺胀、气胸 按之胸痛，叩之音实浊有形之邪聚：痰热壅肺、饮热结胸,7,.,（二）虚里候心与宗气,辨虚里搏动（心脏跳动） 动微难测（不及）宗气内陷 动急应衣（太过）宗气外泄 动甚弹手，洪大弥散宗气欲绝 （三）按胸胁候肝胆 辨胸胁痛肿 胁痛喜按，肋下按之空虚肝虚 胁痛拒按，肋下按有肿块肝实,8,.,疑难点: 理解按诊中，虚里动高的原因并非仅为宗气外泄。 分析虚里动高除宗气外泄所致外，惊恐、剧烈运动后及高热均可见虚里动高。,9,.,胸胁即前胸和侧胸部的统称。前胸部即缺盆(锁骨上窝)至横膈以上。侧胸部又称胁部，即胸部两则，由腋下至十一、十二肋骨端的区域。,10,.,二、按脘腹,（一）心下、胃脘候胃、中焦 辨心下痞满、疼痛 按之自软，喜按无形之气虚 按之自软，不喜按无形之气滞 按之硬满，不舒，但不痛有形之邪阻 （痰、饮、水湿） 按之硬满而痛有形之邪与寒热相搏（痰热、水热互结食滞、瘀血）,11,.,（二）腹部,辨腹痛 喜按为虚，拒按属实 腹凉喜温属寒，腹热喜凉属热 辨腹满 按之充实饱满不舒实满 按之虚软反适虚满,12,.,辨臌胀 气臌叩之如鼓，拍之无波动感 水臌叩之声浊，拍之有液波感 辨积聚包块 按之有定形，位置固定不移积，病属血分 按之无定形，聚散不定聚，病属气分,13,.,三、按肌肤,（一）诊寒热 肌肤热阳热偏亢 灼热汗多如蒸邪热亢盛 温热汗出如油亡阴 初按热甚，久按反轻热郁在表 初按热不剧，久按反甚热伏于里 肌肤凉阳气偏衰 身凉无汗阴盛阳衰 身冷而大汗亡阳 汗出热退身凉热透邪退病从表解,14,.,（二）诊干湿滑涩,辨干湿 皮肤干身热者为表邪郁闭（风寒、风燥）；不热者为津液不足 皮肤湿润伴身热为里热重蒸（燥热、湿热）；不热者风湿留恋 辨滑涩 肌肤滑润气血充实或痰湿有余 肌肤枯涩气血久虚或血瘀阴枯,15,.,（三）诊其他肿、痛、疮,肿胀 气肿按之虽陷，举手即起 水肿按之凹陷，举之不能即起疼痛 痛 身痛按之益甚营卫阻滞，邪阻经络 身痛按之反减气血久虚，肌络失养 疮疡 局部灼热，压之痛剧，根盘紧束阳痈 局部不热，压之痛微，根盘平坦阴疽,16,.,四、按手足,手足心背比较 手足心热甚于手足背内伤发热手足背热甚于手足心外感发热 手足端与躯体比较 手足厥冷阴盛阳衰 肢厥身热阳盛格阴于外（真热假寒） 手足厥热热盛伤阴 肢热身冷阴盛格阳于外（真寒假热),17,.,五、按腧穴 （略）,The end,18,.,辨证论治是中医学的特点和精华。对疾病进行辨证诊断，是中医诊断应有的、特殊的内容，它是治疗立法处方的主要依据。掌握了辨证论治，即使没有明确病名诊断，或者虽有病名诊断而目前对该病尚乏特殊疗法，运用辨证论治，也能对这些疾病进行治疗。,19,.,第五章 八纲辨证,表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八纲，是中医辨证的纲领，并且较为突出地反映了中医学的 辨证法思想。因此，学习和掌握八纲辨证，对整个辨证体系的学习和运用具有指导性意义。,20,.,内容提要：第一节 八纲辨证的概念与源流第二节 八纲基本证候第三节 八纲证候间的关系第四节 八纲辨证的意义,21,.,【目的要求】 1.掌握八纲辨证的概念。掌握八纲各纲证候的概念、临床表现、临床类型。 2.掌握表证与里证、寒证与热证、虚证与实证的鉴别要点。 3.掌握阴阳辨证的具体内容，阳虚证、阴虚证、阴盛证、阳盛证、亡阳证、亡阴证的概念及临床表现及鉴别。 4.熟悉八纲之间的错杂、转化、真假及八纲辨证的意义。 5.了解八纲辨证的发展情况及研究进展。 6.初步学会对临床病例进行八纲辨证。,22,.,【重点与疑难点】 (一)重点： 1.八纲基本证候的临床表现及鉴别。2.证候错杂、转化、真假的内容。 （二）疑难点： 1.虚实真假的正确鉴别。 2. 对寒热真假的正确理解与证候鉴别。 3.正确理解里邪出表、里证出表、里病出表等概念上的差别。 4.理解“表虚”的疾病本质并非属虚。 5.理解寒热真假并不属寒热错杂。 6.应如何正确理解表证的病位？,23,.,【学习时数】 7学时 【概念辨析】 1.表里证鉴别要点 2.寒热证鉴别要点 3.亡阳证与亡阴证的辨别要点,24,.,第一节 八纲辨证的概念与源流,一、八纲辨证概念八纲，就是表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辨证的纲领。 医生对通过诊法所获得的各种病情资料，运用八纲进行分析综合，从而辨别病变位置的浅深，病情性质的寒热，邪正斗争的盛衰和病证类别的阴阳，以作为辨证纲领的方法，称为八纲辨证。,25,.,中医学在历史上所形成的辨证分类方法有多种，其中最基本的方法是八纲辨证。八纲是从各种具体证候的个性中抽象出来的带有普遍规律的共性，即任何一种疾病，从大体病位来说，总离不开表或里；从基本性质来说，一般可区分为寒与热；从邪正斗争的关系来说，主要反映为实或虚；从病证类别来说，都可归属于阳或阴两大类。,26,.,表里辨病位的浅深 寒热辨病情的性质 虚实辨邪正斗争的盛衰 阴阳辨病证的类别,27,.,因此，疾病的病理变化及其临床表现尽管极为复杂，但运用八纲对病情进行辨别归类，则可起到执简驭繁的作用，所以八纲是辨证的纲领。,28,.,用系统论状态概念表达八纲或八纲证的观点，实际上近几年一些学者也加以采用，如钱学森1986年在航天医学工程研究所中医现代化讨论会上说：“很重要的一个问题，是用系统科学的观点来研究中医的证我说中医的证从系统论的观点看是人体功能态”。,29,.,值得提出的是： （1）八纲是从各种具体证候的个性中帛象出来的带有普遍规律的共性。 （2）八纲辨证是从各种辨证方法中概括出来的共性，是各种辨证的总纲。 （3）八纲辨证较突出地反映了中医学的辨证法思想，同时亦反映了人类思维的两个发展阶段形式（模式）逻辑和辨证逻辑,30,.,面向21世纪的中医传统医学文摘提出：八纲是机体典型反应状态的概括，其理由是：1八纲辨证的对象是整体的病人，可以看作是一个系统。2从现代系统分析法看，八纲辨证要通过望、闻、问、切，医生通过这四诊搜集到的感性材料都是病人这个系统的“输出”，是该系统对致病动因作出“反应”的外部表现。,31,.,3在中医学形成的初期阶段使用黑箱式措施以各种不同的治疗措施作为该系统的“输入”，观察哪种“输入”能改变症状体征等“输出”。4控制论将问题分为四类，而八纲辨证论治问题正好是这类问题。 摘自“八纲的现代理解和研究展望” 中国中西医杂志1997，（12）：711,32,.,二、八纲辨证源流,内经中并无“八纲”这一名词，但其具体内容已有散在性论述 伤寒杂病论中，已具体运用八纲对疾病进行辨证论治 到了明代，八纲辨证的概念与内容，已为许多医家所重视和接受 明代.张景岳景岳全书提出“二纲六变” 近代.祝味菊伤寒质难提出“八纲”一词,33,.,素问阴阳应象大论：“善诊者，察 色按脉，先别阴阳。” 医林改错：“仲景治伤寒，着三百九十七法，一百一十三方，然究其大根，无出乎于表里虚实阴阳寒热，八者而已。”。景岳全书传忠录：“阴阳篇”、“六变篇”，即所谓“二纲六变”。,34,.,第二节 八纲基本证候,表证与里证，寒证与热证，虚证与实证，阴证与阳证，是四对既通过对立又相互有联系的八个方面证候，各自都不是一个完整具体的证。,35,.,一、表里辨证,表里辨证中，表与里是用以概括、辨别病变位置和病势趋向的一对纲领，适应于外感病，尤其是伤寒与温病之初期。,36,.,表里是辨别病位外内浅深的一对纲领。 表与里是相对的概念。 从病位上看,外有病属表，病较轻浅；内有病属里，病较深重。 从病势上看，外感病中病邪由表入里，是病渐增重为势进；病邪由里出表，是病渐减轻为势退。 任何疾病的辨证，都应分辨病位的表里，而对于外感病来说，其意义则尤为重要。,37,.,表与里一对相对的概念，应理解其内涵，即： （1）表与里是病位的总称，其实质当包括人体的各个部位。 （2）病位的多元性，也就是说人体内可同时存在着若干个病位（如原发与继发，主病位与次病位等）； （3）定病位的必要性：没有准确的定位，就没有正确的诊断。 （4）定病位的根据和方法。,38,.,（一）表证,1、概念：六淫、疫毒等外邪经皮毛、口鼻侵入，正气抗邪表现的轻浅证候，多见于外感病之初期。 2、病因：六淫、疫毒 3、临床表现：恶寒发热，头身疼痛，脉浮，苔薄白（主）。 4、证候特点：起病急，病程短，病情轻。 5、辨证要点：恶寒发热，有感受外邪之因可查。,39,.,证候类型由于体质强弱不同，感受的邪气类别各异，轻重之别，所以表证的临床表现也很复杂，一般分为三个类型： 表寒证（伤寒证、伤寒表实证）：以感受寒邪为主，故又称伤寒证。其特点是：恶寒重、微发热，无汗、头身痛，苔薄白而润，脉浮紧 。 伤风表证（太阳中风证、中风表虚证）：以感受风邪为主，又称太阳中风证。其特点是：恶风、微发热，汗出，脉浮缓 。 表热证（外感风热证）：是感受湿热(风热)之邪，又称外感风热证，在温病学中属卫分证。其特点是发热重，微恶寒，口渴，咽痛，舌质正常或尖边稍红，苔薄白而干或苔薄微黄，脉浮数。.,40,.,值得明确的是：一是不可机械地理解表证的病位一定在体表；二是也不能认为皮毛等处的病变就是表证，应据表证的特征性证候而理解其病位。,41,.,疑难点：应如何正确理解表证的病位？ 分析表证是指六淫、疫疠、虫毒等邪气经皮毛、口鼻侵入机体，正气(卫气)抗邪所表现轻浅证候的概括，主要见于外感疾病初期阶段。在此，我们不应机械地理解表证的病位一定在体表，不能认为皮毛等处的病变就是表证，而应根据表证的特征性证候如恶寒发热、头身疼痛、脉浮、鼻塞、流清涕或喷嚏等来理解表证的病位。,42,.,（二）里证,1、概念：泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。 2、病因：表证传里、外邪直中、情志内伤、饮食劳倦。 3、临床表现：（病因复杂，病位广泛，症状繁多，极难概括）。 4、证候特点：常以或寒或热之症出现。病情重，病程长。 5、辨证要点：寒热单见，脏腑症状为主。,43,.,里证实难举出代表性症状的道理是其范围极广，证候表现不一，因里证是一个非常广泛、笼统的概念，确给我们的学习带来了一定的困难。里证的临床表现多种多样，本章的寒热虚实辨证以及后面的气血津液、脏腑、经络等辨证部分均属里证的范畴。,44,.,（三）半表半里证,1、概念：指表邪入里的过程中，邪正分争，病位处于表里进退变化之中所表现的证候。 2、病因：邪犯少阳。 3、临床表现：寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦咽干、目眩，脉弦等。 4、证候特点：起病急，病程长，既非表证，亦非里证。 5、辨证要点：寒热往来。,45,.,半表半里一词，源于成无己注解伤寒论，曰：“邪在少阳，为半表半里”，因尚未明确说明确切部位，故后世有说在“三阴三阳之间”，有说在“太阳、阳明之间”。到清代温病学派则认为“半表半里为膜原”（外通肌肉，内连胃腹），而叶天士认为是三焦。可谓众说纷纭，莫衷一是。,46,.,（四）表里证鉴别要点,其鉴别主要是审察寒热症状，内脏症状（或证候）是否突出，舌象、脉象等变化寒热 内脏证候 舌象 脉象 表证 同见 不明显 少变化 浮里证 单见 明显 多变化 沉半表半里 交替 明显 多变化 弦,47,.,
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